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妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。
葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水疱，水疱间相连成串，形如葡萄状而得名，也称水泡状胎块（hydatidiform mole）。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，大多数为完全性葡萄胎。如胚胎绒毛全部受累，整个子宫腔内充满水疱样组织，无胎儿及附属物，称为完全性葡萄胎；若部分绒毛受累，称为部分性葡萄胎。
（1）现病史 患者就诊时应仔细询问末次月经，以往月经周期及早孕情况；有无胎动，腹部是否在短时间内显著增大，产检是否听到胎心；阴道有无出血、水疱样组织排出；腹痛的部位、性质以及发生的时间；是否出现妊娠剧吐，或伴有高血压、蛋白尿，外院诊断治疗情况，疗效如何。
（2）过去史 询问既往有无类似发作史、高血压、糖尿病、血脂异常等病史，若有应询问诊治过程。询问有无药物、食物过敏史等。
注意有无子宫异常增大，能否触及胎体及能否听到胎心，有无腹部包块，有无高血压，有无甲亢征象，有无凹陷性水肿。
绒促性素（HCG）、B型超声检查、多普勒胎心测定。
（1）症状
①停经后异常阴道流血 为最常见的症状，一般在停经8～12周后出现，有时血块中可见水疱样组织。
②子宫异常增大、变软 约半数患者的子宫大于相应停经月份的正常妊娠子宫。子宫孕5个月大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动。
③妊娠呕吐 多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者。
④子痫前期征象 多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者，可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿，症状虽严重，但子痫罕见。
⑤甲亢征象或妊娠高血压综合征症状。
⑥腹痛与腹部包块 当葡萄胎迅速增大、子宫急速膨大时可引起下腹部胀痛，而卵巢黄素化囊肿急性扭转时可出现急性腹痛。异常增大的子宫或卵巢黄素化囊肿可表现为腹部包块。
⑦贫血与感染 多因反复出血或突然大出血而致不同程度的贫血，可因急性大失血而发生休克。患者因阴道流血、宫颈口开放、贫血等致抵抗力降低，细菌易从阴道上行侵袭造成内生殖器官感染，甚至全身感染。
（2）体征 妇科检查子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心音。卵巢黄素化囊肿，大多数为双侧性，也可以单侧性。
（3）实验室检查 血或尿绒毛膜促性腺激素（HCG）值较正常妊娠明显升高。
（4）辅助检查 B超表现为宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”，测不到胚胎及胎盘。多普勒胎心测定无胎心音。
本病需与流产、双胎妊娠、羊水过多等疾病鉴别。
（1）一般治疗 查血常规、血型、输血前四项、出凝血四项、心电图、血HCG、子宫附件B超、胸部正位片，配血，必要时输血。
（2）控制感染 如有感染而出血不多，可先控制感染。
（3）清除宫腔内容物 葡萄胎确诊后应及时清除宫腔内容物。为预防术中大出血，术前应做好输液、备血准备。由于葡萄胎患者子宫大而软，甚易发生子宫穿孔，一般采用吸刮术，手术较安全，且能迅速排空宫腔，即使子宫增大至妊娠6个月左右大小，仍可使用负压吸引。注意在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，待子宫缩小后轻柔刮宫。术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩，可减少失血及子宫穿孔发生率，但需在宫口扩大后和大部分葡萄胎组织排出后给药，以防滋养细胞进入宫壁血窦，发生肺栓塞或转移。
（4）刮出物检查 应先观察水泡的形态，小水泡大约占百分之几，测量刮出物的总量并分别注明刮出葡萄状组织量及出血量，然后送病理检查，应选小葡萄样及近种植部位新鲜无坏死组织分别送检。术后给予抗生素预防感染。
（5）第2次刮宫1周后行第2次刮宫，尽量彻底，每次刮出物均需送病理检查。
（6）黄素化囊肿的处理 因囊肿可在葡萄胎排出2～3个月自行消退，一般不需处理，即使并发扭转，在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。若扭转时间较长，血运恢复不良，则剖腹行患侧附件切除术。
（7）预防性化疗 一般不作常规推荐，完全性葡萄胎的恶变率我国为14.5%，高危病例宜行预防性化疗。时机尽可能选择在清宫前或清宫时。以下情况适合做预防性化疗：
①年龄大于40岁；
②葡萄胎排出前HCG值异常升高（>100kU/L）；
③葡萄胎清除后，HCG不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值；
④子宫明显大于停经月份；
⑤黄素化囊肿直径>6cm；
⑥第2次刮宫仍有滋养细胞高度增生；
