第三章
CHAPTER 3

网球肘（肱骨外上髁炎）

网球肘即肱骨外上髁炎，又称为“肱桡关节滑囊炎”“前臂伸肌总腱炎”等，是临床上的常见病、多发病，多见于特殊工种如网球运动员、瓦工、木工等反复收缩臂力的人群，其主要表现为肘外侧疼痛，伴上肢过度、反复活动史，严重者可影响日常生活起居。伸肌腱牵拉试验阳性，即患者肘伸直、握拳、屈腕、前臂旋前，可引发肘部疼痛。该病的临床发生率为1%～3%，好发于40～50岁。

病因病机

上肢骨骼较小，关节囊薄且松弛，关节腔较大，韧带少且力量弱，故运动时易损伤；而伸肌相对于屈肌，较弱且活动度较小，桡侧腕短伸肌肌腱介于腕长伸肌肌腱和肱骨外上髁之间，因长期劳损使伸腕肌起点反复受到牵拉、刺激引起部分撕裂及慢性无菌性炎症或局部滑膜增厚，进而导致局部肉芽组织间形成粘连，出血机化，使关节疼痛僵硬，出现活动障碍。此外，滑囊炎、神经血管束绞窄、相关的周围神经嵌压症、肱桡关节的滑膜炎刺激等均可成为其病因。

中医讲肺心有邪，其气留于两肘，肱骨外上髁是手太阴肺经循行，网球肘疼痛部位多在手太阴肺经及手阳明大肠经循行路线。中医认为“痛者不通，不通者则痛”，由于肘腕长期操劳，风寒之邪积聚肘关节，日久可致气血壅滞，劳伤气血，或风寒敛缩脉道，筋经、络脉失和而成。

疾病分型

根据文献报道，根据患者的临床表现和体征可以将本病分为关节外型、关节内型和混合型。

1.关节外型　肘关节外侧疼痛，劳作时加重，休息后减轻，基本没有静止痛。体征：压痛局限在肱骨外上髁，肘关节活动度基本无限制，米尔斯征及腕伸肌紧张试验阳性，X线片显示肱骨外上髁有骨质增生。

2.关节内型　肘部疼痛较重，肘关节被动外翻活动时肱桡关节内疼痛，可有明显的静止痛、夜间痛。体征：压痛主要位于肱桡关节间隙，肱桡关节间隙可触及滑膜肥厚感，肘关节屈伸有部分障碍。X线片显示肱桡关节周围有肥厚的滑膜阴影。

3.混合型　有上述2种或2种以上症状和体征存在。

治法治则

网球肘的治疗关键是消除局部的无菌性炎症。治疗方法有：休息及功能练习，注射治疗，体外冲击波疗法，针灸电针疗法，激光疗法，手术治疗等。约90%的患者采用保守治疗有效，其中激素治疗可使约40%的患者疼痛得到缓解，但仍有5%～10%的患者发展成顽固性网球肘。中医传统的治疗方法都可以起到舒筋活血通络的功效，从而有利于消除局部炎症、加速肌腱粘连与瘢痕组织的修复，在临床上应用非常广泛，疗效值得肯定。

外治方

1.消痛散

【组成】生麻黄、生半夏、生南星、白芥子各100g，生草乌、生川乌、白芷、红花、细辛各60g，血竭40g，吴茱萸80g，冰片70g。

【功效】活血祛瘀，祛风散结。

【主治】肘关节外侧疼痛并向前臂外侧远端放射；握物无力，做拧绞毛巾、平举重物一类动作时疼痛加剧；肱骨外上髁至桡骨颈范围内局限性压痛；Mills试验阳性。

【用法】上药研末，用蜂蜜作为基质，将其搅拌成糊状，置罐中备用。用时按患处面积大小，摊在布或绵纸上，敷贴于患处，用绷带包扎固定好，悬吊患肢使其休息。2～3日更换1次。

【处方总结】药取麻黄之辛散发越，配川草乌、细辛以祛风除湿、温经止痛，生半夏、生南星祛风止痛、消肿散结，白芷、冰片辛香穿透、消肿活血、通利关节，缓解诸药对皮肤的不良反应；红花、桂枝温通经脉，血竭、吴茱萸祛瘀散浊。本组患者中70例临床治愈，25例显效，15例好转，10例无效。其中用药1次症状消除者35例，2～3次消除者42例，5次消除者3例。总有效率为91.66%，显效率达79.16%。

【来源】吴鹏强，徐花兰.自拟消痛散治疗网球肘120例［J］.浙江中医杂志，1996，（3）：118.

2.中药敷灸方

【组成】斑蝥粉、肉桂粉、红花粉等份。

【功效】温经活络，舒筋活血，行气止痛。

【主治】长期、反复用力作手及腕劳动、前臂伸肌主动收缩和拉动牵拉，造成肘外侧慢性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能。握物无力，容易掉落。伸肌腱牵拉试验阳性。肱骨外上髁部有局限性压痛。X线检查多属阴性。

【用法】取少许中药用75%乙醇调成糊状，置于肱骨外上髁压痛最明显处，大小约1.5cm，用5cm×5cm胶布覆盖。4小时后去除胶布，洗去敷药，见局部起泡，刺破后用无菌纱布包扎。全部病例均经1次治疗，治疗后第2日疼痛减轻，1周后疼痛消失。嘱患者治疗早期要减少肘部活动及用力。

【处方总结】斑蝥性味辛寒，有毒，攻毒蚀疮，破血散结；肉桂性味辛热，功效温中，回阳，温肺化饮；红花性味辛温，活血祛瘀，通经。本组治愈41例，占51.9%；好转32例，占40.5%；无效6例，占7.6%；总有效率为92.4%。经观察在治疗后一般时间内能有效地减少肘部活动及用力的患者多能治愈。

【来源】徐向阳，王军，吕小丽.中药敷灸治疗网球肘的临床观察［J］.宁夏医学院学报，2000，22（2）：127-128.

