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外阴及阴道炎症是妇科最常见的疾病，各年龄组均可发病。外阴及阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿，易受污染；生育年龄妇女性活动较频繁，且外阴及阴道是分娩、宫腔操作的必经之路，容易受到损伤及外界病原体感染；绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降，也易发生感染。
（1）现病史 患者就诊时应仔细询问有无外阴瘙痒、肿胀、疼痛、灼热感，其发病时间、诱因，性质；有无阴道分泌物、量、颜色、性质和气味异常；有无尿频、尿急、尿痛等症状。起病前外阴有无接触过敏物质，外院诊断治疗情况，疗效如何。
（2）过去史 应询问患者既往有无类似病史，有无糖尿病、尿瘘、粪瘘或泌尿系统疾病及全身慢性疾病（如贫血、肝炎等）等，有无药物、食物过敏史等。
（3）婚育史 询问其丈夫有无生殖系统炎症。
（4）个人史 应询问患者有无偏食甜品、辛辣刺激之品。
注意外阴皮肤、阴道黏膜的色泽、范围、硬度、弹性，有无皲裂、溃疡、赘生物、充血、肿胀；阴道分泌物的量、颜色、性状、性质、气味，盆腔双合诊的情况。
阴道分泌物常规检查（查滴虫、念珠菌、线索细胞），血常规，尿常规，血糖，宫颈刮片，必要时于外阴（皮肤黏膜增厚、皲裂、溃疡、隆起、结节处）取活检除外恶变，尤其是经治疗不愈者。
（1）病史 糖尿病、尿瘘、粪瘘病史。
（2）症状 外阴皮肤黏膜瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重。
（3）妇科检查 外阴局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至发生苔藓样改变。
（4）辅助检查
①阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、念珠菌，排除特异性外阴炎。
②必要时宫颈分泌物检查衣原体、淋菌，排除衣原体感染及淋病。
③外阴部溃疡必要时做活组织病理检查。
④糖尿病高危患者必要时检查尿糖及血糖。
本病需与特异性阴道炎、宫颈炎相鉴别。
治疗原则为保持局部清洁、干燥，局部应用抗生素；重视消除病因。
（1）一般治疗 选用宽松透气的衣物，以棉织物为佳。急性期应卧床休息，避免性生活，停用引起外阴部激惹的外用药品。饮食宜清淡，忌烟酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁，局部忌用肥皂清洗及搔抓。
（2）局部治疗（可选择以下一种处方）
处方一 0.1%聚维酮碘液 坐浴（每次15～30min） bid
或 1∶5000高锰酸钾液 坐浴（每次15～30min）bid
1%氢化可的松软膏 局部外用 bid或tid
或 复方曲安奈德霜 局部外用 bid或tid
【说明】 适用于非感染性外阴炎。
处方二 金霉素软膏 涂患处 bid
或 红霉素软膏 涂患处 bid
或 环丙沙星软膏 涂患处 bid
【说明】 局部应用抗生素，适用于感染性外阴炎的患者。坐浴后涂抗生素软膏或紫草油等。
（3）抗感染治疗 感染性外阴炎急性期必须针对病原体治疗，选下列抗菌药口服。
处方一 甲硝唑 400mg po tid
处方二 头孢氨苄胶囊 0.5g po qid
或 头孢拉定胶囊 0.5g po qid
或 红霉素 0.25g po q6h
或 克林霉素 300mg po tid
（4）病因治疗 积极寻找病因，若发现糖尿病应及时治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修补术。
（5）中药治疗 见第4章第1节“外阴慢性单纯性苔藓”。
病原体侵入前庭大腺引起炎症称前庭大腺炎。前庭大腺位于两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间，在性交、分娩等情况污染外阴部时易发生炎症。急性炎症发作时，病原体首先侵犯腺管，导致前庭大腺导管炎，腺管开口往往因肿胀或渗出物积聚而堵塞，脓液不能外流，积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿。
（1）局部情况 炎症多为一侧。局部肿胀、疼痛、灼热感，常伴恶寒、发热等全身症状。
（2）妇科检查 大阴唇下1/3处局部皮肤红肿、发热、压痛，若管口闭塞形成脓肿时，则疼痛加剧，行走困难，继续增大则脓肿溃破，有脓液流出；破孔小引流不畅者，炎症可反复急性发作。检查见大阴唇下1/3处有肿块，触痛明显，有脓肿形成时肿块有压痛及波动感。常伴腹股沟淋巴结肿大。
（3）实验室检查 血常规白细胞增多，前庭大腺开口处取分泌物做涂片及细菌培养可确定致病菌。
本病须与前庭大腺囊肿疾病鉴别。
（1）一般治疗 急性炎症发作时，需卧床休息，局部保持清洁。
（2）局部治疗
处方 1∶5000高锰酸钾液 坐浴（每次15～30min） bid
（3）抗感染治疗 根据病原体选用口服或肌内注射抗菌药。
见本章第1节“非特异性阴道炎”。
（4）脓肿切开引流 当脓肿局限、边界清晰、有波动感时应及时切开引流，切口选小阴唇内侧皮肤黏膜交界处，应达脓肿全长。脓液引流后用新霉素或庆大霉素溶液冲洗并放置橡皮引流条，24h后取出。
（5）中药治疗
处方 蒲公英15g、紫花地丁15g、金银花15g、连翘15g、野菊花15g、天葵子10g。每日1剂，水煎外洗。
【说明】 适用于湿热型前庭大腺炎。
前庭大腺囊肿系因前庭大腺导管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。
（1）病史 有急性前庭大腺炎或淋病病史。
（2）症状 若囊肿小且无感染，患者可无自觉症状，往往于妇科检查时被发现；若囊肿大，可有外阴坠胀感或性交不适。
（3）局部情况 多由小逐渐增大，囊肿多为单侧，也可为双侧，检查见囊肿多呈椭圆形，大小不等，位于外阴部后下方，可向大阴唇外侧突起。
（4）实验室检查 诊断困难时，可行局部穿刺，抽得的黏液送细菌培养和药敏试验。
