下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1.肝肾不足，水湿内侵
【原文4条】 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
【提要与词解】 本条论述肝肾不足、水湿内侵是历节病的病机之一。
①如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水湿伤及血脉。
②黄汗：这里指历节病的关节疼痛处汗出色黄，此与黄汗病的汗出色黄、遍及全身者不同。
【原文解释】
寸口脉沉而弱，沉脉主骨病，肾在体主骨，故沉脉属于肾亏；弱脉主筋病，肝主筋，因此弱脉属于肝虚。机体本身肝肾亏虚，复加劳动汗出时入冷水中洗澡，则水湿由汗孔、血脉伤及心气。同时汗为水遏，郁生湿热，流注筋骨关节，因而就可引起关节疼痛，屈伸不利的历节病，历节病往往在关节肿胀的部位溢出黄水。由于该病以患者周身疼痛，屈伸不利为特征，故名历节。
肝肾精血亏虚，不能充养筋骨，即易致外邪侵袭。此为发生历节病之内因，为病之本。历节病之外因为水湿内侵，为病之标。肝肾先虚，水湿内侵，郁为湿热，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，影响气血运行，故周身历节疼痛，痛处肿大，溢出黄汗。黄汗乃湿热为患。黄汗病与历节病均可见之，但属两种不同的病症。
【分析速记】
本条的主要精神在于说明肝肾不足、筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一，故临床风寒湿痹久治不愈，有筋变骨缩之变化者，常用熟地黄、牛膝、川续断、桑寄生等药补益肝肾、强壮筋骨，代表方如独活寄生汤、三痹汤等。
2.阴血不足，风邪外袭
【原文6条】 少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
【提要与词解】 本条论述阴血不足、外受风邪是历节病的成因之一。
少阴脉：肾脉，切脉部位在足内踝后跟骨上动脉陷中的太溪穴。
【原文解释】
少阴脉浮而弱，弱脉主阴血不足，浮脉则有风邪，风邪乘阴血不足而侵袭筋脉关节，遂成历节，出现关节如同抽掣一样的疼痛。
少阴脉候心、肾。少阴脉弱为心肾阴血不足。脉浮提示外有风邪。由于阴血先虚，风邪乘虚而入，侵及血脉，正邪相互搏结，以致经脉痹阻，气血瘀滞，不通则痛，故关节掣痛，不能屈伸。
【分析速记】
病机：阴血不足，外受风邪。
治法：养血为主，兼以祛风。
本证未提出治法，但据其病机，当以养血为主，兼以祛风，此乃“治风先治血，血行风自灭”之意。因此，可于养血之中加祛风药进行治疗。
3.气虚湿盛，汗出当风
【原文7条】 盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。
【提要与词解】 本条论述气虚湿盛、酒后汗出当风是历节病的另一成因。
盛人：体虚肥胖之人。
【原文解释】
肥胖的人出现涩小的脉象，同时伴见短气自汗，关节疼痛屈伸不利，这都是由于嗜酒过度，复加汗出感受风邪所致。
外形肥胖的人出现涩小的脉象，表明为形盛气衰之体。其虽看似有余，实则内已不足。由于气虚不足，腠理不固，所以短气、自汗。卫虚汗出，腠理开泄，本易招致风邪，且肥胖者湿本偏盛，嗜酒则更助其湿，加之酒后汗出当风，风与湿内外相搏，留滞于筋骨关节之间，阻滞气血运行，遂致历节疼痛，不能屈伸。
【分析速记】
病因：饮酒汗出当风所致。
病机：中气虚弱，湿盛阳。
4.过食酸咸，内伤肝肾
【原文9条】 味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。
【提要与词解】 本条论述偏嗜酸咸导致历节的病机及其与黄汗病的鉴别。
【原文解释】
酸入肝，肝主筋，饮食过酸则伤筋，筋伤则弛缓，称之为“泄”；咸入肾，肾主骨，饮食过咸则伤骨，骨伤则痿软无力，称之为“枯”。筋缓与骨痿相合，称为“断泄”。此时营气不通，卫气不行，营卫功能衰微，三焦功能失职，不能统驭全身，四肢失去气血等营养物质的供应，于是身体极度消瘦，唯独两足肿大。黄汗病两足胫发冷。假若出现发热，则属于历节病。
【分析速记】
原文可分作两部分理解。
第一部分自“味酸则伤筋”至“独足肿大”，阐述偏嗜酸咸损伤肝肾，导致历节的病机。总而言之，偏嗜酸咸终致肝肾俱伤，精血亏虚，筋骨失养而痿软不用，此即“枯泄相搏，名曰断泄”之意。肝肾既虚，久则精血衰少，营卫气血亦不足。营卫俱虚，不能濡养、温煦全身，肢体之皮、肉、脂、髓失于充养，所以身体日渐消瘦。三焦气化失司，决渎失职，以致湿浊不去，流注于下，故唯独两足肿大。
第二部分自“黄汗出，胫冷”至“便为历节也”，指出黄汗与历节的区别。历节病与黄汗病均可见黄汗出，但前者两胫发热，后者两胫发冷。此外，历节病多见关节肿痛处出黄汗，而黄汗病则为全身出黄汗，且无关节肿痛，皆可为辨。
五味归属于五脏，适当食用可补益对应脏腑，如果偏食、过食则易伤其对应的脏腑。
5.胃有蕴热，复感风湿
【原文5条】 趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
【提要与词解】 本条论述胃有蕴热、复感风湿的历节病机。
【原文解释】
足背部趺阳脉浮而滑，滑脉说明胃之谷气实而有热，浮脉说明感受风邪，风性开泄，故汗自出。
【分析速记】
