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外阴肿瘤主要分为外阴良性肿瘤、外阴上皮内瘤变、外阴恶性肿瘤。
（1）现病史 主要是针对患者主诉进行有针对性的问诊，如果发现外阴肿物则需要询问患者外阴肿块的发现经过、增长速度，有无短期内迅速增大病史，有无局部瘙痒、红肿、疼痛，有无渗液、出血；外院诊断治疗情况，疗效如何。
（2）过去史 询问患者既往有无类似病史，有无高血压、心脏病病史，有无药物、食物过敏史等。
（3）家族史 询问患者家族中有无类似病史。
（1）妇科检查 检查时要注意外阴肿物的位置、大小、形态、质地、活动度，是否与周围组织粘连，有无渗液、出血，有无溃疡。
（2）淋巴结检查 注意淋巴结有无肿大，尤其是腹股沟淋巴结有无肿大。
（1）B超检查 B超不但可以判断肿物的大小、囊实性、血供、有无钙化、与周围组织的关系，还可以了解盆腔、腹腔、腹膜后淋巴结、病灶与周围器官、组织的关系等，以便为制订治疗方案提供依据。
（2）外阴肿物活组织检查 为主要的确诊依据。
（3）阴道镜检查 观察外阴皮肤及病灶处，有助于做定位活检。
（4）氮激光固有荧光诊断仪检查 用其检查外阴局部，病灶呈紫红色，有助于做定位活检。
外阴良性肿瘤分为囊性肿瘤及实性肿瘤。囊性肿瘤包括前庭大腺囊肿、圆韧带囊肿、尿道旁腺囊肿、表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、中肾管囊肿、腹股沟管囊肿，临床均较少见，体积小，除伴发感染外，临床常无症状。
发生于外阴皮肤或黏膜，多由慢性刺激或病毒感染导致上皮增生，表面覆以鳞状上皮，间质为纤维结缔组织，生长缓慢。
（1）诊断要点
①症状 可见于任何年龄，多见于老年人，常与萎缩性病变并存，多无症状或伴瘙痒。
②体征 为单个肿块，多发生于阴唇。表面呈多数乳头状突起，质地较硬，覆有油脂性物质，呈指状，突出于皮肤表面，其大小由数毫米至数厘米。大乳头瘤表面因反复摩擦可破溃出血、感染。
③病理检查 确诊常需依靠活检或肿瘤切除后的病理检查。镜下见指状疏松纤维基质，其上有复层扁平上皮覆盖，并有明显棘细胞层增生肥厚。
（2）鉴别诊断 应与圆韧带囊肿、前庭大腺囊肿、中肾管囊肿等相鉴别。
（3）治疗 以手术切除为主，术中可行快速冰冻切片检查，如有恶变，应行广泛外阴切除。
色素痣是由皮肤色素细胞生长过度所致。其组织来源有表皮、间胚叶及神经组织。色素痣按生长的部位分为交界痣、内皮痣和复合痣。
（1）诊断要点
①症状 多无症状，如长期受刺激或摩擦，局部可出现瘙痒、疼痛或伴炎症、出血等。
②体征 在大、小阴唇处见棕色、浅褐色或青黑色斑块。隆起或带毛的色素痣，很少恶变，平坦、周边活跃的色素痣恶变机会较大。
③病理检查 活检有助于除外恶变，但应较大范围地将病灶切除。
（2）鉴别诊断 应与外阴恶性黑色素瘤相鉴别。
（3）治疗 深部切除，其切除范围应超过痣边缘1cm。切线要垂直，具有一定的深度，切至皮下筋膜上，不可切向痣中心，防止扩散，应避免切除不全、创伤性刺激、药物腐蚀。
汗腺瘤发于外阴大汗腺，因汗腺管畸形、外阴汗腺阻塞扩大所致。
（1）诊断要点
①症状 一般无症状，或伴瘙痒，多发生于40岁以上妇女。
②体征 发生于大、小阴唇，多为单发，如皮下隆起结节，大小约为1cm，个别可达4～5cm，色灰红，质硬。肿瘤包膜完整，内表皮不粘连。
③病理检查 活组织检查可确诊。病理特征为分泌性柱状细胞下衬有一层肌上皮细胞。
（2）鉴别诊断 应与腺癌相鉴别。
（3）治疗 汗腺瘤一般为良性，先做活组织检查，确诊后再行局部切除，标本送病理检查。
纤维瘤由纤维结缔组织及少量纤维增生所致。多为良性，恶变者罕见。
（1）诊断要点
①症状 多见于育龄妇女。一般无症状，偶因摩擦表面破溃。肿瘤过大可影响行动及性生活。
②体征 多位于大阴唇。初起为硬的皮下结节，继而可增大，形成有蒂的硬的实性块状物，大小不一，表面可有溃疡和坏死。其切面为致密、灰白色纤维结构。
③病理检查 镜下见波浪状或相互盘绕的胶质束和成纤维细胞。
（2）治疗 沿肿瘤根部切除，标本送病理检查。
脂肪瘤系脂肪细胞增生所致。脂肪细胞分化成熟，间质内有纤维组织及血管。良性，发生率低。
（1）诊断要点
①临床表现 一般无症状，位于皮下组织内，呈圆形分叶状，大小不等，也可形成带蒂块状物。
②病理检查 镜下见成熟的脂肪细胞间有少量纤维组织混杂。
（2）治疗 小者无症状不需治疗，大者可手术切除。
平滑肌瘤系肌细胞增生所致，生长缓慢，多为良性。
（1）诊断要点
①症状 多发生于育龄妇女，无症状，瘤体大可有外阴下坠感，影响活动及性生活。
②体征 肌瘤常位于大阴唇、阴蒂及小阴唇。有蒂或突出于皮肤表面，形成质硬、表面光滑的块状物。
③病理检查 镜下见平滑肌细胞排列成束状，与胶原纤维束纵横交错或形成漩涡状结构，常伴退行性变。
（2）治疗 带蒂肌瘤或浅表肌瘤，局部切除即可。对较深的肌瘤，应切开包膜，摘除肌瘤。直径>5cm者，术中应行快速冰冻切片检查。
血管瘤为先天性，由无数毛细血管或海绵状血管所构成。起源于中胚叶，可分为毛细血管瘤、海绵状瘤、老年性瘤及血管角质瘤四型。
（1）诊断要点
①症状 多见于新生儿，一般无症状，瘤体大，伴外阴部肿胀感。
②体征 生长在大阴唇、阴阜，呈小红血管痣样或点状、红色海绵状肿物，柔软，大小不一，直径数毫米至数厘米。压迫肿物红色可退去，放松又可恢复原状。亦有患者成年后血管瘤停止生长或渐缩小。
③阴道镜检查 可见增生、扩张的血管。
（2）治疗 较小者可以冷冻、电灼、激光治疗。较大者须行手术切除病灶，必要时可行植皮。因外阴血运丰富，术时出血多，术前应充分准备，术中加强止血。
淋巴管瘤由先天遗留的胚胎组织发展形成，分为表浅局限性淋巴管瘤及深在性淋巴管瘤两种。
（1）诊断要点
①临床表现 一般无症状，于外阴皮下形成多发或成群的大小不等的小疱或疣状物。压之破裂，淋巴液溢出。深在性淋巴管瘤患者的局部皮肤呈弥漫性肥厚突起。
②病理活检 可确诊。
（2）治疗 较小者激光、电灼、放射性核素等治疗，较大者手术切除，必要时植皮。
外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）是一组外阴病变的病理学诊断名称，包括外阴鳞状上皮内瘤变和外阴非鳞状上皮内瘤变（Paget病及非浸润性黑色素瘤），多见于45岁左右妇女。
（1）病史 曾有外阴瘙痒、皮肤破损、溃疡等反复发作病史。
（2）临床表现 外阴瘙痒、皮肤破损、烧灼感及溃疡形成等。
（3）妇科检查
①外阴上皮不典型增生 常见灰白色丘疹、斑点，单个或多个，分散或融合。有时见苔藓样或角化不全的斑块。黏膜病灶常为粉红色或红色斑点，有时见深棕色或赤褐色略高出表面的色素沉着。
②外阴原位癌 常为单一病灶，呈暗红色、斑块状，边界清晰但不规则，有时可见斑块中间结痂，其下面有颗粒状渗血面，向周围缓慢扩散，中间不愈合。
（4）活组织检查 根据临床表现怀疑本病时，应在外阴可疑部位多点取活组织送病理检查确诊。阴道镜检查或采用1%甲苯胺蓝涂抹外阴病变皮肤，有助于提高病灶活检的准确率。
（5）病理学诊断与分级
①外阴上皮内瘤变 分3级。
a. VIN Ⅰ级 轻度不典型增生（异型上皮局限在外阴上皮下1/3）。
b. VIN Ⅱ级 中度不典型增生（异型上皮局限在外阴上皮下2/3）。
c. VIN Ⅲ级 重度不典型增生（异型上皮局限在外阴上皮下2/3以上，但未达全层）及原位癌（癌灶局限在上皮层内，未突破表皮基底膜）。
②外阴非鳞状上皮内瘤变 主要指Paget病，其病理特征为基底层见大而不规则的圆形、卵圆形或多边形细胞，胞浆空而透亮，核大小、形态、染色不一（Paget细胞），表皮基底膜完整。
（1）VINⅠ级
①药物治疗 5%氟尿嘧啶（5-Fu）软膏，外阴病灶局部涂抹，每日1次。
②物理治疗 电灼、激光、冷冻治疗均可选用，效果肯定，但是治疗后局部皮肤的坏死溃疡愈合缓慢。
（2）VINⅡ～Ⅲ级 采用手术治疗，行较广的外阴病灶切除（病灶边缘0.5～1.0cm）或单纯外阴切除。
（3）外阴非鳞状上皮内瘤变 Paget病肿瘤细胞多超越肉眼所见病灶边缘，且偶有发生浸润者。治疗应行较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除。若出现浸润或合并汗腺癌时，须做外阴根治术和双侧腹股沟淋巴结清扫术。
外阴恶性肿瘤包括许多不同组织结构的恶性肿瘤，约占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%，常见于60岁以上妇女。以外阴鳞状细胞癌最常见，其次还有基底细胞癌、恶性黑色素瘤、外阴肉瘤（平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤）等。其中恶性程度较高的是恶性黑色素瘤和肉瘤，依次为腺癌、鳞癌、基底细胞癌。
外阴鳞状细胞癌简称外阴鳞癌或外阴癌，占外阴恶性肿瘤的85%～95%。常见于绝经后妇女。
（1）诊断要点
①病史 有外阴瘙痒、外阴白色病变、性病、外阴溃疡经久不愈等病史。
②症状 主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。肿物易合并感染，较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。
③妇科检查 外阴任何部位如大阴唇、小阴唇、阴蒂、会阴体等处见乳头状赘生物，或为溃疡型、浸润型病灶。早期局部丘疹、结节或小溃疡；晚期呈不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤。晚期患者有腹股沟淋巴结肿大，单侧或双侧，单个或多个，固定或活动，有时有破溃等。癌灶也可波及肛门、直肠、尿道、膀胱等。
④活组织检查 外阴病灶做多点活检，活组织送病理检查，即可明确诊断。
（2）临床分期 目前采用国际妇产科联盟（FIGO）分期法（表7-1）。
表7-1 外阴癌分期（FIGO，2014年）
注： a * 浸润深度指肿瘤邻近最表浅真皮乳头的表皮-间质连接处至浸润最深点。
（3）治疗 手术治疗为主，辅以放射治疗与化学药物治疗。
①手术治疗 外阴癌以手术治疗为主。手术范围趋向个体化，根据病灶大小、浸润深度、有无转移灶等决定。
a. ⅠA期：外阴局部病灶扩大切除术（切缘距肿瘤2～3cm，单侧病灶），或者行单纯外阴切除术（多发病灶），不需行淋巴结切除术；
b. ⅠB期：行广泛性外阴切除，腹股沟淋巴结切除术；
c. Ⅱ～Ⅲ期：广泛性外阴切除及被侵犯的下尿道、阴道、肛门皮肤切除，双侧腹股沟淋巴结切除术；
d. Ⅳ期：广泛性外阴切除及受累的膀胱、上尿道、直肠等切除，双侧腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结切除。