本病需与前庭大腺脓肿鉴别。
囊肿较小、无症状者可随访。囊肿较大或反复急性发作者宜行囊肿造口术，仍可保持腺体功能。手术方法还可采用CO 2 激光或微波行囊肿造口术。
滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起，是常见的阴道炎。滴虫阴道炎患者的阴道pH值为5.2～6.6。本病可由性交直接传染，也可经浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械间接传播。
（1）阴道分泌物情况 分泌物典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。
（2）症状 外阴瘙痒、灼热感、性交痛，常在月经后加重。感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。
（3）妇科检查 阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，宫颈甚至有出血斑点，形成“草莓样”宫颈，阴道后穹隆有多量白带，为灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。
（4）实验室检查 阴道分泌物生理盐水悬滴法可找到滴虫。若悬滴法结果阴性而临床症状可疑时，可进一步做滴虫培养。
本病应与淋病、细菌性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病鉴别。
（1）一般治疗 做好个人卫生，避免交叉感染；内裤、洗涤用品要经常曝晒。有复发症状的病例多数为重复感染，为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5～10min以消灭病原体。
（2）药物治疗
①全身用药
处方 甲硝唑 400mg po bid～tid （共用7天）
或 甲硝唑 2g po 顿服 qd
或 替硝唑 2g po 顿服 qd
或 奥硝唑 2g po 顿服 qd
【说明】 服药后偶见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药。甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24h内不宜哺乳。
②局部用药
处方 甲硝唑阴道泡腾片 200mg 塞阴 qn （连用10天）
0.5%～1%乳酸或醋酸溶液冲洗阴道增强阴道防御能力，1次/天，10次为1疗程。
【说明】 适用于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。单独局部用药疗效不如全身用药，局部用药的治愈率≤50%。
③性伴侣同时治疗 本病主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。
④妊娠期滴虫阴道炎 妊娠期滴虫阴道炎可致胎膜早破、早产及低出生体重儿，治疗有症状的妊娠期滴虫阴道炎可以减轻症状，减少传播，防止新生儿呼吸道和生殖道感染。方案为：甲硝唑2g，顿服；或甲硝唑400mg，2次/天，连用7天。应用甲硝唑前应取得患者及其家属的知情同意。
部分滴虫阴道炎可于月经后复发，治疗后需随访至症状消失。治疗失败者可重复给药或增加疗程及剂量。
外阴、阴道假丝酵母菌病是常见的外阴、阴道炎症，也称外阴、阴道念珠菌病。80%～90%的病原体是由白色假丝酵母菌引起的。只有在全身及阴道局部细胞免疫能力下降，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相时，才出现症状。常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制药及广谱抗生素；其他诱因有胃肠道假丝酵母菌异位、应用避孕药、穿紧身化纤内裤及肥胖。
（1）症状 主要表现为外阴、阴道瘙痒，有灼痛感，严重时坐卧不宁，异常痛苦，阴道分泌物可增多，还可伴有尿频、尿痛及性交痛症状。
（2）阴道分泌物特征 白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样。
（3）体征 外阴潮红、水肿，常伴有抓痕。阴道黏膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道黏膜上附有白色块状物（呈凝乳或豆腐渣样），擦除块状物后露出红肿黏膜面，急性期可见糜烂及浅表溃疡。
（4）实验室检查 阴道分泌物常规可找到白色假丝酵母菌。
本病应与慢性宫颈炎、细菌性阴道病、滴虫阴道炎、老年性阴道炎鉴别。
（1）消除诱因 若有糖尿病应给予积极治疗；及时停用广谱抗生素、雌激素及糖皮质激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。
（2）局部用药（可选用下列一种处方）
处方一 咪康唑栓剂 200mg 塞入阴道内 qn （连用7天）
或 咪康唑栓剂 400mg 塞入阴道内 qn （连用3天）
处方二 克霉唑栓剂 150mg 塞入阴道内 qn （连用7天）
或 克霉唑栓剂 150mg 塞入阴道内 bid （早晚各一次，连用3天）
或 克霉唑栓剂 500mg 塞入阴道内 单次用药
处方三 制霉菌素栓剂1粒（10万单位） 塞入阴道内 qn （连用10～14天）
（3）全身用药（可选用下列一种处方）
处方一 氟康唑 150mg po qd
处方二 伊曲康唑 200mg po qd （连用3～5天）
或 伊曲康唑400mg po bid （只用1天）
【说明】 对不能耐受局部用药者，未婚妇女及不愿局部用药者可选用口服药物。
（4）抗真菌治疗 真菌治疗分为初始治疗及维持治疗。
①严重外阴、阴道假丝酵母菌病（VVC） 无论局部用药还是口服药物均应延长治疗时间。若为局部治疗，延长治疗时间至7～14天；若口服氟康唑150mg，则72h后加服1次。
②复杂性外阴、阴道假丝酵母菌病（RVVC） 抗真菌治疗分为初始治疗及维持治疗。初始治疗若为局部治疗，延长治疗时间至7～14天；口服氟康唑150mg，则第4天、第7天各加服1次。常用的维持治疗处方（可选用下列一种处方）：