⑦无条件随访者。
化疗一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗1个疗程。部分性葡萄胎一般不做预防性化疗，除非排空宫腔后HCG持续升高者。以下处方可选择一种。
处方一 5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml 氟尿嘧啶（5-Fu）28～30mg/kg iv drip qd (维持8h)共10天qd
处方二 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml 放射菌素D（更生霉素） 8～10μg/kgiv drip qd (维持4h)共10天qd
或 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml 放射菌素D（更生霉素） 12μg/kg iv drip qd (维持4h)共5天
（8）子宫切除术 40岁以上的妇女患葡萄胎后发生恶变者较年轻妇女高4～6倍，故对于40岁以上、有高危因素（hCG>100000U/L；子宫明显大于停经月份；卵巢黄素化囊肿直径>6cm；年龄>40岁；重复葡萄胎）、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢，术后需定期随访。若子宫超过孕14周大小应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。但切除子宫并不能防止子宫外转移的发生，仅能去除葡萄胎侵入子宫肌层的危险，故不作为常规处理。
（9）随访 定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。
①葡萄胎清除后每周1次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半个月1次，然后每个月1次持续半年，第2年起改为每半年1次，共随访2年。最近国外推荐的HCG随访比较简便，在葡萄胎排空后每周1次直至HCG正常后3周，以后每个月1次直至HCG正常后6个月。
②除每次必须监测HCG外，还应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。
③葡萄胎处理后应避孕1年，首选避孕套，不宜使用宫内节育器，因其可混淆子宫出血原因。目前认为口服避孕药可作为葡萄胎随访期间的避孕方法。
④随访血HCG，若8周后仍未降至正常，或下降到一定水平后不再下降，或阴性后转阳性均应注意有无恶变。
⑤子宫缩复不佳，或有持续阴道流血，或出现咯血等均应及时明确原因，鉴别是葡萄胎残存还是恶变。
侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，因具恶性肿瘤行为而命名。侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排出后（已排除葡萄胎宫腔内残存）6～8周血HCG仍阳性或变为阴性后又转为阳性者，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。
由于侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（绒癌）在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，故合并叙述。
（1）现病史 询问末次妊娠（流产、异位妊娠）、葡萄胎清空的时间以及随访的情况；阴道流血持续的时间、量，有无头晕眼花、乏力等不适；腹痛的部位、性质以及发生的时间；白带的颜色、气味；有无乳房增大等假孕现象；有无咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等肺转移症状；有无头痛、呕吐、抽搐等脑转移症状。
（2）过去史 询问既往有无葡萄胎病史以及高血压、糖尿病、血脂异常等病史，若有询问诊治过程。询问有无药物、食物过敏史等。
（1）全身检查 注意有无贫血及腹腔内出血的症状。注意腹部有无肿块，压痛或反跳痛、移动性浊音，子宫大小。
（2）妇科检查 注意外阴、阴道、宫颈有无转移性结节，其大小、颜色，有无出血；宫颈软硬度；子宫大小、软硬度、宫旁有无肿块、其大小情况；两侧卵巢有无黄素化囊肿；两侧穹隆或后穹隆有无饱满、压痛及结节。
血常规、尿常规、血型、红细胞沉降率、血绒毛膜促性腺激素（HCG）定量、心电图、肝肾功能、子宫附件B超、胸正侧位X线片、肺、脑、肝的CT或MRI。
（1）病史侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎多数发生在葡萄胎排空后6个月之内，若发生在葡萄胎排空后半年至1年内约一半为侵蚀性葡萄胎。绒癌有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠病史；葡萄胎排空1年以后发生恶变者，多为绒癌。先行妊娠为流产或足月产史者，至绒癌发病的时间在3个月以内者占44%，1年以内者为67.2%，1年及1年以上者为32.8%。
（2）临床表现