②放射治疗 外阴鳞癌虽对放射线敏感，但外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌灶接受剂量难以达到最佳放射剂量。由于放疗设备和技术改进，放疗不良反应已明显降低。
外阴癌放疗指征为：a.不能手术或手术危险性大，癌灶范围大不可能切净或切除困难者；b.晚期病例先行放疗，待癌灶缩小后，行较有限的手术；c.复发可能性大的，如淋巴结有转移、手术切缘有癌细胞残留；d.病灶靠近尿道及直肠近端，既要保留这些部位，又要彻底清除病灶者。
放疗采用体外放疗（ 60 Co、直线加速器或电子加速器）与组织间插植放疗（放射源针 60 Co、 192 Ir插入癌灶组织内）。
③化学药物治疗 晚期或复发病例，根据病情可加用或单用化学药物治疗。
a.动脉化疗 PAB方案由顺铂、多柔比星、平阳霉素组成。MF方案由氮芥、氟尿嘧啶组成。
b.静脉化疗 CAP方案由环磷酰胺、多柔比星、顺铂组成。
④随访 治疗后的外阴癌应进行随访。第1～6个月每月随访1次；第7～12个月每2个月随访1次；第2年每3个月随访1次；第3～4年每半年随访1次；第5年及以后每年随访1次。
前庭大腺癌是指生长于前庭大腺的腺癌，约占外阴恶性肿瘤的1%。
（1）诊断要点
①症状 早期无症状。
②体征 局部肿块呈暗红色，质硬，表面光整。
③妇科检查 在外阴一侧小阴唇内侧深部扪及硬结。肿物长大时可延伸到大阴唇和阴道下部，可推动或固定，表面溃烂，有脓血性分泌物。有时肿物可侵犯会阴与肛提肌。
④阴道分泌物检查 阴道分泌物细胞涂片，巴氏染色，癌细胞阳性或阴性。
⑤活组织检查 显微镜下多见分化好的黏液腺癌，在癌肿周围组织中见前庭大腺组织。
（2）治疗
①早期应行外阴根治术及双侧腹股沟淋巴结清扫术，如淋巴结已有转移，应考虑行盆腔淋巴结清扫术。
②晚期病例可行放射治疗。
③复发及转移病例可行化学药物治疗。
外阴恶性黑色素瘤（vulva malignant melanoma）较少见，占外阴恶性肿瘤的2%～3%，多数由色素痣恶变所致，是一种恶性度极高、转移倾向较早而广泛的肿瘤。其转移途径除直接蔓延或淋巴系统转移外，也可经血行扩散达全身各部位，发展迅速，预后不佳。
（1）诊断要点
①病史 发病年龄多在50岁以上，多有色素痣史。
②体征 好发于阴唇，尤以小阴唇及阴蒂多见。病灶常有色素沉着，稍隆起，有结节或表面有溃疡，外阴瘙痒，出血，色素部位增大。
③病理检查 病理检查可确诊。因本病受激惹后有迅速而广泛扩散的倾向，切忌在病灶局部取活组织检查。疑为本病时，只能先做一较大范围的局部病灶切除，切缘距病灶应在2～3cm以上，待病理检查确诊后再进一步行手术等其他治疗。
（2）治疗
①外阴广泛切除及腹股沟淋巴结清扫术。
②免疫治疗（可选择下列处方之一）
处方一 0.9%氯化钠注射液 250ml 白细胞介素-2（IL-2） 10万～40万单位 iv drip qod 共10～20次
处方二 白细胞介素-2（IL-2） 10万单位 im qd 共30次
处方三 干扰素 300万单位 ih 3次/周
处方四 胸腺素 2mg im qd
处方五 短小棒状杆菌苗（CP） 4mg 2%利多卡因注射液 2ml im 2次/周 用2～4周
【说明】 免疫治疗也常常作为黑色素瘤的辅助治疗，需长期应用，有时可收到意想不到的效果。
③放射治疗、化疗及姑息治疗。
阴道肿瘤主要分为阴道良性肿瘤、阴道上皮内瘤变、阴道恶性肿瘤。
（1）现病史 主要是针对患者主诉进行有针对性的问诊，应询问有无自觉阴道下坠，有无性交不适或性交困难，有无阴道异常分泌物，其量、色、质地、气味如何，有无阴道异常出血，其出血的诱因、时间、量、性质如何；有无尿频、尿急及血尿，有无排便困难、里急后重、便血等；有无短时间明显消瘦。还应询问胚胎期其母亲有无服用雌激素；外院诊断治疗情况，疗效如何。
（2）过去史 询问患者既往有无类似病史，有无高血压病、心脏病病史；有无药物、食物过敏史等。
（3）家族史 应询问家族中有无类似病史。
（1）妇科检查 注意检查全外阴、阴道和宫颈，检查时要注意阴道肿物的位置、大小、形态、质地、活动度，是否与周围组织粘连，有无渗液、出血，有无溃疡，有无盆腔转移；肿物与子宫附件、外阴、盆腔的关系如何。
（2）淋巴结检查 注意淋巴结有无肿大，尤其是锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结有无肿大。
（1）影像学检查 行B超或X线电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等检查，以了解盆腔、腹腔、腹膜后淋巴结、病灶与周围器官、组织的关系等，以便为制订治疗方案提供依据。
（2）肿物活组织检查 为主要的确诊依据。
（3）阴道镜检查 观察病灶处，有助于做定位活检。
阴道组织主要由鳞状上皮、结缔组织和平滑肌组成。阴道良性肿瘤很少见，常见的有乳头状瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等。
（1）临床表现 肿瘤小者无症状。肿瘤较大者出现阴道下坠感、性交不适或性交困难。合并感染时有阴道分泌物增多或阴道流血。
（2）妇科检查 阴道壁上可见大小不一、带或不带蒂、单个或多个肿瘤。
（3）病理检查 根据病理组织学检查可明确诊断。
（1）随访观察 肿瘤较小无症状时可以随访观察。
（2）手术切除
①肿瘤较大症状明显者，可予手术切除。
②肿瘤合并感染有破溃者，应先控制感染再手术切除。
③阴道神经纤维瘤易复发，手术切除后应定期随访。
阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN）是阴道癌的癌前病变，包括阴道鳞状上皮不典型增生和阴道鳞状上皮原位癌。
①常无症状。
②白带增多，偶尔性交后见血性白带或极少量阴道出血。
③妇科检查阴道壁未见异常或有炎症表现。
④阴道脱落细胞涂片可疑阳性或阳性。
⑤阴道镜检查能识别孤立病灶，表现为白色上皮，镶嵌、点状、轻微粒状结构。阴道镜检查阳性部位应做定位活组织检查。
⑥碘试验阳性部位应做活组织检查。
⑦活组织标本应送病理检查以明确诊断。
根据阴道鳞状上皮异常细胞侵犯上皮的程度，VAIN可分为3级。
①Ⅰ级 阴道上皮轻度不典型增生，即异型性细胞局限于上皮下1/3。
②Ⅱ级 阴道上皮中度不典型增生，即异型性细胞侵犯上皮下2/3。
③Ⅲ级 阴道上皮重度不典型增生及原位癌，异常变化的细胞可达于上皮全层，仅表面细胞成熟，上皮表面有一层扁平的细胞。阴道原位癌是指异常细胞已侵犯上皮全层。
（1）局部治疗
①电凝及CO 2 激光治疗治疗时须注意局部组织破坏的深度。
②局部应用氟尿嘧啶软膏将5%氟尿嘧啶软膏放在阴道内，2周后做阴道镜复查，观察阴道病灶愈合情况。
（2）手术切除 根据病灶的部位、范围、子宫存在与否可以采取不同的手术范围，如局部病灶切除，部分阴道切除及全阴道切除术，年轻患者须行阴道重建术。
（3）综合治疗 CO 2 激光治疗及手术切除的综合治疗常用于VAIN合并宫颈上皮内瘤变（CIN）的病例，当病灶位于颈管内时，可用CO 2 激光治疗阴道及宫颈阴道部的病灶，然后行宫颈锥形切除或全子宫切除治疗颈管内的病灶。
原发性阴道癌少见，仅占女性生殖道恶性肿瘤的1%～2%。多见于60岁以上的老年妇女。
（1）诊断要点
①早期可无症状。
②不规则阴道出血，特别是绝经后阴道流血。出血时间长短不一，量或多或少，多为接触性出血。
③阴道排液。当肿瘤表面坏死组织感染时阴道排液增多，排液可为水样、米汤样或混有血液。
④晚期当肿瘤压迫或侵犯膀胱及尿道时，可引起尿频、尿急及血尿，压迫直肠可引起排便困难、里急后重、便血等。
⑤由于长期出血、全身耗损，可表现为消瘦、恶病质、严重贫血等。
⑥妇科检查在阴道内看到或扪及肿瘤，外生型肿瘤向阴道内生长，呈菜花状或形成溃疡，触之易出血。结节型肿瘤则向内生长，阴道黏膜仍光滑，看不见赘生物，此时需应用触诊，仔细扪摸才可发现。
⑦临床上继发性阴道癌多于原发性。要诊断原发性阴道癌必须符合下列标准：a.癌灶在阴道内；b.子宫颈完整，活检证实无癌灶存在；c.其他全身各部位无原发癌的依据。
（2）临床分期 采用国际妇产科联盟（FIGO）分期法（表7-2）。
表7-2 原发性阴道癌的临床分期（1992年）
（3）治疗
①放射治疗 腔内加体外照射，腔内照射主要是针对阴道原发肿瘤区进行照射，剂量约为60Gy。体外照射主要针对阴道旁组织、盆壁及其所属淋巴区进行照射，采用四野垂直照射，组织剂量可达40Gy。除阴道早期癌外均应配合体外照射。
②手术治疗
a.阴道上段早期癌 行子宫根治术和阴道部分切除（阴道的切缘距癌灶边缘至少3cm）及盆腔淋巴结清除术。
b.阴道下段早期癌 行外阴阴道癌根治术及腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结清扫术。
③化疗 作为综合治疗的方法之一，按肿瘤类型选择用药，一般采用顺铂、多柔比星、氟尿嘧啶等行介入化疗。对阴道内较大癌灶可先行介入化疗，待肿瘤缩小后再行手术配合放疗。
阴道肉瘤很少见，常见的类型有胚胎横纹肌肉瘤（葡萄状肉瘤）、平滑肌肉瘤、阴道内胚窦瘤等。幼女患者80%为葡萄状肉瘤。阴道肉瘤的恶性程度极高，其预后与肉瘤组织类型、侵犯范围、早期治疗、首次治疗的彻底性等有关。
（1）诊断要点 病史：葡萄状肉瘤好发于幼女，2岁以内最多见。平滑肌肉瘤多见于40～60岁妇女。
（2）临床表现
①婴幼儿无外伤史有少量阴道流血要警惕此病；成年妇女常表现为月经过多及不规则阴道流血；老年妇女则表现为绝经后阴道不规则出血或有臭味的脓性分泌物。
②患者主诉阴道肿物伴阴道和直肠疼痛。阴道肿物的大小不一，直径在3～10cm，肿瘤充塞阴道或突向外阴。
③肿瘤充塞阴道时可影响性生活，有下腹及阴道胀痛等。肿瘤坏死溃疡时，阴道内可排出组织碎片。
④当肿瘤侵犯膀胱、尿道时，可出现尿频、尿急及血尿等泌尿系统症状。
（3）妇科检查 婴幼儿必须先麻醉再行阴道检查，可见阴道内有葡萄样簇状物，表面光滑、淡红色、水肿样，似多个息肉样肿物。阴道平滑肌肉瘤为实性肿物，质软。肿瘤继续扩展可充塞阴道，甚至向外突出至会阴部。
（4）病理检查 取活组织病理检查即可明确诊断。
（5）治疗 以手术为主的综合治疗。
①葡萄状肉瘤 治疗原则为以手术为主，一般主张行子宫根治术、阴道切除术、双侧腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清除术，亦可行局部肿瘤切除术加放射治疗。化疗对阴道肉瘤的疗效不肯定，可作为综合治疗措施之一。
②阴道平滑肌肉瘤 治疗与其他生殖道平滑肌肉瘤相同，手术是首选的治疗方法，化疗作为辅助治疗。
宫颈肿瘤主要分为宫颈良性肿瘤、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌。