处方一 氟康唑 150mg 塞入阴道内 每周1次，共6个月
处方二 克霉唑栓剂 500mg 塞入阴道内 每周1次，连用6个月
处方三 伊曲康唑 400mg 塞入阴道内 每月1次，连用6个月
【说明】 由于外阴、阴道假丝酵母菌病容易在月经前复发，故治疗后应在月经前复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证据的症状称为复发，若1年内发作4次或以上称RVVC。外阴、阴道假丝酵母菌病经治疗后约有5%的患者复发，部分复发病例有诱发因素，但大部分患者复发机制不明。在治疗前应做真菌培养确诊，治疗期间应定期复查监测疗效及药物不良反应，一旦发现不良反应，立即停药。
（5）性伴侣治疗 对有真菌感染症状的男性应进行假丝酵母菌检查及治疗，以预防女性重复感染，无症状者无需治疗。
（6）妊娠合并外阴、阴道假丝酵母菌病的治疗 为防止药物致畸，以局部治疗为主，7日疗法效果佳，禁用硝咪唑类药物。
细菌性阴道病指由加德纳菌与某些厌氧菌等多种病原体共同引起的一种阴道黏膜非炎症性的疾病，多由性接触感染。频繁混乱的性生活成为细菌性阴道病的主要传播途径。而生殖道感染的存在及阴道卫生条件差，则为该病的促发因素。
（1）症状 阴道分泌物增多，呈稀薄均质状或稀糊状，为灰白色、灰黄色或乳黄色，白带有特殊的鱼腥臭味，尤其性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。
（2）体征 阴道内见均质分泌物，为灰白色，均匀一致，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道黏膜无充血或水肿。
（3）实验室检查
①阴道pH值升高（pH>4.5，正常人pH4.7～5.7）。
②氨臭味试验阳性。有鱼腥臭气味。
③线索细胞阳性。阴道分泌物涂片可找到边缘不规则的线索细胞（变性的上皮细胞）。无乳酸杆菌或乳酸杆菌极少。
④加德纳菌培养及荧光抗体检查阳性。
（1）本病需与细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎相鉴别，详见表5-1。
表5-1 细菌性阴道病与其他阴道病的鉴别诊断
（2）本病还需与淋菌性宫颈炎、性心理异常或性病疑病症、外阴瘙痒症等病相鉴别。
（1）一般治疗 注意局部卫生，平时尽量不要冲洗阴道，以免引起菌群失调。
（2）药物治疗（选用下列一种处方）
处方一 用于全身用药
甲硝唑 400mg po bid （连用7天）
或 克林霉素 300mg po bid （连用7天）
处方二 适用于局部用药
甲硝唑栓剂 200mg 塞入阴道内 qn （连用7天）
或 2%克林霉素软膏 5g 阴道涂布 qn （连用7天）
【说明】 抗厌氧菌药物主要有甲硝唑、克林霉素。甲硝唑抑制厌氧菌生长而不影响乳酸杆菌生长，是较理想的治疗药物，但对支原体效果差。
（3）性伴侣的治疗 本病虽与多个性伴侣有关，但对性伴侣给予治疗并不能改善治疗效果及降低其复发，因此，性伴侣不需常规治疗。
（4）妊娠期细菌性阴道病的治疗（可选用下列一种处方）
处方一 甲硝唑 200mg po tid （连服7天）
处方二 克林霉素 300mg po bid （连服7天）
【说明】 由于本病与不良妊娠结局如羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产有关，任何有症状的细菌性阴道病孕妇及无症状的高危孕妇（有胎膜早破、早产史）均需治疗。由于本病在妊娠期有合并生殖道感染的可能，故多选择口服用药。
萎缩性阴道炎（atrophic vaginitis）见于自然绝经及卵巢去势后妇女，因卵巢功能减退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH值增高，常接近中性，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。
（1）病史 妇女绝经前后、双侧卵巢已切除、长期闭经、长期哺乳、盆腔放疗后或卵巢功能早衰。
（2）症状 阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。由于阴道黏膜萎缩，可伴有性交痛。
（3）检查 阴道呈萎缩性改变，上皮皱襞消失、萎缩、菲薄。阴道黏膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。溃疡面可与对侧粘连，严重时造成狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓。
（4）阴道分泌物检查 显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。
本病应与子宫恶性肿瘤鉴别，常规做宫颈刮片，必要时行分段诊刮术。对阴道壁肉芽组织及溃疡应与阴道癌相鉴别，可行局部活组织检查。
（1）一般治疗 加强锻炼，增强全身和局部抵抗力。注意营养，给予高蛋白食物，并给予B族维生素及维生素A，有助于阴道炎的消退。
（2）药物治疗 治疗原则为抑制细菌生长，补充雌激素，增加阴道抵抗力。
处方一 0.1%～1%乳酸液 阴道冲洗 qd （共7～10天）
或 0.5%醋酸液 阴道冲洗 qd （共7～10天）
【说明】 用于改变阴道酸碱度，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖。阴道冲洗后，应用抗菌药。
处方二 （可选用下列一种药物）
甲硝唑 200mg 塞入阴道内 qn （共7～10天）
或 诺氟沙星 100mg 塞入阴道内 qn （共7～10天）
【说明】 应用抗菌药抑制细菌生长。
（3）增加阴道抵抗力
处方一 局部用药以增加阴道抵抗力
雌三醇软膏局部涂抹，每天1次，连用14天；或可选用氯喹那多普罗雌烯阴道片，每天1次，连用7～10天
处方二 全身用药以增加阴道抵抗力
替勃龙2.5mg，每天1次，也可选用其他雌孕激素制剂连续联合用药