本条论述胃有蕴热，复感风湿的历节病机。趺阳脉候胃气，脉滑为谷气实，谷气实则胃热盛；脉浮为风，风性开泄，则腠理开。胃热盛而腠理开，故汗自出。假如汗出当风，或汗出入水中，内外相合为病，亦能成为历节病。治疗历节病在祛风散寒化湿的同时，还应注意补肝肾、益气血。
1.桂枝芍药知母汤证
【原文8条】 诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方：
桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）。
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【提要与词解】 本条论述风湿历节的证治。
①身体魁羸：形容关节肿大，身体瘦弱。
②脚肿如脱：两脚肿胀，且麻木不仁，似与身体脱离。
③温温：作“蕴蕴”解，指心中郁郁不舒。
【原文解释】
病人全身各个关节部位疼痛，身体极度消瘦，独脚肿大，头眩，短气，时时想要呕吐的，应该用桂枝芍药知母汤治疗。
关节疼痛是因风湿流注于筋脉关节，气血通行不畅所致。本证发热是由风湿郁遏日久所致，所生邪热进而伤及阴液，故治以祛邪为首务，兼顾养阴，俾风湿去，则痹宣经通，热去阴复，诸证可愈。关节疼痛是因风湿流注于筋脉关节，气血通行不畅所致。身体逐渐消瘦，痛久不解，正气日衰，邪气日盛，湿无出路，渐次化热伤阴，流注下肢，则两脚肿胀且麻木不仁。风与湿邪上犯，清阳不升，则头眩；湿阻中焦，气机不利则短气，胃失和降则呕恶。治以桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热。
【分析速记】
病机：风湿外侵，日久化热。
治则：祛风除湿，行痹清热。
方药：桂枝芍药知母汤。
【方解与临床应用】
麻黄、桂枝祛风通阳；附子温经散寒止痛；白术、防风祛风除湿；知母、芍药清热养阴；生姜、甘草和胃调中。诸药相伍，表里兼顾，且有温散而不伤阴、养阴而不碍阳之妙。本方可用于感受风湿，化热伤阴之痹证。
本证辨证要点为身体消瘦，关节疼痛、肿大或变形。病程日久，本虚标实，桂枝芍药知母汤祛风散寒与益阴清热并用，因此，临床上应根据证候的复杂情况，或扶正祛邪同用，或寒温药物并投。
2.乌头汤证
【原文10条】 病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。
麻黄、芍药、黄芪各三两，甘草三两（炙），川乌五枚（
咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）。
上五味，
咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。
【提要与词解】 本条论述寒湿历节病的证治。
【原文解释】
历节病，关节疼痛剧烈，难以屈伸的，用乌头汤治疗。
寒性收引凝滞，故寒湿之邪痹阻关节，可致气血运行阻滞而关节疼痛剧烈，屈伸活动不利。治当温经散寒，除湿宣痹，方用乌头汤。本条与上条同为历节病，但两者在病机、症状和治法上均不同。桂枝芍药知母汤治风湿历节，以关节肿痛、痛处游走、发热为主，故治疗重在祛风除湿，行痹清热；乌头汤治寒湿历节，以关节疼痛不可屈伸、遇冷加剧为主，故治疗专于温经祛寒，除湿止痛。
【分析速记】
病机：寒湿外侵，经脉痹阻。
治则：温经祛寒，除湿宣痹。
方药：乌头汤。
【方解与临床应用】
麻黄发汗宣痹；乌头驱寒解痛；芍药、甘草缓急舒筋；黄芪益气固卫（助麻黄、乌头温经止痛，又防麻黄过于发散）；白蜜甘缓和中且解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿得去而阳气宣通，关节疼痛解除而屈伸自如。
本证的辨证要点为关节疼痛剧烈，遇冷加剧，关节不可屈伸。乌头汤用治寒湿历节，重用川乌，配以麻黄，温经散寒、化湿止痛是其要点。注意药物配伍和煎煮方法，以减轻药物毒副作用，是张仲景重要论治思想之一。该方配以芍药、甘草，并用蜜煎乌头，旨在发挥乌头治疗作用的同时防止其毒副作用。
【医案举例】
徐某，男，42岁，司机。1983年8月17日初诊：半月前因夜间行车受凉，次日晨起双膝关节疼痛，不可屈伸，行走艰难，每遇风冷则剧痛难忍，得温稍减，虽初入孟秋，已厚衣裹身，仍感下肢冷凉重着，舌质淡红，苔薄白，脉沉紧，证属寒痹，治宜温经散寒，祛风除湿止痛：川乌头、麻黄、甘草各6克，细辛3克，独活12克，黄芪15克，白芍10克，2剂。复诊：关节疼痛大减，自觉下肢轻温，能缓步行走，舌脉同前。守原方再服五剂痊愈，追访一年未复发。（张笑平主编.金匮要略临床新解［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2001：381）
3.矾石汤
【原文】 矾石汤：治脚气冲心。
矾石二两
上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。
【提要与词解】 本条论脚气冲心的外治法。
【原文解释】
矾石汤外洗可治脚气冲心的病证。
脚气病以腿脚肿胀痛重，或软弱无力、麻木不仁为特点，严重时可发展为脚气冲心，出现心悸、气急、胸中胀闷、呕吐等症。此病乃心阳不振、脾肾两虚所致。脾虚水湿不运，肾虚气化失常，以致湿浊内盛，并乘心阳之虚上冲于心，故见上述诸症。用矾石汤外洗，可燥湿降浊，清热解毒。
【分析速记】
病机：湿毒上攻心肺。
治则：导湿下行，收敛心气。
方药：矾石汤。
【临床应用】
矾石外洗可燥湿化浊，清热解毒，临床可外用治湿热脚气，常加苦参。