（1）现病史 参见本章第2节“阴道肿瘤”。
（2）过去史 参见本章第2节“阴道肿瘤”。
（3）个人史 应询问有无性生活过早、性生活紊乱与吸烟史。
（4）婚育史 应询问有无口服避孕药，其配偶有无阴茎癌、前列腺癌或前妻曾患宫颈癌。应询问早年是否有分娩、密产、多产史。
（5）家族史 应询问家族中有无类似病史。
（1）妇科检查 注意检查全外阴、阴道和宫颈，检查时要注意宫颈的大小、硬度、形态、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛，有无肿物，肿物的位置、大小、形态、质地、活动度、是否与周围组织粘连、有无渗液、出血，有无溃疡。注意阴道穹前后及两侧壁有无增厚、变硬等癌症浸润情况。每个患者均应常规做三合诊以明确主韧带及骶韧带之浸润范围。
（2）淋巴结检查 注意淋巴结有无肿大，尤其是锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结有无肿大。
（1）宫颈刮片细胞学检查 普遍用于宫颈癌筛检。必须在宫颈移行带区刮片检查。光镜下读片需认真细致，以免漏诊及误诊。
（2）碘试验 将碘溶液涂于宫颈和阴道壁，观察其着色情况。本试验对癌无特异性。碘试验主要识别宫颈病变危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率。
（3）阴道镜检查 宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上者，应在阴道镜下观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。
（4）宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。选择宫颈转化区的3点、6点、9点、12点处活检，或在碘试验不染色区、阴道镜观察到的可疑部位取活组织做病理检查。若想了解宫颈管的病变情况，应刮取宫颈管内组织（ECC）或用宫颈管刷取材做病理学检查。
（5）宫颈锥切术 当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应做宫颈锥切术，并将切下的宫颈组织分成12块，每块做2～3张切片检查以确诊。
（6）其他 确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。
包括发生于子宫颈的良性赘生性疾病。主要有鳞状上皮乳头状瘤、宫颈平滑肌瘤、腺肌瘤、血管瘤，乳头状纤维腺瘤和绒毛状腺瘤较为少见。
①发生于生育年龄的妇女，少数发生在绝经期或老年妇女。
②可有白带增多、颜色发黄等异常，少数患者月经量增多。
③阴道接触性出血或不规则阴道流血。
④平滑肌瘤较大时可压迫膀胱或直肠，出现尿频、不能憋尿或小便困难、盆腔痛、里急后重或粪便变细、大便困难。
⑤腺肌瘤患者可出现伴随月经周期的腹痛。
⑥盆腔检查
a.子宫颈局部占位性病变。宫颈上见实性肿块，宫颈表面光滑，病变位于宫颈一侧者可致宫颈变形，形态不对称，宫颈管和外口歪曲失去正常轮廓，宫颈管展平。宫颈管内肌瘤可自宫颈口脱出至阴道或体外。
b.腺肌瘤可见宫颈局部呈蓝色，有触痛。
c.注意宫颈局部有无接触性出血。
⑦B型超声检查有助于宫颈肌瘤和腺肌瘤的诊断与鉴别诊断。
⑧确诊依赖组织病理学检查。
①鳞状上皮乳头状瘤 应与尖锐湿疣、鳞状细胞疣状癌相鉴别。
②乳头状纤维腺瘤、平滑肌瘤 应与宫颈息肉、宫颈内膜息肉相鉴别。
③绒毛状腺瘤 应与绒毛状腺癌相鉴别。
④腺肌瘤 应与恶性中胚叶混合瘤、巨大宫颈息肉相鉴别。
①宫颈良性肿瘤 以手术治疗为主，如肿瘤局部切除、子宫颈锥形切除甚至全子宫切除，手术切除即可治愈。局限性小病灶可使用激光、冷冻等物理方法进行治疗。
②宫颈良性病变 有多中心发病现象，可于原发病部位或其他部位再次出现同样类型的肿瘤，这种情况多为肿瘤再发，而非肿瘤复发。以手术治疗为主，如肿瘤局部切除、子宫锥形切除，甚至子宫切除，手术切除即可治愈。局限性小病灶可使用激光、冷冻等物理方法进行治疗。
宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展的连续过程，包括子宫颈轻度、中度、重度不典型增生及原位癌，常发生于25～35岁妇女。CIN具有两种不同结局：一是病变自然消退，很少发生浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。
（1）病史 常有早婚史、多个性伴侣、房事不洁（节）史、长期使用避孕药史等。
（2）症状 白带增多、接触性出血及不规则阴道出血。
（3）妇科检查 见宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现。
（4）子宫颈刮片细胞学检查 现多采用液基细胞涂片法，可发现早期病变。
（5）高危型HPV-DNA检测 TBS细胞学分类为意义不明的非典型鳞状细胞者，可行此检查。若高危型HPV-DNA阳性，需行阴道镜检查，若为阴性，1年后细胞学检查。
（6）阴道镜检查 镜下巴氏分类Ⅲ级及其以上，或TBS低度鳞状上皮内病变（LSTL）及以上者，应行阴道镜检查。
（7）宫颈活组织检查 为确诊CIN最可靠方法。若无明显病变，可选择在宫颈转化区3点、6点、9点、12点处活检，或在碘试验不染色区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。若想了解宫颈管的病变情况，应刮取宫颈管内组织（ECC）或用宫颈管刷取材送病理检查。
CIN可分为3级。
①Ⅰ级 轻度异型。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，细胞极性保存。
②Ⅱ级 中度异型。上皮下1/3～2/3细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。
③Ⅲ级 重度异型及原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。
（1）CINⅠ级 60%～85%的CINⅠ级会自然消退，故对满意阴道镜检查者活检证实的CINⅠ级并能每6个月复查一次细胞学或高危型HPV-DNA者可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。
（2）CINⅡ级 可行宫颈锥形切除术或LEEP治疗，亦可选用冷冻、激光、微波、电烙等物理治疗。术后每3～6个月随访一次。老年患者宫颈萎缩、颈管有粘连者，不宜行物理治疗，可行子宫切除术。
（3）CINⅢ级 应行手术治疗。
①治疗性宫颈锥形切除术 适用于年轻、希望保留生育功能者。
②全子宫切除术 适用于老年及不需要保留生育功能的妇女。
（4）妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变 妊娠期间，增多的雌激素使柱状上皮外移至宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生类似原位癌改变；妊娠期免疫功能可能低下，易患HPV感染。但大部分患者为CINⅠ级，仅约14%为CIN Ⅱ级或CIN Ⅲ级。一般认为妊娠期CIN可观察，产后复查后处理。
①CINⅠ～Ⅱ级经治疗后，应每隔3～6个月做一次宫颈细胞涂片及阴道镜检查，随访稳定1年后，每年检查一次。
②CINⅢ级经治疗后，第1～2年应每隔3个月做一次宫颈细胞涂片及阴道镜检查；第3～4年每6个月检查一次；此后每年检查一次。
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，可分为鳞状细胞癌和腺癌，前者较为多见。
（1）症状 早期多无症状。
①阴道流血 早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可出现大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。
②阴道排液 多数患者阴道分泌物呈白色或血性、稀薄如水样或泔水状、有腥臭味。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
③晚期症状 侵犯邻近脏器及神经可出现相应的症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
（2）体征 原位癌及微小浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状、息肉状赘生物，常伴感染，质脆易出血；向内生长侵犯宫颈、子宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。
（3）辅助检查
①阴道脱落细胞涂片检查 对巴氏染色Ⅱ级以上者应行阴道镜检查。
②阴道镜检查 对可疑部位可行活检。
③宫颈活检及宫颈管搔刮术 可确诊。
采用国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期法（表7-3）。
表7-3 宫颈癌临床分期（FIGO，2014年）
注意与宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈结核、妊娠期宫颈乳头状瘤、子宫内膜异位症等疾病相鉴别。
应根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、设备条件和医疗技术水平等综合条件制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放为主、化疗为辅的综合治疗方案。
（1）手术治疗 优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。适应证为Ⅰa～Ⅱa早期患者，无严重内、外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。
①Ⅰa1期 全子宫切除术，卵巢正常者应予保留；或可行宫颈锥切术。
②Ⅰa2期 选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。
③Ⅰb～Ⅱa期 根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，髂总淋巴结有癌转移者，做腹主动脉旁淋巴切除或取样。卵巢正常者应予保留。