【说明】 针对病因给予雌激素制剂，可局部给药，也可全身给药，增加阴道抵抗力。对同时需要性激素替代治疗的患者，可给予激素替代治疗。乳腺癌或子宫内膜癌患者慎用雌激素制剂。
婴幼儿阴道炎（infantile vaginitis）常见于5岁以下幼女，多与外阴炎并存。由于婴幼儿的解剖、生理特点，容易发生外阴、阴道炎症。病原体常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等间接传播。
（1）病史 母亲有阴道炎病史。
（2）症状
①患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴。
②阴道分泌物增多，呈脓性。部分患儿伴有泌尿系感染，出现尿频、尿急、尿痛。若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细、分道或尿不成线。
（3）检查 外阴、阴蒂、尿道口、阴道口黏膜充血、水肿，有时可见脓性分泌物自阴道口流出。病变严重者，外阴表面可见溃疡，小阴唇可发生粘连，粘连的小阴唇有时遮盖阴道口及尿道口，粘连的上、下方可各有一裂隙，尿自裂隙排出。
（4）阴道分泌物检查 用细棉拭子或吸管取阴道分泌物找滴虫、白色假丝酵母菌，或涂片行革兰染色做病原学检查，以明确病原体，必要时做细菌培养。
本病应与阴道异物及肿瘤、外生殖器畸形相鉴别。
（1）一般治疗 保持外阴清洁、干燥，减少摩擦。
（2）抗感染治疗 针对病原体选择相应口服抗菌药治疗，或用吸管将抗菌药溶液滴入阴道。
处方一 1∶5000高锰酸钾液 坐浴 bid （每次15～30min）
处方二 金霉素软膏 涂外阴 bid
（3）对症处理 有蛲虫者，给予驱虫治疗；若阴道有异物，应及时取出。
（4）小阴唇粘连的治疗 外涂雌激素软膏后，粘连多可松解，严重者应分离粘连，并涂以抗菌药软膏。
处方一 结合雌激素（妊马雌酮） 0.625mg 涂外阴 qd
处方二 金霉素软膏 涂外阴 bid
宫颈炎（cervicitis）是妇科常见疾病之一，包括宫颈阴道部炎症及宫颈管黏膜炎症。临床多见的宫颈炎是宫颈管黏膜炎，因为宫颈管黏膜上皮为单层柱状上皮，抗感染能力较差，易发生感染，并且宫颈管黏膜皱襞多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，故易导致慢性宫颈炎症。宫颈炎的病原体主要为淋菌及沙眼衣原体。
（1）病史 常有分娩、流产、手术感染史；或经期不卫生、不洁性生活史；或子宫颈损伤；或化学物质刺激；或病原体感染，邻近器官炎症等病史。
（2）症状 主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，由于阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感，也可出现经间期出血、性交后出血等症状，还可伴有尿频、尿急、尿痛。
（3）体征 妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，脓性分泌物可经宫颈外口流出。宫颈触痛，质脆，触之易出血。若为淋菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可见尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。
（4）实验室检查 出现两个特征性体征，显微镜检查阴道分泌物白细胞增多，即可作出宫颈炎症的初步诊断。宫颈炎症诊断后，需进一步做衣原体及淋病奈瑟菌的检测。
①两个特征性体征 具备一个或两个同时具备：于子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液性脓性分泌物；用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。
②白细胞检测 可检测宫颈管分泌物（涂片做革兰染色，中性粒细胞>30/高倍视野）或阴道分泌物中的白细胞（阴道分泌物湿片检查，白细胞>10/高倍视野），后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。
③病原体检测 黏液脓性宫颈炎（MPC者）应做淋菌及沙眼衣原体检测，以及有无细菌性阴道炎及滴虫阴道炎，以明确病原体。
本病应与由外阴、阴道假丝酵母菌病、滴虫引起的宫颈炎相鉴别。
（1）一般治疗 休息，忌阴道灌洗和性生活，保持外阴清洁。
（2）药物治疗 主要为抗生素治疗，有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年轻女性。
①未获得病原体检测结果
处方 阿奇霉素 1g 单次顿服
或 多西环素 100mg 每日2次，连服7日。
②单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎
处方 头孢曲松钠 250mg im 单次
或 头孢克肟 400mg po 单次
或 大观霉素 4g im 单次
或 头孢唑肟 500mg im 单次
或 头孢西丁 2g im 单次 加用丙磺舒1g口服
或 头孢噻肟钠 500mg im 单次
【说明】 主张大剂量、单次给药。
③沙眼衣原体感染所致宫颈炎
处方 多西环素 100mg po bid （共用7天）
或 阿奇霉素 1g po qd
或 红霉素 500mg po qid （共用7天）
或 氧氟沙星 300mg po bid （共用7天）
或 左氧氟沙星 500mg po qd （共用7天）
【说明】 由于淋菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋菌的药物外，还应同时应用抗衣原体的药物。
（3）合并细菌性阴道病 应同时治疗细菌性阴道病。
（4）随访 如治疗后症状持续存在，应告知患者随诊。对持续性宫颈炎，须了解有无再次感染性传播疾病，性伙伴是否已进行治疗，阴道菌群失调是否持续存在。