①阴道流血 在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一段时间正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。
②假孕症状 表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌物，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
③腹痛 一般并无腹痛，但发生子宫病灶穿破浆膜层造成子宫穿孔，或子宫病灶坏死感染等可出现急性腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时，也可出现急性腹痛。
④子宫复旧不全或不均匀性增大 常常在葡萄胎排空后、流产或产后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。也可因肌层内病灶部位和大小的影响，表现为子宫不均匀性增大。
⑤卵巢黄素化囊肿 葡萄胎排空后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
⑥转移性症状 主要经血行播散，最常见的转移部位是肺，其次是阴道，以及盆腔、肝和脑等。各转移部位症状的共同特点是局部出血。
a.肺转移 通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。
b.阴道转移 转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血甚至大出血。
c.肝转移 表现为上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。
d.脑转移 常见的症状主要有头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经占位症状，如偏瘫、视觉障碍、失语等。
（3）辅助检查
①HCG值测定 hCG水平是诊断妊娠滋养细胞肿瘤的主要依据。
葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤，符合下列标准的任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断：a. hCG测定4次高水平呈平台状态（±10%），并持续3周或以上，即1日、7日、14日、21日；b. hCG测定3次上升（>10%），并至少持续2周或以上，即1日、7日、14日。
非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，hCG仍持续高水平，或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。
②超声检查 子宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。
③X线胸部摄片、CT、MRI检查 肺转移发生机会最多，X线胸片或CT检查或可见转移病灶，观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。核磁共振主要用于肝、脑和盆腔病灶的诊断。
在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若仅见大片分化不良的滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。
（1）滋养细胞肿瘤解剖学分期 国际妇产科联盟（FIGO）2000年的滋养细胞肿瘤解剖学分期见表8-1。
表8-1 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）
（2）预后评分系统 国际妇产科联盟（FIGO）2000年的滋养细胞肿瘤改良预后评分系统见表8-2。
表8-2 改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年）
注：总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌容易与胎盘部位滋养细胞肿瘤及胎盘部位反应、胎盘残留等相混淆，鉴别要点见表8-3。
表8-3 绒癌、侵蚀性葡萄胎与其他疾病的鉴别
治疗原则为以化疗为主，手术和放疗为辅。制订治疗方案前，必须进行FIGO分期和对造血功能、肝肾功能及全身情况做出估计，以达到分层和个体化治疗。
目前国内常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX），放线菌素D（Act-D）或更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）、顺铂（DDP）等。
用药原则：Ⅰ期通常用单药治疗；Ⅱ～Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案，完全缓解率高，副反应小。
（1）单一药物化疗 目前常用的药物及用法如下。
处方一 甲氨蝶呤 0.4mg/（kg·d） im 连用5天（疗程间隔2周）
甲氨蝶呤 50mg/（m 2 ·d） im 每周1次（疗程间隔1周）