（2）放射治疗 适应证为：①Ⅱb～Ⅳ期患者；②不能耐受手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗包括腔内及体外照射，腔内照射多用后装治疗机，放射源为 137 铯（ 137 Cs）、 192 铱（ 192 Ir）等，用于控制局部病灶；体外照射多用直线加速器、 60 钴（ 60 Co）等，治疗宫旁组织及盆腔淋巴结转移病灶。早期病例以腔内照射为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内照射为辅。放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。近期反应多能自愈；远期反应均在1～3年出现，主要为缺血引起的直肠溃疡、狭窄及血尿，甚至形成直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘等。预防措施是避免放疗过量及正确放置放射源。
（3）手术及放疗综合治疗 适用于宫颈较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。若术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗可作为术后的补充治疗。
（4）化疗 主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。常用的有效药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、博来霉素、丝裂霉素、长春新碱等，以顺铂疗效较好。一般采用联合化疗。治疗鳞癌的有PVB方案（顺铂、长春新碱与博来霉素）与BIP方案（博来霉素、异环磷酰胺与顺铂）。治疗腺癌的有PM方案（顺铂与丝裂霉素）与FIP方案（氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂）。化疗途径可采用静脉或介入化疗（超选择性动脉灌注化疗）。
宫颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性，并核对通信地址。随访时间一般在出院后第1年，出院后1个月做第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次；出院后第2年每3～6个月复查1次；出院后第3～5年，每半年复查1次；出院后第6年开始每年复查1次。随访内容包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线摄片和血常规检查。
子宫肿瘤主要有子宫肌瘤、子宫内膜上皮内瘤变、子宫内膜癌。
（1）现病史 主要是针对患者主诉进行有针对性的问诊，应询问有无月经改变，如经期延长、周期缩短、经量增多、不规则阴道流血或阴道脓血性排液；有无阴道异常分泌物，其量、色、质地、气味如何；有无可触及的腹部包块；有无腹痛、腰酸、下腹坠胀；有无尿频、尿急及尿潴留，有无排便困难、里急后重等；有无全身乏力、气短、心悸等不适；有无在短时间明显消瘦。还应询问外院诊断治疗情况，疗效如何。
（2）过去史 询问患者既往有无类似病史，有无排卵性功能性子宫出血、多囊卵巢综合征、颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，有无长期服用雌激素他莫昔芬导致的乳腺癌病史，有无高血压、糖尿病、不孕症病史；有无药物、食物过敏史等。
（1）妇科检查 要注意子宫的位置、大小、硬度、形态、活动度，有无压痛；肿瘤的大小、位置、形态、质地、活动度，与子宫的关系。
（2）淋巴结检查 注意淋巴结有无肿大，尤其是锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结有无肿大。
（1）影像学检查 行B超或CT或MRI等检查，以了解盆腔、腹腔、腹膜后淋巴结、病灶与周围器官、组织的关系等情况，以便为制订治疗方案提供依据。
（2）诊断性刮宫 探测宫腔大小、宫腔形态，并将刮取所得的子宫内膜送病理检查。
（3）宫腔镜检查 直接观察宫腔形态。
（4）化学检查 血清CA125等检查。
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，多见于30～50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。
（1）症状 多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。
①阴道流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。
②腹部包块 下腹可扪及实质性肿块，不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。
③白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。
④压迫症状 肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于宫体下段及宫颈部肌瘤。压迫膀胱产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠则产生排便困难。
⑤腰酸、下腹坠胀、腹痛 一般患者无腹痛，常诉下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
⑥其他表现 患者可伴不孕、继发性贫血等。
（2）妇科检查 子宫不规则增大，质硬，表面有多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。
（3）辅助检查
①B型超声 显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声或近似漩涡状结构的不规则较强回声。
②宫腔镜检查 可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下肌瘤的诊断。
③腹腔镜检查 当肌瘤须与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。
本病要与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病及腺肌瘤、盆腔炎性块物、子宫畸形等疾病相鉴别。
子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。
（1）随访观察 肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期的患者，可每隔3～6个月复查一次。
（2）手术治疗
①手术指征
a.月经过多，继发贫血，药物治疗无效；
b.严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；
c.有膀胱、直肠压迫症状；
d.能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因；
e.肌瘤生长迅速，可疑恶性。
②手术方式
a.肌瘤切除术 年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行肌瘤切除术。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道者，可经阴道切除肌瘤。
b.子宫切除术 不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫切除术，术前应行宫颈刮片细胞学检查，除外宫颈恶性病变，术后仍需按常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。
（3）药物治疗 适用于症状较轻、近绝经年龄及全身情况差不能手术者，可选择下列药物治疗。
处方一 月经量多治疗
氨甲环酸片 每天1000～2000mg，分2～4次口服，不能与口服避孕药合用。
【说明】 氨甲环酸可抑制纤溶酶的作用，起到止血、抗变态反应、消炎效果。
处方二 促性腺激素释放激素激动药（GnRH-a）治疗
亮丙瑞林 3.75mg ih 每月1次 共用3～6次
或 戈舍瑞林 3.6mg ih 每月1次 共用3～6次
【说明】 GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，其作用与天然的GnRH相同，能促进垂体细胞释放黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），但因其与垂体GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性降低，故其活性较天然的GnRH高数十倍至上百倍。连续使用3～6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激素缺乏，导致骨质疏松。GnRH-a应用指征：①缩小肌瘤以利于妊娠；②术前治疗控制症状、纠正贫血；③术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，使阴式手术成为可能；④对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。
处方三 抗雌激素、孕激素制剂治疗
米非司酮（RU486） 12.5mg po qd （连服3～6个月）
或 他莫昔芬（三苯氧胺） 10mg po bid （共3～6个月）
【说明】 他莫昔芬或米非司酮使用后月经量明显减少，甚至闭经，肌瘤也可缩小，但停药后肌瘤又可逐渐增大，故常用作术前用药。由于雌激素水平下降后患者可出现更年期综合征症状，长期使用还可因雌激素缺乏而导致骨质疏松，故不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。
处方四 孕激素制剂治疗
孕三烯酮 2.5mg po bid （连服3～6个月）
或 甲羟孕酮（安宫黄体酮） 5mg po bid [共用10天（从月经第16日起）连续使用3～6个月]
【说明】 孕激素禁用于有血栓栓塞性疾病的患者，慎用于肾病、心脏病、肝功能不全及水肿患者，早孕期应用可能使女性胎儿男性化。长期应用可引起子宫内膜萎缩，月经量少，易发生阴道真菌感染。子宫肌瘤患者使用后月经量减少比较明显，但肌瘤的缩小并不很显著。用药期间需随访肝功能。
处方五 子宫收缩药治疗
益母草浸膏 5ml po tid
或 麦角新碱 0.2mg po im （st）
或 缩宫素 10U po im （st）
【说明】 主要用于减少月经量。
处方六 中成药制剂治疗
桂枝茯苓胶囊 3粒 po tid （连用3个月）