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，曾称为“急性盆腔炎”，为妇科常见病之一。盆腔炎常见的发病原因为分娩及流产后的感染，不良卫生习惯、性生活、经期性交等均可导致病原体的侵入而引起炎症。
（1）现病史 患者就诊时应仔细询问有无宫腔内手术操作史，有无腹痛，发病时间、有无诱因、性质及部位，与月经周期的关系；有无高热寒战、头痛、食欲缺乏，有无腹膜炎引起的消化系统症状（恶心、呕吐、腹胀、腹泻等），有无膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）；有无直肠刺激症状（腹泻、里急后重和排便困难）；有无阴道分泌物异常，其量、色、质、气味如何等情况；有无月经异常，如经量增多、经期延长等；以及外院诊断治疗情况，疗效如何。
（2）过去史 询问既往有无宫腔内手术史、有无外阴及阴道炎疾病史、有无慢性盆腔炎史、有无性传播疾病病史，有无药物食物过敏史。
（3）月经史 询问月经期、量、色、质，有无痛经史。
（4）个人史 询问有无不洁性生活史。
（5）家族史 询问家族有无类似病史。
注意有无发热；腹部有无压痛及压痛部位，有无反跳痛；腹部可否触及包块，若有，包块部位、大小、质地、活动度、有无压痛；听诊有无肠鸣音减弱或消失；阴道宫颈有无充血、水肿；分泌物性状；后穹隆有无触痛，宫颈有无抬举痛；子宫体大小、质地、活动度、有无压痛；双附件区有无压痛、包块及包块性质等。
血常规、尿常规、宫颈管分泌物涂片，或宫颈管分泌物培养加药敏试验、子宫内膜活检、阴道后穹隆穿刺检查、B超、磁共振成像（MRI）、腹腔镜检查。
（1）病史 近期内有流产、分娩、妇科手术或慢性盆腔炎史及月经期处理不当史。
（2）症状 轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛呈持续性，活动或性交后加重。病情严重者可有寒战、高热、头痛、精神不振、食欲差。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹部包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如尿频、排尿困难、尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。
（3）体征 轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现宫颈举摆痛或宫体压痛或附件区压痛。严重者呈急性面容，体温升高，心率加快，腹肌紧张，两下腹压痛及反跳痛，子宫增大、压痛、盆腔包块、脓肿等。
（4）实验室检查 白细胞升高，以粒细胞为著；红细胞沉降率升高；血C-反应蛋白升高。阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞，后穹隆穿刺可吸出脓液。阴道和子宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液以及血液和盆腔感染部位分泌物培养可检测出病原体。
最低标准为诊断PID所必需；附加标准可增加诊断的特异性，值得注意的是多数盆腔炎患者宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物生理盐水涂片中见到白细胞；特异标准基本可诊断PID（2015年美国CDC诊断标准，表5-2）。
表5-2 盆腔炎性疾病的诊断标准（2015年美国CDC诊断标准）
在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏试验准确，但较实用，对明确病原体有帮助。涂片可做革兰染色，若找到淋菌可确诊，除查找淋菌外，还可以根据病原体形态为选用抗菌药及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点初步判断病原体。
腹腔镜检查符合以下标准者可作出诊断：
①输卵管表面明显充血；
②输卵管壁水肿；
③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。
腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。
本病应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、黄体破裂等急腹症相鉴别。
（1）一般治疗 卧床休息，半卧位；进食富营养、易消化的饮食；贫血者少量输血；痛重时给予镇痛药物。高热者予以降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
（2）门诊治疗
处方一 氧氟沙星 400mg po bid
或 左氧氟沙星 500mg po qd
同时加用甲硝唑 400mg po bid或tid （连用14天）
处方二 头孢曲松钠 250mg im 单次
或 头孢西丁钠 2g im 同时口服丙磺舒1g
然后改为多西环素 100mg po bid （连用14天）
处方三 头孢曲松钠 250mg im 单次
多西环素 100mg po bid （连用14天）
甲硝唑 400mg po bid或tid （连用14天）
【说明】 门诊治疗适用于患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者。
（3）住院治疗 若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐，或有盆腔腹膜炎；或有输卵管卵巢脓肿，或门诊治疗无效，或不能耐受口服抗菌药，或诊断不清，均应住院给予以抗菌药物治疗为主的综合治疗。
①支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。
②抗菌药物治疗 给药途径以静脉滴注起效快，治疗药物可选择第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物；或抗生素联合治疗。
处方一 （可选择以下一种处方）