处方二 甲氨蝶呤 1mg/（kg·d） im 第1天，3天，5天，7天（疗程间隔2周）
四氢叶酸 0.1mg/（kg·d） im 第2天，4天，6天，8天（24h后用）
甲氨蝶呤 250mg iv drip 维持12h
处方三 放线菌素D（或更生霉素） 10～12μg/（kg·d） iv drip 连用5天（疗程间隔2周）
处方四 氟尿嘧啶 28～30mg/（kg·d） iv drip 连用8～10天（疗程间隔2周）
（2）联合化疗 适用于滋养细胞肿瘤联合化疗的方案繁多，其中国内应用较为普遍的方案主要有二联方案、三联方案及EMA-CO方案，而国外首选EMA-CO方案。
处方一 氟尿嘧啶 26～28mg/（kg·d） iv drip 8天 （疗程间隔3周）
放线菌素D 6μg/（kg·d） iv drip 8天（疗程间隔3周）
处方二 放线菌素D 400μg iv drip 第1天，4天，7天，10天，13天
环磷酰胺 400mg iv 第2天，5天，8天，11天，14天
甲氨蝶呤 20mg iv 第3天，6天，9天，12天，15天 （疗程间隔4周）
处方三 EMA-CO方案
①EMA
a. 依托泊苷 100mg/m 2 iv drip 第1天
放线菌素D 0.5mg iv 第1天
MTX 100mg/m 2 iv 第1天
MTX 200mg/m 2 iv drip 12h 第1天
b. 依托泊苷 100mg/m 2 iv drip 第2天
放线菌素D 0.5mg iv 第2天
亚叶酸钙 15mg im 第2天（从静脉注射MTX开始算起24h内给药，每12h 1次，共2次）
c. 亚叶酸钙 15mg im 每12h 1次（共2次）
d. 第4～7天休息（无化疗）。
②CO
长春新碱 1.0mg/m 2 iv 第8天
环磷酰胺 600mg/m 2 iv drip 第8天
（3）疗效评判 在每一疗程结束后，应每周一次测定血HCG，结合妇科检查、B超、胸片、CT等检查。在每疗程结束至18天内，血HCG下降至少1个数量级为有效。
（4）不良反应 以骨髓抑制为主，其次为消化道反应，肝肾功能损害也常见，严重者可致死，治疗过程中应注意防范。脱发常见，停药后可逐渐恢复。
（5）停药指征 化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2～3个疗程，随访5年无复发者为治愈。
（1）子宫切除 病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛，年轻未孕者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。
（2）不能等待化疗的手术指征
①子宫穿孔或盆腔转移灶穿破，有急性内出血症状。
②卵巢黄素化囊肿急腹症。
③宫颈转移瘤化疗不能止血者。
④子宫肌层内转移瘤经化疗后HCG不下降或子宫仍在继续增大，或有先兆破裂症状者。
⑤其他局限转移灶如肺或脑，化疗效果不明显者，或HCG已转阴，病灶仍持续存在等，可行转移灶局部切除。
（3）阴道及阴道口转移结节出血以纱布条压迫为主，尽量化疗，一般不手术切除。
临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，后每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容重点见本章第1节“葡萄胎”。
胎盘部位滋养细胞肿瘤是指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见，多数呈良性临床经过，不发生转移，预后良好。但少数病例可发生子宫外转移，预后不良。
参照本章第2节“侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌”。
参照本章第2节“侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌”。
参照本章第2节“侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌”。
（1）病史 有各种妊娠史，包括正常妊娠、流产、异位妊娠和葡萄胎。
（2）临床表现
①闭经后不规则阴道流血或月经过多。
②常伴发肾病综合征。
（3）体征 妇科检查子宫均匀性或不规则增大。
（4）辅助检查
①血HCG测定 多数阴性或轻度升高。
②胎盘生乳素（HPL）测定 一般为轻度升高。
③超声检查 B型超声表现为类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤的声像图，彩色多普勒超声检查显示子宫和病灶血流丰富、舒张期成分占优势的低阻抗血流。
（5）组织学检查 确诊需靠组织学检查，一般通过刮宫标本可做出组织学诊断，以中间型滋养细胞为特点，但要全面、准确判断瘤细胞侵入子宫肌层的深度和范围，必须靠手术切除的子宫标本。
手术是首选的治疗方法，手术范围为全子宫及双侧附件切除，年轻妇女应保留卵巢。对疑有淋巴结转移者可加行盆腔淋巴结清扫术。
仅作为辅助治疗，化疗方案以联合化疗为宜，首选EMA-CO。
对于年轻、无子宫外转移、子宫病灶浸润不深希望保留生育功能的患者，可用锐性刮匙反复刮宫，清除宫腔内全部病灶后给予化疗。
适用于单个转移瘤或局部复发病灶。