或 宫瘤清胶囊 3粒 po tid （连用3个月）
或 止痛化癥胶囊 3粒 po tid （连用3个月）
【说明】 桂枝茯苓胶囊、宫瘤清胶囊和止痛化癥胶囊为中成药制剂，主要作用是防止肌瘤继续生长和出血。
（4）介入治疗 有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。
（5）妊娠合并子宫肌瘤的处理
①孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。
②妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否会引起产道梗阻及产妇和胎儿的具体情况决定分娩方式。若肌瘤位于子宫下段、易发生产道梗阻、胎头高浮不能入盆者，应行选择性剖宫产。
③剖宫产时，除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发肌瘤或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除术。
（6）中药治疗（根据病情选择以下一种处方）
处方一 木香10g、丁香3g、三棱10g、莪术10g、枳壳12g、青皮10g、川楝子10g、小茴香5g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于气滞型子宫肌瘤。
处方二 桂枝10g、茯苓10g、牡丹皮10g、桃仁10g、赤芍10g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于血瘀型子宫肌瘤。
处方三 半夏10g、橘皮6g、茯苓15g、当归10g、杏仁12g、肉桂6g、槟榔15g、甘草6g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于痰湿型子宫肌瘤。
处方四 赤芍15g、牡丹皮12g、丹参15g、三棱10g、莪术10g、皂角刺12g、金银花12g、鱼腥草10g、土茯苓15g、炒荆芥10g、甘草6g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于湿热型子宫肌瘤。
子宫内膜上皮内瘤变（EIN）为子宫内膜癌的癌前病变，包括子宫内膜腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌。
（1）病史
①年轻妇女可有多囊卵巢史、长期无排卵、不孕史。
②有月经不调史。
③可有功能性卵巢肿瘤史。
（2）症状 可以无症状，只在因其他疾病行诊断性刮宫时偶然发现。有症状者主要表现为月经异常，如周期延长或不规则，经期延长甚至呈不规则阴道流血，经量或多或少。老年妇女可表现为绝经后阴道流血。
（3）妇科检查 子宫无明显异常。
（4）辅助检查
①B超检查 有时显示子宫内膜增厚或宫腔内实性占位。
②基础体温 呈单相性。
③诊断性刮宫 做病理组织学检查，是诊断本病的依据。
EIN可分为3级。
（1）EINⅠ级 腺瘤型增生过长伴轻度细胞不典型。
（2）EINⅡ级 腺瘤型增生过长伴中度细胞不典型。
（3）EINⅢ级 腺瘤型增生过长伴重度细胞不典型及子宫内膜原位癌。
（1）孕激素治疗 适用于未婚或已婚未生育、希望保留生育功能者。各种人工合成的孕激素制剂均可使用。
处方 己酸羟孕酮 500mg im 2～3次/周（连用3个月为1个疗程）
或 醋酸甲羟孕酮 250mg po qd （连用3个月为1个疗程）
或 甲羟孕酮 40mg po qd （连服3个月为1个疗程）
或 醋酸甲地孕酮 40mg po qd （连用3个月为1个疗程）
【说明】 以上药物可选择使用。疗程结束后，待其撤药性出血后即行诊断性刮宫，内膜送病理检查，如已转为正常子宫内膜，应密切随访观察。
（2）手术治疗 无生育要求以及药物治疗无效者，可行全子宫切除术。
子宫内膜癌是指子宫内膜发生的肿瘤，绝大多数为腺癌。为女性生殖器三大恶性肿瘤之一，近年发病率有上升趋势，本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生于40岁以下妇女。宫颈癌可分为鳞状细胞癌和腺癌，前者较为多见。
（1）病史
①有月经不调史，特别是子宫内膜增生过长史、长期服用雌激素类药物史、卵巢肿瘤史等。
②合并肥胖、高血压病、糖尿病及不孕症。
（2）症状
①阴道流血 绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。
②阴道异常排液 呈浆液性或血水样。
③疼痛 晚期时因癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。
（3）妇科检查 早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增大，有时可扪及转移结节或肿块。
（4）辅助检查
①细胞学检查 采用宫颈外口及后穹隆涂片，或宫颈内、外口及后穹隆涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。
②分段诊断性刮宫 是确诊本病的主要依据。若刮取的组织量多且呈豆渣样时，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。
③B超或阴道超声辅以彩色多普勒 超声检查极早期时见子宫正常大，仅见宫腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均匀回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出基层浸润程度的诊断。
④宫腔镜检查 直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。
（1）巨检
①弥漫型 癌灶常呈菜花样，从内膜表层长出并突向宫腔内，充满宫腔甚至脱出于宫口外。癌组织呈灰白色或淡黄色，表面有出血、坏死，有时形成溃疡。
②局限型 癌灶局限于宫腔，多见于宫底部或宫角部，呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出血。
（2）镜检
①内膜样腺癌 占80%～90%。内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性肿块。
国际妇产科联盟（FIGO，1988年）提出内膜样癌组织3级分类法：
a. Ⅰ级（高分化腺癌） 非鳞状或桑葚状实性生长区域≤5%；
b. Ⅱ级（中度分化腺癌） 非鳞状或桑葚状实性生长区域占6%～50%；
c. Ⅲ级（低分化腺癌） 非鳞状或桑葚状实性生长区域>50%。
②腺癌伴鳞状上皮分化 腺癌组织中含有鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶性为鳞腺癌，介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。
③浆液性腺癌 又称子宫乳头状浆液性腺癌（UPSC），占1%～9%。癌细胞异型性明显，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长，核异型性较大，1/3可伴砂粒体。恶性程度高，易有深肌层浸润及腹腔和远处播散，预后极差。
④黏液性癌 约占5%，一半以上是胞质内充满黏液的细胞组织，大多腺体结构分化良好，病理行为与内膜样癌相似，预后良好。
⑤透明细胞癌 约占4%，多呈实性片状，腺管样或乳头状排列。胞浆丰富且透明，核呈异型性，或由靴钉状细胞组成，恶性程度高且易早期转移。
采用国际妇产科联盟（FIGO）制定的子宫内膜癌分期（表7-4）。子宫内膜癌手术-病理分期（FICO，1988年）（表7-5）。
表7-4 子宫内膜癌分期（FIGO，2014年）
注：a：任何G1、G2或G3；b：累及宫颈管腺体分为
表7-5 子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO，1988年）
注意与绝经过渡期功能失调性子宫出血、老年性阴道炎、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓、宫颈癌、子宫肉瘤等疾病相鉴别。
子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。
（1）手术治疗 手术目的一是进行手术-病理分期，确定病变范围及与预后相关因素，二是切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶，是内膜癌的主要治疗方法。凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入200ml生理盐水冲洗盆腔、腹腔，然后吸出冲洗液，查找恶性细胞。继之再探查盆腔淋巴结、腹膜后淋巴结。子宫切除标本应在术中常规剖检，确定肌层侵犯深度，必要时可行冰冻切片检查，以进一步决定手术范围。切除的标本除行常规病理检查外，还应对癌组织行雌、孕激素受体监测，作为术后选用辅助治疗的依据。
Ⅰ期行筋膜外全子宫及双附件切除。有下述情况者，行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样：①可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移；②特殊病理类型，如浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；③子宫内膜样腺癌G3；④肌层浸润深度广泛；⑤癌灶累及宫腔面积超过50%。
Ⅱ期行根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术。Ⅲ期患者选择手术治疗，完整切除所有转移病灶。Ⅳ期患者以腹腔播散为主，能达到无病灶残留的减灭术才有益。
（2）放射治疗
①术前放疗 癌细胞分化差的Ⅰ期、Ⅲ期患者，宫旁有浸润者，可先行术前放疗。术前放疗常用腔内放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量（30～40Gy）/（3～4周），放疗结束2周后手术。
②术后放疗 癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、腹膜后淋巴结有转移者，术后应补充放射治疗。
③不宜手术的放疗 不宜手术的Ⅰ期、Ⅱ期病例可单行放射治疗。
（3）药物治疗
①孕激素治疗 不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素治疗，另外年轻Ⅰa期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。