0.9%氯化钠注射液 100ml 头孢西丁钠 2g AST（ ）iv drip q6h (连用10～14天)
或 0.9%氯化钠注射液 100ml头孢替坦二钠 2g AST（ ）iv drip q12h (连用10～14天)
或 0.9%氯化钠注射液 100ml 头孢噻肟钠注射剂 2.0g AST（ ）iv drip q12h (连用10～14天)
【说明】 第二代头孢菌素及第三代头孢菌多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。
处方二 多西环素 100mg po bid （连续用药10～14天）
或 阿奇霉素 500mg po qd （连用3天）
【说明】 若考虑有衣原体或支原体感染，应加服多西环素，对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代。
处方三 （克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案）
5% 葡萄糖注射液 500ml 克林霉素 0.9g iv drip q8h，临床症状体征改善后继续连用24～48h
5% 葡萄糖注射液 500ml 庆大霉素 1.5mg/kg （首次负荷量2mg/kg）iv drip q8h，临床症状体征改善后继续连用24～48h
克林霉素 450mg po qid （连续用药14天）
或 多西环素100mg po bid （连续用药14天）
【说明】 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。
处方四 （喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案）
氧氟沙星 400mg iv drip q12h
或 左氧氟沙星 500mg iv drip qd
甲硝唑 500mg iv drip q8h
处方五 （青霉素类与四环素类药物联合方案）
0.9%氯化钠注射液 100mL 氨苄西林/舒巴坦 3g iv drip q6h
多西环素 100mg po bid （连服14天）
【说明】 盆腔炎性疾病主要为抗生素药物治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗病变。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数急性盆腔炎能彻底治愈，即使输卵管卵巢脓肿形成，若治疗及时，用药得当，75%的脓肿能得到控制。根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素多采用联合用药。
（4）手术治疗 主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿。
①手术指征
a.药物治疗无效 输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。
b.脓肿持续存在 经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化者，应手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。
c.脓肿破裂 突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，病死率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行剖腹探查。
②手术方式 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双侧附件切除术。
（5）中药治疗（可选择下列一种处方治疗）
处方一 金银花15g、野菊花15g、蒲公英15g、败酱草15g、紫花地丁15g、天葵子15g、牡丹皮15g、栀子15g、桃仁10g、延胡索10g、甘草6g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于热毒壅盛型急性盆腔炎。
处方二 金银花15g、甘草6g、赤芍15g、当归10g、乳香10g、没药10g、天花粉10g、陈皮10g、防风10g、川贝母10g、白芷10g、皂角刺12g、穿山甲5g、败酱草10g、薏苡仁20g、土茯苓20g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于湿热瘀结型急性盆腔炎。
处方三 紫花地丁30g、蒲公英30g、败酱草30g、白花蛇舌草30g、苦参30g、毛冬青30g、金银花15g、野菊花30g。每日1剂，浓煎100ml，保留灌肠，10次为1个疗程。
【说明】 适用于湿热瘀结型急性盆腔炎。
盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of PID）是盆腔炎性疾病的遗留病变。曾被称为“慢性盆腔炎”，为临床常见病、多发病。
（1）病史 可有急性盆腔炎史。
（2）症状 时有低热、易感疲劳；下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后、月经前后加剧以及反复发作；盆腔淤血、月经过多，卵巢功能损害时会出现月经失调；输卵管粘连阻塞时会导致不孕、异位妊娠。
（3）妇科检查 若为子宫内膜炎，子宫增大、有压痛；如果是输卵管病变，可在子宫的一侧或两侧扪及增粗的索状物或块状物，并伴有压痛；如已形成输卵管积水或输卵管囊肿，则可触及囊性包块；若是盆腔结缔组织炎，子宫常呈后倾后屈位，活动受限或粘连固定，子宫两侧可呈片状增厚并有不同程度的压痛，宫底韧带常增粗、变硬，有触痛。
（4）辅助检查
①血常规 白细胞总数及分类可有不同程度增高。
②B超或腹腔镜 B超见盆腔内可有炎性渗出液，或有炎性包块。子宫输卵管造影提示输卵管部分或完全堵塞，或呈油滴状集聚。或腹腔镜检查见有明显炎症、粘连。
本病需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌等相鉴别。
