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第3章
妇产科工作应知应会

一、正确制订妇产科诊疗计划

诊疗计划即对每位患者所患疾病的诊断与治疗计划。对入院时已明确诊断者,应制订详细的治疗计划;对于未明确诊断或部分未明确者,在制订诊断计划的同时,应予以相应的治疗措施。

1.诊断计划具体内容

(1)明确患者需要做哪些进一步的检查,包括上级医师对患者实施的检查,实验室检查及其他辅助检查。

(2)是否需要请相关科室或专家会诊。

(3)是否需要等待病理学检查结果。

2.治疗计划具体内容

(1)抓住主要疾病 在治疗过程中,首先要考虑针对威胁患者生命的疾病或主要疾病的病因进行治疗。

(2)手术治疗 确定是急诊手术还是择期手术。

(3)对症治疗 如退热、镇痛、降压、解痉、利尿等。

(4)支持疗法 如使用维生素、能量合剂、白蛋白及少量输血等。

(5)防治并发症 例如孕35周胎膜早破者,若超过12h,应给予抗生素预防感染;地塞米松每日10mg,用2天,以促使胎儿肺成熟。

(6)实验性治疗 妊娠未满37周的先兆早产,给予硫酸镁5.0g加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注;口服沙丁胺醇(舒喘灵)4.8mg,每8h 1次,以抑制子宫收缩。一旦孕妇在治疗中出现子宫收缩规律,伴子宫口扩张,胎先露部下降,则应立即停止上述治疗,准备接生。

3.诊疗计划的实施

诊疗计划是通过医嘱实施的,医嘱即医师对患者疾病实施诊治的具体方法的记录,分长期医嘱和临时医嘱。

(1)长期医嘱 即每日给予的护理、饮食、宣教,药物的用法及剂量、处置等。要写明日期及时间,由医师与护士共同签字。生理产科长期医嘱示范如下(图3-1)。

图3-1 生理产科长期医嘱示范

(2)临时医嘱 是需护士立即执行的操作及治疗。包括各项化验及其他辅助检查,各项操作、处置及临时治疗。

二、病例讨论

1.讨论前的准备工作

(1)全面复习病历,并查阅资料,掌握相关疾病的知识。

(2)分析病例 探讨诊断、鉴别诊断和诊治用药是否及时合理,有哪些欠缺,需要做哪些补充。

(3)提出问题 带着问题参加讨论,做到有的放矢,提高讨论效果。

2.讨论过程中的注意事项

在病例讨论过程中,要认真思考、主动发言,提出问题及个人看法,并提出论点和论据,由点到面展开,再由面到点深入论述,并认真记录。

三、如何签发医学文件

在临床诊疗过程中,有很多医学文件需要向患者签发,如出生医学证明、诊断证明及病危通知书等。医学文件具有真实性、科学性,同时具有法律效用。所以在签发医学文件时,必须客观、如实地填写,要求字迹清晰、内容完整。

1.签发出生医学证明

出生医学证明是指对于在产科分娩出活产婴儿的产妇,在出院时或产后复查时,需要签发的医学文件,是婴儿在该医院出生的证据。出生医学证明的具体内容包括:产妇的孕周、产次,婴儿性别、出生时间、分娩方式及新生儿体重、评分等。另外,产妇出院时应被告知准备好医院的诊断证明、夫妇双方身份证、出院结账单、婴儿的姓名(不能再更改),并复印在一起,到该院门诊开具出生医学证明,并到医务科盖章后方可生效。

2.签发诊断证明

(1)门诊患者的诊断证明 包括姓名、性别、年龄、诊断名称及已经或需要采取的治疗、处理意见(是否需要休息及时间、禁性生活时间、复诊时间)等。

(2)住院患者的诊断证明 包括姓名、性别、年龄、住院号、出院诊断、手术名称、病理学诊断及出院医嘱(需休息的时间、禁性生活及盆浴的时间、出院后有何注意事项等)等。

诊断证明须由主管医师及上级医师共同签字,加盖印章,并到医务科盖章后方可生效。诊断证明一式两份,一份交患者,另一份留底备查。

3.填写病危通知书

病危通知书是在患者病情危重时签发的,并且需要家属签字。病危通知书的具体内容包括姓名、性别、年龄、住院号、科别、病情简介及详细诊断等。一式三份,一份交医务科,必要时组织全院会诊,确定诊断并决定治疗方案;一份交患者家属,并详细交代病情,包括疾病的诊断、并发症、可能发生的情况及转归等,以取得家属的理解及配合;第三份留在病历中保存。 Nva3am4rXIvRmZtcB3Ub0O+Z2HS4cGwydSmWV7Pzy3fKzvU9GxuFlObNgUJHTxfW

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