处方一 醋酸甲羟孕酮 200～400mg im qd （连续用6～8周，后改为250mg im qd）
或 己酸羟孕酮 500mg im q2w
处方二 醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮） 100～200mg po qd （用6个月～1年）
【说明】 孕激素治疗机制可能是孕激素作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长。孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应用12周以上方可评定疗效。孕激素受体阳性者有效率可达80%。长期使用可有水钠潴留、水肿或药物性肝炎等不良反应，停药后可恢复。
②联合化疗 治疗晚期或复发病例可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺联合应用，或紫杉醇与顺铂联合应用。
（4）随访 应定期随访，75%～95%复发在术后2～3年内。随访内容应包括详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线摄片、血清CA125检测等，必要时可行CT及MRI检查。一般术后2～3年内每3个月随访一次，3年后每6个月随访1次，5年后每年1次。
子宫肉瘤是起源于子宫肌层或子宫肌层内结缔组织或子宫内膜结缔组织的一种恶性程度极高的肿瘤，包括平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤、恶性米勒管混合瘤。好发于中年妇女。
（1）症状 早期症状不明显，随病情发展而出现症状。
①阴道流血 最常见，出血量或多或少。
②腹痛 肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。
③腹部包块 常诉下腹部块物迅速增大。
④压迫症状及其他 肿块增大压迫邻近器官可产生尿频、尿急、尿潴留、排尿困难、下肢水肿等压迫症状。晚期病例出现贫血、发热、消瘦及转移灶症状，如咳嗽、咯血、下肢瘫痪等。阴道分泌物增多，呈浆液状，带血性，若合并感染则阴道分泌物浑浊、脓性，伴臭味。
（2）体征 子宫增大，外形不规则，呈结节状，质地偏软。若肉瘤脱出于子宫颈口外，则检查时可见宫颈口紫红色肿块、质脆、易出血，可伴感染、坏死。
（3）辅助检查
①B超检查 显示子宫不规则增大，肌层或宫腔内回声紊乱或宫腔内占位性病变。彩色多普勒检查显示肌层内血供丰富。
②诊断性刮宫 是有效的辅助诊断方法，对内膜间质肉瘤和恶性米勒管混合瘤阳性率较高，而平滑肌瘤诊断性刮宫可能取不到病变组织，多为阴性结果。
③病理检查 宫颈或宫颈管赘生物切除送病理检查，有助于诊断。
④肺部X线检查 以早期发现肺转移。
子宫肉瘤的分期采用国际妇产科联盟（FIGO，2009年）制定的手术病理分期，表7-6。
表7-6 子宫肉瘤手术病理分期（FIGO，2009年）
（1）手术治疗
①Ⅰ期和Ⅱ期行全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术。子宫内膜间质肉瘤和癌肉瘤还应行淋巴结切除术。子宫平滑肌肉瘤因淋巴结转移的发生率低，是否切除淋巴结存在争议。根据期别和病理类型，术后辅以化疗及或放疗，配合中医辨证论治有可能提高疗效。Ⅲ期和Ⅳ期应考虑手术、放疗、化疗及配合中医辨证论治等综合治疗。
②年轻、肿瘤局限、恶性程度低者，可考虑保留卵巢，但若为子宫内膜间质肉瘤、恶性米勒管混合瘤则不宜保留卵巢。
（2）放射治疗
①肿瘤较大者术前加用放射治疗，使肿瘤缩小，可提高手术切除率。术后加用放射治疗，可减少术后复发率。
②不宜手术者可单行放射治疗，腔内照射总量25Gy，体外照射总量60～70Gy。
（3）化学治疗 化学治疗可作为综合治疗的一部分。
处方一 VAC方案
长春新碱 1.5mg/m 2 iv 第1天 每周1次，连用12次
放线菌素D 300μg/m 2 iv drip 第1～5天
环磷酰胺 250mg/m 2 iv drip 第1～5天
处方二 IAP方案
异环磷酰胺（IFO） 1.5g/m 2 iv drip 第1～3天
盐酸表柔比星（EPI-A） 60～80mg/m 2 iv drip 第1天
顺铂（DDP） 70mg/m 2 iv drip 第1天
（4）孕激素治疗
处方一 醋酸甲羟孕酮 200～400mg im qd （连续用6～8周，后改为250mg im qd）
或 己酸羟孕酮 500mg im q2w
处方二 醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮） 100～200mg po qd （用6个月～1年）
【说明】 低度恶性子宫内膜间质肉瘤含孕激素受体，孕激素治疗有一定效果。
子宫肉瘤的恶性程度高，易血行转移，预后较差，临床过程常较短，治疗后应密切随访。
卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤5年存活率仍较低，在25%～30%。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威胁女性生命的肿瘤。
（1）现病史 主要是针对患者主诉进行有针对性的问诊，应询问发现肿块的日期，肿块的大小、部位、活动性、增长速度；有无月经异常，如月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等；有无出现压迫症状，如下肢水肿、尿潴留、排尿困难等；有无并发腹水时相应的压迫症状，如呼吸困难、心悸、上腹饱胀；有无腹痛，腹痛的性质、程度、部位、诱因、放射部位；有无胃肠道症状，如腹胀、便秘、恶心、腹泻及腹部不适；有无贫血症状，如头晕眼花、乏力、气短、心悸等不适；有无在短时间内明显消瘦。询问外院诊断治疗情况，疗效如何。
（2）既往史 询问患者既往有无类似病史，有无胃病史（如胃痛、胃饱胀、反酸、呕血等）、肠道疾病史（如慢性腹泻、黑粪等）、胃肠道肿瘤手术史、乳腺癌手术史，有无高血压、糖尿病、不孕症病史；有无药物、食物过敏史等。
（3）月经史 询问有无月经紊乱。
（1）全身检查 注意全身营养状况；能否触及锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结；腹部能否触及肿物，肿物之大小、硬度、活动度、表面光滑与否，腹部膨隆度，有无移动性浊音。
（2）阴道检查 应做三合诊，于盆腔可及囊性或实性肿物。注意肿物大小，表面光滑否，与子宫及盆壁的关系，阴道后穹隆有无结节或乳头状突起。
（3）其他 若腹水过多，妇科检查不清楚可抽取腹水送检癌细胞，再做检查。如做单克隆抗体放射免疫显像（RID）最好取腹水后即进行。
（1）B超检查 了解肿块的来源、性质、大小、肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实性部分，有无腹水。
（2）细胞学检查 胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。
（3）细针穿刺 固定于盆底的实性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸组织，进行涂片或病理切片检查。也可在B超引导下，经腹或阴道用细针直接穿刺肿瘤，取活体组织检查。
（4）腹腔镜检查 用于肿块的鉴别，在直视下行盆腔、腹腔包块活组织检查，以明确诊断；还可正确估计病变范围，明确期别。
（5）影像学检查 钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像（PET）检查可发现早期复发。
（6）肿瘤标记物检测 CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断，但为非特异性。
（7）病理检查 手术标本的病理检查可明确诊断。
目前采用世界卫生组织（WHO，2014年）制定的卵巢肿瘤组织学分类法（表7-7）。
表7-7 卵巢肿瘤组织学分类（WHO，2014年）
采用FIGO（2014年）制定的标准，进行手术和病理分期（表7-8）。
表7-8 卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术分期标准（FIGO，2014年）
如表7-9所示。
表7-9 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别
本病应与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水相鉴别。
本病需与子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤相鉴别。
卵巢癌易复发，应长期随访和监测。
（1）随访时间 术后第1年，每月1次；术后第2年，每3个月1次；术后第3年，每6个月1次；术后3年以上者，每年1次。
（2）监测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时做CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CA125、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。
妊娠合并卵巢肿瘤较常见。妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%。妊娠合并恶性肿瘤以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多。妊娠合并卵巢肿瘤无并发症者，一般无明显症状。早孕时妇科检查可扪及盆腔肿块。中期妊娠以后不易检查，根据病史及B型超声作出诊断。早孕时若肿瘤嵌入盆腔可能引起流产，中期妊娠时肿瘤可发生蒂扭转，晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常。分娩时肿瘤位置低者可阻塞产道导致难产，肿瘤可破裂。妊娠时因盆腔充血可使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。合并良性卵巢肿瘤的处理原则是：早孕发现肿瘤者可等待至妊娠12周后手术，以免引起流产。妊娠晚期发现肿瘤者可等待至妊娠足月行剖宫产，同时切除肿瘤。诊断或考虑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术及终止妊娠，处理原则同非孕期。
卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单房或多房。其组织学分类为：卵巢浆液性肿瘤、卵巢黏液性肿瘤、卵巢内膜样肿瘤、卵巢纤维上皮瘤、混合性上皮性肿瘤、未分化癌。各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。
（1）症状 良性肿瘤和早期癌常无症状。
①胃肠道症状 肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适，渐渐出现腹胀。
②下腹部包块 以囊肿为主，中等大小，也有较大者，单侧或双侧。良性者表面常较光滑，恶性者表面高低不平，固定。
③压迫症状 较大肿瘤压迫可引起下肢水肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生相应的压迫症状，如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。
④腹痛 当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急性腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。
⑤月经异常 部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。
⑥胸水、腹水 常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。
⑦恶病质 晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现，甚至出现肠梗阻。
（2）体征
①腹部检查 腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。
②妇科检查 子宫一侧或双侧肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。
原则上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上，疑为卵巢肿瘤者，均须手术治疗。其剖腹探查指征为：绝经后妇女发现盆腔肿块；附件肿块直径为5cm以下，观察2个月仍持续存在；附件实性肿块；附件肿块直径5cm以上；盆腔肿块诊断不明。
（1）良性肿瘤 采取腹腔镜手术治疗，手术范围根据患者年龄而定：年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术；45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫；50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术；切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。
手术注意点如下。
①尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔。
②巨大卵巢囊肿可穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出，但须保护周围组织以防囊液污染种植。
③抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降增加心脏负荷而致休克。
（2）交界性肿瘤 若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术范围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。原则上行全子宫及双侧附件切除术。年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行患侧附件切除术，但术后必须定期随访。
若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔（若为黏液性肿瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲洗）。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定。
（3）恶性肿瘤 以手术为主，辅以化疗等综合治疗。
①手术治疗
a.一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术，术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检，初步分期，并评价手术的可能性。
b.根据分期、患者的全身情况决定手术范围。早期（FIGO Ⅰ、Ⅱ期）行全子宫及双附件切除术、结肠下网膜切除术、选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除；若为黏液性肿瘤者应行阑尾切除。晚期（FIGO Ⅲ、Ⅳ期）肿瘤，应行肿瘤细胞减灭术，即尽可能切除原发病灶及转移灶，使残余肿瘤直径≤1cm，必要时须切除部分肠管，行结肠造瘘术，切除胆囊、脾、膀胱等，黏液性肿瘤者应行阑尾切除术；对于Ⅲ、Ⅳ期患者中，经评估不能达到满意手术效果者，获得明确组织学诊断后可先行2～3个疗程的新辅助化疗，然后再行手术。
c.保留生育功能的保守性手术仅用于符合下列条件者：临床ⅠA期，肿瘤分化好；肿瘤为交界性或低度恶性；术中检查对侧卵巢未发现肿瘤，术后有条件严密随访。
②化疗 卵巢癌的化疗包括术前化疗及术后化疗，术前化疗适用于晚期卵巢癌、大量腹水、估计手术切除有困难者，先行1～2个疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗，包括腹腔和静脉化疗。
常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等。近年来多采用铂类药物联合紫杉醇的化疗方案。早期患者常采用静脉化疗，3～6疗程，疗程间隔4周。晚期患者可采用静脉腹腔联合化疗或静脉化疗，6～8疗程，疗程间隔3周。老年患者可用卡铂或紫杉醇单药化疗。复发和难治性卵巢癌根据患者对铂类药物是否敏感选择再次应用铂类药物或吉西他滨、脂质体阿霉素、拓扑替康、依托泊苷等。常用联合化疗方案如下。
处方一 静脉化疗方案
紫杉醇 175mg/m 2 ，>3h静滴，卡铂（AUC6），>1h静滴，疗程间隔3周
或 紫杉醇135mg/m 2 ，>3h静滴，或顺铂75mg/m 2 ，>6h静滴，疗程间隔3周
或 多西紫杉醇75mg/m 2 ，>3h静滴，卡铂（AUC5），>1h静滴，疗程间隔3周
或 顺铂70mg/m 2 ，静滴1次，环磷酰胺700mg/m 2 ，静滴1次，疗程间隔3周
或 紫杉醇80mg/m 2 ，>3h静滴，间隔1周（第1日，8日，15日）；卡铂（AUC6），>1h静滴，疗程间隔3周
处方二 单药化疗（适用于老年患者）
紫杉醇 175mg/m 2 ，>3h静滴，或卡铂（AUC5～6），>1h静滴，疗程间隔3周
处方三 静脉腹腔联合化疗方案
紫杉醇 135mg/m 2 ，>24h静滴，第1日；顺铂75～100mg/m 2 ，第2日腹腔注射；紫杉醇60mg/m 2 ，第8日腹腔注射，疗程间隔3周
【说明】 在化疗时注意：顺铂有肾毒性，化疗前需水化，补液3000ml左右，保证尿量≥2500ml；紫杉醇可引起过敏反应，化疗前应用抗过敏药，化疗期间行心电监护。
卵巢生殖细胞肿瘤来源于原始性腺中的生殖细胞，包括无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、胚胎瘤和卵巢原发绒癌。其特征是：好发于年轻女性；除成熟性畸胎瘤外均为恶性，且恶性程度较高；肿瘤常混合存在；对化疗敏感。
（1）症状 因肿瘤性质而异，成熟性畸胎瘤常无症状，仅在妇科检查或B超检查时发现。
①腹胀、腹块 随肿瘤生长出现腹胀、腹块，肿块生长迅速，短期内增大，可伴腹水。
②内分泌紊乱 可有月经紊乱、性早熟、闭经、不育、多毛等。
③腹痛 畸胎瘤发生蒂扭转时可产生剧烈腹痛。肿瘤穿破包膜时可引起腹痛。
④压迫症状 肿瘤增大压迫邻近器官可引起尿潴留、排便困难等。
⑤胸水、腹水 患者常伴有胸水、腹水，严重者可出现腹胀和呼吸困难。
⑥恶病质 晚期恶性肿瘤患者出现消瘦、贫血、发热及转移灶症状，病情发展快。
（2）体征
①腹部检查 可扪及肿块，大小不一，多为中等大小，多呈实性。腹水征可呈阳性。
②妇科检查 子宫一侧可扪及肿块，偶为双侧性，中等大小，实性或不均质性。
（3）辅助检查
①影像学检查 盆腔、腹腔平片可显示畸胎瘤内有骨骼及牙齿阴影，CT和MRI均可发现盆腔、腹腔包块。
②B超检查 提示肿瘤的部位、大小、性质、腹水。若为畸胎瘤，可显示囊内骨骼、牙齿、实性团块等特有图像。
③腹水细胞学检查 查找癌细胞。
④血、尿HCG 测定胚胎瘤、绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤的HCG常呈阳性。
⑤血清甲胎蛋白（AFP）测定 胚胎瘤、未成熟性畸胎瘤、内胚窦瘤的AFP常呈阳性。
⑥病理检查 组织学检查是诊断的依据。
见表7-8卵巢癌的临床分期。
治疗原则为手术加化疗，辅以放射治疗。
（1）手术
①手术目的呈切除肿瘤；明确分期。
②手术时首先详细探查，包括腹腔冲洗液找肿瘤细胞；盆腔、腹腔脏器及腹膜淋巴结探查，横膈、腹膜及大网膜多点活检，以准确地分期。
③基本术式为患侧附件切除术加大网膜切除和腹膜后淋巴结清扫术。无论期别如何，只要对侧卵巢和子宫没有受累，均应考虑保留生育功能。
（2）化疗 卵巢生殖细胞恶性肿瘤对化疗很敏感，通过化疗可取得令人满意的治疗效果。Ⅰ A 期、分化Ⅰ级患者不需化疗，其他患者均需化疗，根据肿瘤分期，术后可采用3～6疗程的化疗。
处方一 BEP方案
博来霉素 10mg/（m 2 ·d） 第1日，8日，15日 iv drip 3～4疗程
依托泊苷 100mg/（m 2 ·d） 第1～5日 iv drip 3～4疗程
顺铂 20mg/（m 2 ·d） 第1～5日 iv drip 3～4疗程
处方二 VAC方案
长春新碱 1.5mg/m 2 第1日 iv
放线菌素D 0.3mg/（m 2 ·d） 第1～5日 iv drip
环磷酰胺 150mg/（m 2 ·d） 第1～5日 iv drip
处方三 BVP方案
博来霉素 15mg/m 2 第1日 iv drip
长春新碱 1.5mg/m 2 第1日 iv