（1）一般治疗 心理治疗，增强营养，加强锻炼，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。
（2）子宫内膜炎的治疗
①对产后、流产后怀疑有胎盘、胎膜残留者，应用抗菌药治疗后行刮宫术。
②对老年性子宫内膜炎采用全身抗菌药治疗，必要时应用小剂量雌激素（抗菌药的使用详见本章第3节“急性盆腔炎”；雌激素的使用详见本章第1节“萎缩性阴道炎”）。
③若有宫腔积脓，需行扩宫术。
（3）输卵管炎及输卵管卵巢炎治疗
①物理疗法 物理疗法能促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利于炎症的吸收和消退。常用激光、短波、微波、离子透入等疗法。
②抗菌药治疗 宜联合用药，最好同时采用抗衣原体药物。详见本章第3节“急性盆腔炎”。
③手术治疗 存在感染灶，反复引起炎症急性发作或伴有严重盆腔疼痛，经综合治疗无效者应行手术治疗。手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶再次复发。根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定手术范围，行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。
（4）输卵管积水及输卵管、卵巢囊肿治疗 抗菌药治疗无效，应行手术治疗。对年轻要求生育患者可行输卵管造口术或开窗术；对无生育要求者行患侧附件切除术。
（5）中药治疗 慢性盆腔炎以湿热型居多，治则以清热利湿、活血化瘀为主。有的患者为寒凝气滞型，治则为温经散寒、行气活血。
处方一 金银花10g、连翘10g、蒲公英10g、大血藤12g、升麻6g、茵陈15g、大青叶12g、生蒲黄12g、桔梗12g、椿根皮10g、琥珀末3g、紫花地丁10g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于湿热壅阻型慢性盆腔炎。
处方二 小茴香6g、干姜5g、延胡索10g、没药10g、当归10g、川芎10g、肉桂6g、赤芍15g、蒲黄12g、五灵脂10g（包煎）、炙甘草6g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于寒凝血滞型慢性盆腔炎。
处方三 当归10g、川芎10g、白芍15g、桃仁10g、枳壳12g、延胡索10g、五灵脂10g（包煎）、牡丹皮10g、乌药10g、香附12g、甘草6g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于气滞血瘀型慢性盆腔炎。
处方四 柴胡10g、当归10g、白芍15g、白术10g、茯苓15g、甘草6g、煨姜3g、薄荷3g、延胡索10g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于肝郁脾虚型慢性盆腔炎。
处方五 熟地黄12g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子12g、川牛膝15g、菟丝子20g、鹿角胶10g、龟甲胶10g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于肾虚瘀滞型慢性盆腔炎。
处方六 生地黄12g、龟甲10g、鳖甲10g、牡丹皮12g、青蒿12g、丹参15g、百部12g、玄参12g、白芍15g、地骨皮12g、野菊花10g、甘草6g。每日1剂，水复煎服。
【说明】 适用于阴虚血热型慢性盆腔炎。
处方七 紫花地丁30g、蒲公英30g、败酱草30g、白花蛇舌草30g、毛冬青30g、金银花15g、野菊花30g、三棱30g、莪术30g、乳香30g、没药30g、丹参30g。浓煎100ml，保留灌肠，每日1次，10次为1个疗程。
【说明】 适用于湿热壅阻型慢性盆腔炎。
生殖器官结核是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎。根据结核病变累及的部位，可分为输卵管结核、子宫内膜结核、子宫颈结核、卵巢结核及盆腔腹膜结核等。
（1）现病史 多数生殖器结核患者因不孕就诊。应询问不孕患者有无外院诊治史，夫妻双方既往检查情况。有无下腹坠痛史及其性质，与月经的关系；白带有无异常，有无接触性出血；有无疲劳、乏力、食欲缺乏、体重减轻、持续傍晚体温轻度升高、盗汗等慢性消耗症状。
（2）过去史 应询问既往有无肺结核、肠结核、腹膜结核等结核病史。
（3）月经史 应询问月经史及月经改变史。
（4）婚育史 应询问有无不孕史。
（5）个人史 应询问有无结核病接触史。
（6）家族史 应询问有无结核病家族史。
较多患者因不孕而行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因与肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。
病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。应选择在经前1周或月经来潮6h内行刮宫术。术前3天及术后4天应每日肌内注射链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，以预防刮宫引起结核病扩散。刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查。
①胸部X线检查，必要时行消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。
②盆腔X线片发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
③子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核杆菌带到腹腔，故造影前后应肌内注射链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。
能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核杆菌培养，或在病变处做活组织检查。做此项检查时应注意避免肠道损伤。
取月经血或宫腔刮出物或腹腔液做结核杆菌检查。
①涂片抗酸染色查找结核杆菌。
②结核杆菌培养。此法准确，但结核杆菌生长缓慢，通常1～2个月才能得到结果。
③分子生物学方法，如PCR技术。方法快速、简便，但可能出现假阳性。
④动物接种。方法复杂，需时较长，难以推广。
结核菌素试验阳性说明体内曾有结核杆菌感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性一般情况下表示未有过结核杆菌感染。
白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎；活动期红细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病，这些实验室检查均非特异性，只能作为诊断参考。
（1）症状 有原发不孕、月经稀少或闭经；下腹坠痛；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水、体重下降；慢性盆腔炎久治不愈；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、结核性胸膜炎、肠结核，均应考虑有生殖器结核的可能。
（2）体征 腹部有柔韧感或腹水征，子宫活动受限；或子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。
（3）辅助检查 子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据，胸部X线摄片有助于发现原发病灶，盆腔X线摄片可发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶，子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断帮助较大，腹腔镜检查、结核杆菌培养与动物接种、结核菌素试验等都有助于诊断。
本病需与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、宫颈癌相鉴别。
急性期患者至少需卧床休息3个月；病变受到抑制后可以从事轻度活动；对不孕者要进行安慰、鼓励，解除思想顾虑，以利于全身健康状况的恢复。
必须贯彻合理化治疗的五项原则，即早期、联合、适量、足程和规则使用敏感药物。常用的抗结核方案有以下几种。
处方一 2SHRZ/4HR
链霉素（S） 0.75g（50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g） im qd （链霉素皮试阴性，共用2个月）
异烟肼（H） 300mg po qd （共用6个月）
利福平（R） 450～600mg（体重小于50kg者用450mg） po （饭前） qd （共用6个月）
吡嗪酰胺（Z） 0.5g po tid （共用2个月）
【说明】 可用于初次治疗的患者。
处方二 2SHRZ/6HRE
链霉素（S） 0.75g（50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g） im qd （链霉素皮试阴性，共用2个月）
异烟肼（H） 300mg po qd （共用2个月）
利福平（R） 450～600mg（体重小于50kg者用450mg） po qd （共用2个月）
吡嗪酰胺（Z） 0.5g po tid （共用2个月）
【说明】 2个月以后以异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服，再连续用6个月。
处方三 异烟肼 300mg po 每周3次（共用6个月）
利福平 450～600mg po 每周3次（共用6个月）
乙胺丁醇 0.5～0.75g po 每周3次（共用6个月）
【说明】 多用于治疗失败或复发的患者。
处方四 链霉素（S） 0.75g（50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g） im qd （链霉素皮试阴性，共用2个月）
异烟肼（H） 300mg po qd （共用2个月）
利福平（R） 450～600mg（体重小于50kg者用450mg） po qd （共用2个月）
乙胺丁醇（E） 0.5～0.75g po qd （共用2个月）
【说明】 2个月后再口服异烟肼、利福平4个月。
处方五 异烟肼 300mg po 每周3次（共用4个月）
利福平 450～600mg po 每周3次（共用4个月）
【说明】 若对链霉素耐药，予以乙胺丁醇代替。
急性患者至少应休息3个月，慢性患者可以从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。
出现以下情况应考虑手术治疗：①盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退；②治疗无效或治疗后反复发作；③盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者；④子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。手术治疗前后需应用抗结核药物治疗。手术以全子宫及双侧附件完整切除为宜。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能；对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应口服肠道消毒药物并做清洁灌肠，术时应注意解剖关系，避免损伤。
虽然生殖器结核经药物治疗可取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，对部分希望妊娠者可行辅助生育技术助孕。