顺铂 20mg/（m 2 ·d） 第1～5日 iv drip
【说明】 以上方案酌情选用，疗程间隔3周。化疗的疗程数应根据患者的具体情况决定，原则上在患者的肿瘤标注物下降至正常后，再巩固化疗2个疗程。总疗程一般为6个疗程。博来霉素及平阳霉素可引起肺纤维化，成人终生剂量为360mg，当其用量达总剂量后，BEP方案和BVP方案可改为EP方案（依托泊苷、顺铂）和PV方案（顺铂、长春新碱），用法同BEP方案和BVP方案。
（3）放疗 对晚期、复发或有远处转移的无性细胞瘤，除手术和化疗外，还可用放射治疗。腹部25Gy/3周，盆腔加腹主动脉旁淋巴结10Gy。
①定期随访，尤其是最初2年。
②HCG、AFP和乳酸脱氢酶测定，有助于预测肿瘤复发。
卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索组织及特殊性间叶组织。其特征是：多数有内分泌功能，产生类固醇类激素；肿瘤多为中等大小、实质性，组织形态多样化；为良性或低度恶性。
（1）症状
①肿块下腹部肿块，实质性。
②内分泌紊乱 根据肿瘤产生的激素不同而表现不一。支持间质细胞瘤患者常表现为去女性化（月经稀少，闭经，乳房和子宫萎缩）此后发生男性化，表现为毛发增生、出现胡须、阴蒂肥大、声音低沉。颗粒卵泡膜细胞瘤因产生雌激素而为女性化表现，表现内、外生殖器发育，无排卵月经；生育期妇女表现为不规则阴道流血，或短期闭经后有大量阴道流血；绝经后妇女则出现绝经后阴道流血。
③腹胀、腹痛 巨大肿瘤可使腹部膨胀，腹部包块或腹水可引起腹胀。较大肿瘤可引起下腹隐痛或产生压迫症状。肿瘤包膜破裂、蒂扭转则出现急腹痛。
④其他症状 有的患者可伴麦格综合征，有胸水、腹水。伴环状小管的性索瘤常合并口唇黏膜黑色素沉着胃肠道息肉综合征。
（2）体征 妇科检查发现子宫一侧肿块，实性或囊实性，大小不一，多为中等大。
（3）辅助检查
①B超检查 显示肿块的来源、大小、性质。
②激素测定 有助于诊断，颗粒卵泡膜细胞瘤患者血、尿雌激素水平升高，支持间质细胞瘤患者血睾酮（T）、尿17-酮类固醇升高。
③阴道涂片 颗粒卵泡膜细胞瘤患者阴道涂片显示雌激素的影响，成熟指数右移。
④病理检查 病理组织学检查可明确诊断。
见表7-8卵巢癌的临床分期。
（1）手术 手术是基本的治疗方法，手术范围则按肿瘤性质、患者年龄及对生育的要求考虑。
①颗粒细胞瘤 治疗原则是手术为主，放疗及化疗为辅。基本手术方式为全子宫及双侧附件切除术。复发或转移者可行肿瘤细胞减灭术。要求保留生育功能的年轻患者，无卵巢外扩散、包膜完整的Ⅰ a 期患者，可行患侧附件切除术，术中仔细检查对侧卵巢并做活检行快速冰冻切片检查。
②卵泡膜细胞瘤 基本手术方式为患侧附件切除术，但有5%～10%可发生恶变，故近绝经期或绝经后患者、恶变者，应行全子宫及双侧附件切除术。
③支持间质细胞瘤 基本属良性，但有22%～34%显示恶性行为，故年轻、肿瘤局限于一侧卵巢可行患侧附件切除术，近更年期或恶变者可行全子宫及双侧附件切除术。
④两性母细胞瘤 切除患侧附件或兼全子宫切除。
⑤伴环状小管的性索瘤 以切除患侧附件为主。
（2）化学治疗 凡为恶性肿瘤，术后均需化疗。常用化疗方案有PAC方案、PVB方案和BEP方案。一般化疗6个疗程，可酌情选用上述方案，疗程间隔4周。
定期随访，恶性者的随访同上皮性卵巢癌。颗粒细胞瘤有远期复发倾向，需长期随访。
卵巢非特异性间质肿瘤是指由卵巢间质区非特殊支持组织所产生的一种肿瘤，较少见，可为良性或恶性。
（1）症状 早期无特殊症状，常在B超检查或剖腹探查时发现。而恶性者则因恶性程度较高，可较早出现广泛转移。
①腹痛 肿瘤刺激腹膜及瘤蒂扭转可引起腹痛。
②压迫症状 肿瘤嵌顿于盆腔内压迫膀胱、直肠，引起排尿不畅、大便困难及下腹部隐痛等。
③腹部包块 肿块较大的患者常可自己扪及腹部包块，恶性者生长迅速。
④麦格综合征 出现胸水、腹水。
⑤类脂细胞瘤 常有男性化表现。
⑥其他 恶性者常有腹水、压迫症状、转移灶症状等。
（2）体格检查
①腹部检查 可扪及肿块，腹水征可呈阳性。
②妇科检查 可扪及子宫一侧肿块，良性者多可活动，恶性者常浸润周围组织而固定。
（3）辅助检查
①B超检查 可显示肿块来源、大小及性质、腹水。
②病理检查 组织学检查可明确诊断。
良性肿瘤行患侧附件切除术。恶性者行全子宫及双侧附件切除术及肿瘤细胞减灭术，术后辅以化疗及放疗，因恶性程度高，常很快广泛转移或复发，预后极差。
身体任何部位的恶性肿瘤均可转移到卵巢，最常见的原发肿瘤部位为乳腺、胃肠道，其次为生殖道、泌尿道及身体其他部位。
（1）病史 胃病史（如胃痛、胃饱胀、反酸、呕血等），肠道疾病史（如慢性腹泻、黑便等），胃肠道肿瘤手术史，乳腺癌手术史。
（2）症状
①腹胀、腹块 常为双侧性肿块，生长迅速，伴腹痛、腹坠胀。
②腹水 较晚期患者常有腹水，少数伴胸水。大量胸水、腹水可产生压迫症状，如下肢水肿、呼吸困难等。
③内分泌症状 因肿瘤可产生雌激素或雄激素，少数患者有月经失调或绝经后阴道流血，或男性化表现。
④恶病质 晚期可出现消瘦、贫血、疲乏等恶病质表现。
（3）体征
①腹部检查 可扪及下腹肿块，多为双侧性、实性，表面尚光滑，活动。伴腹水者腹部移动性浊音阳性。
②妇科检查 可扪及子宫旁双侧性肿块，实性，表面尚光滑，活动。伴腹水者肿块可有漂浮感。
（4）辅助检查
①B超检查 双侧卵巢呈实性肿块，表面光滑，周围无粘连，伴腹水。
②胃肠道钡餐造影、胃镜、纤维结肠镜检查 可发现原发肿瘤。
③病理检查 组织学检查可明确诊断。
①治疗原发肿瘤。
②目前多主张手术切除全子宫及双侧附件，加大网膜切除，以减少腹水的发生，改善生活质量，延长患者生命；而广泛转移或恶病质者不宜手术。术后治疗以原发瘤的治疗为主。
卵巢瘤样病变是一类卵巢非肿瘤性囊肿或增生性病变，可为生理性，亦可为病理性。可发生于任何年龄，以育龄妇女多见。
（1）临床表现
①多囊卵巢综合征患者常有月经紊乱、不排卵、不孕、毛发增多等。
②多数患者常无临床症状，仅在妇科检查或B超检查时才发现。较大囊肿可出现坠胀或不适感，甚至腰骶部酸痛、性交痛。
③妇科检查 可发现子宫一侧或双侧肿块，囊性为主，表面光滑，直径通常不超过6cm。
（2）辅助检查
①B超检查 提示一侧或双侧卵巢囊性增大。
②实验室内分泌测定 有助于诊断。
③腹腔镜检查 有助于诊断，必要时做活组织检查以明确诊断。
一般须观察2～3个月后复查，多数可自行消失。当发生扭转、破裂引起急腹症时，须及时诊断，及时处理。多数卵巢非赘生性囊肿破裂不需手术，腹腔内出血多者应立即剖腹探察，行修补缝合术。
有以下情况者应行剖腹探查。
①囊肿直径超过6cm。
②出现急腹症症状。
③观察3～6个月，囊肿持续存在。
④绝经后妇女。
⑤不能排除阑尾炎、异位妊娠、真性卵巢肿瘤。
输卵管良性肿瘤较恶性肿瘤更少见。输卵管原发性良性肿瘤来源于副中肾管或中肾管。输卵管良性肿瘤的组织类型繁多，其中以输卵管腺瘤样瘤最常见，其他如乳头状瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、畸胎瘤等均较罕见，由于肿瘤体积小，常无症状，术前难以诊断，预后良好。输卵管恶性肿瘤有原发和继发两种，绝大多数为继发性癌。
（1）现病史 主要是针对患者主诉进行有针对性的问诊，询问有无阴道异常排液，其量、色、性质、质地、气味如何；有无腹胀；有无腹部包块；有无腹痛，其诱因、性质、特点、时间和缓解情况；有无在短时间明显消瘦；外院诊断治疗情况，疗效如何。
（2）过去史 询问患者既往有无类似病史，有无高血压、糖尿病、不孕症史；有无药物、食物过敏史等。
（3）家族史 询问家族中有无类似病史。
（1）体格检查 注意淋巴结有无肿大；腹部检查注意有无腹部包块，其大小、位置、形态、质地、活动度、压痛如何；有无腹水。
（2）妇科检查 要注意子宫的位置、大小、硬度、形态、活动度，有无压痛；肿瘤的大小、位置、形态、质地、活动度，与子宫的关系。
（1）病史 在生育年龄伴有不孕者。
（2）症状
①阴道排液增多，浆液性，无臭味。
②急性腹痛及腹膜刺激症状。当肿瘤较大时，如发生输卵管扭转、肿瘤破裂或输卵管部分梗阻，多量液体通过时可引起腹绞痛。
（3）体征 肿瘤小时妇科检查不一定可触及，稍大时可触及附件形成的肿块。
（4）辅助检查
①B超检查 不同的肿瘤表现出不同的图像。
②腹腔镜检查 直视下见到输卵管肿瘤即可诊断。
③病理检查 手术切除标本送病理检查，即可明确诊断。
本病要与卵巢肿瘤、输卵管恶性肿瘤相鉴别。
输卵管切除术或肿瘤剥出术，保留输卵管。
（1）症状 早期无症状。
①阴道排液 为输卵管癌最常见的症状，排液为浆液性黄水，有时呈血性，量可多可少。
②下腹疼痛 多发生于患侧，为钝痛，以后渐加剧而呈痉挛性绞痛。当大量阴道排液流出后，疼痛可缓解，肿块也有所缩小，称外溢性输卵管积水征。
（2）体征
①腹部检查 腹部膨隆有波动感，移动性浊音阳性。有些患者可扪及腹部块状物。
②妇科检查 子宫一般为正常大小，在其一侧或双侧可扪及肿块，大小不一，实性或囊实性，表面光滑或结节状。
（3）辅助检查
①诊断性刮宫及子宫内膜检查 用于除外宫颈管及宫腔病变。
②阴道脱落细胞学检查 可收集24h阴道排液查找癌细胞，如找到癌细胞，特别是腺癌细胞，而宫颈管及宫腔检查均阴性，有助于输卵管癌的诊断。
③腹腔镜检查 可见增粗的输卵管，外观如输卵管积水，呈茄子形，有时可见到赘生物，输卵管伞部封闭或部分封闭。
④B超检查 在子宫一侧可见到茄子形或腊肠形肿块，边缘规则或不规则，中央可见实性暗区，晚期可见腹水。
⑤CT检查 观察盆腔肿块，以确定肿块的性质、部位、大小、形状，一般1cm大小的肿瘤即可测出。
采用FIGO（2014年）制定的标准，进行手术和病理分期（表7-10）。
表7-10 卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术分期标准（FIGO，2014年）
输卵管癌的转移途径与卵巢癌基本相同，故输卵管癌应按卵巢癌的治疗方法治疗。其治疗原则是以手术为主的综合治疗。
（1）手术治疗 强调首次手术应尽量彻底。Ⅰ期病例可行全子宫及双侧附件切除术及大网膜切除术。Ⅱ期及以上病例应行肿瘤细胞减灭手术、大网膜切除术及腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结切除术。
（2）化疗 同卵巢癌。应用包含铂类的联合化疗。
（3）放射治疗 仅用于局部复发患者的姑息性治疗。
（4）激素治疗 输卵管与子宫均起源于中肾旁管（米勒管），对卵巢激素有周期性反应，所以肿瘤细胞雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性者可应用抗雌激素药物及长效孕激素治疗。
治疗后的第1年，每3个月复查一次；1年后随访间隔可逐渐延长，到5年后每4～6个月复查1次。