3.加味当归四逆汤

【出处】《伤寒论》

【组成】当归100g，白芍30g，生黄芪50g，细辛25g，桂枝50g，花椒30g，通草20g，骨碎补50g，甘草50g。

【功效】补气养血，疏导腠理，疏通气血，外注经络，散寒止痛。

【主治】肘关节外侧持续慢性疼痛，活动障碍，肱骨外髁处胀肿、压痛明显，放射至前臂掌指痛，抓东西时力弱，有持物不稳感，与职业有密切关系，特别是经常做前臂旋转活动者；季节、日夜、温度与病情无差异。

【用法】加清水3000ml，煎成2000ml药液，待药液温度适宜后将患肢浸洗。早、中、晚各洗1次，每次外洗40～60分钟，每剂药可连续应用2日，7日为1个疗程。

【处方总结】当归、生黄芪、白芍、细辛、骨碎补补气养血，温经散寒之品为主；辅以桂枝、花椒、通草、甘草疏导腠理，疏通气血，外注经络，散寒止痛，促进局部血液循环。120例患者中，治愈82例，占68.33%；好转31例，占25.83%；无效7例，占5.83%。总有效率为94.17%。

【来源】庞仲常，张卫民.当归四逆汤加味外洗治疗网球肘120例［J］.中医外治杂志，2002，11（1）：48.

4.归马散

【组成】当归15g，制马钱子10g，细辛10g，制川乌10g，制草乌10g，姜黄15g，桂枝10g，川芎10g，红花10g，伸筋草15g，透骨草15g，威灵仙15g，木瓜15g，枳实12g，三七15g，血竭15g，土鳖虫10g，蜈蚣1条。

【功效】温经散寒，行气活血，舒筋散结，宣痹止痛。

【主治】肱骨外髁部位均有不同程度的疼痛、压痛，局部轻度肿胀，屈伸旋转肘关节时疼痛加重，Mills征（+）。血常规检查正常，X线检查除23例60岁以上的高龄患者有不同程度的骨质疏松和骨质增生外，其余患者骨质结构正常。

【用法】将药物共为细面备用。用时取50～100g，以蜂蜜及蛋清调成糊状，敷于患处，以适当药棉缠绕。屈肘90°，颈腕带悬吊，每5日换药1次，每1个月为1个疗程。

【处方总结】马钱子、制川乌、草乌、桂枝、细辛温经散寒止痛；当归、川芎、红花、血竭、三七活血化瘀，除瘀散结；土鳖虫、蜈蚣通络搜风止痛；伸筋草、透骨草、威灵仙、木瓜舒筋活络，通畅血流；枳实有行气之功，姜黄有引诸药归经之妙。300例患者痊愈266例，好转34例，无效0例。

【来源】吴铁男，郭宏钰，汪汉民.归马散外敷治疗网球肘300例［J］.河南中医，2002，22（4）：36.

5.斑蝥芥寻膏

【组成】斑蝥、白芥子、寻骨风等份。

【功效】温通经络，行气活血，祛湿逐寒，消肿散结，通络止痛。

【主治】肱骨外上髁炎症见肘关节外侧肱骨外上髁部位肿胀、疼痛，痛点明确。

【用法】研极细末，过100目筛后，等份混合，密封备用。取上药适量，用50%乙醇调成糊状敷于肱骨外上髁痛点处，以约4cm×4cm之医用胶布贴敷固定，待6～10小时局部起一小水疱（外见胶布中央部分隆起，触之有波动感）后，揭去胶布，水泡无需处理，一般5～7日自行愈合，若水疱破损，用消毒棉签挤干淡黄色液体后，外以无菌纱布覆盖。每周治疗1次，3次为1个疗程，2个疗程后观察疗效。

【处方总结】斑蝥主要为发泡作用，可使发肤发赤起泡；白芥子具有利气豁痰、散经止痛之效，寻骨风有祛风除湿、行气止痛的功效。用50%乙醇调和又可增强温痛之力，且有消炎灭菌之效。经1～2个疗程治疗后，治愈31例，显效6例，好转4例，总有效率为100%。半年后随访，仅1例于治疗后5个月复发，但痛势较治疗前为轻，再次治疗后疼痛消除。

【来源】邓志坚，徐许新.斑蝥芥寻膏敷贴治疗网球肘41例［J］.江苏中医药，2003，24（2）：38.

6.马钱五香散

【组成】炒马钱子50g，公丁香10g，山柰10g，甘松10g，白芷10g，青木香10g。

【功效】活血，除湿，散寒。

【用法】按此比例碾末，用50%乙醇浸湿后密封1周备用。取曲池、手三里、阿是穴，放置药物于所选穴位，并用布胶包扎，3日换药1次，2周为1个疗程。嘱患者每日在以上3个穴位按摩2次，每次10分钟，轻重适中。

【处方总结】马钱子性寒味苦，具有软坚散结、通络止痛之功效；其余各药均芳香辛温。用布胶固定马钱五香散于穴位上，使药力不易挥发，直接渗透病机之所在，收到良好的效果。穴位固定，便于患者在家中自我按摩，方法简便易行，痛苦少。通过手法，使药力深透，达到常规介质按摩所不能达到的效果，收到事半功倍的疗效。本组共观察120例，痊愈101例，好转15例，无效4例，有效率为96.7%。

【来源】王伟杰，钱菊娣.自拟自拟马钱五香散穴位敷贴治疗网球肘208例［J］.实用中西医结合临床，2007，7（3）：54.

7.金桂外洗方

【出处】广东省中医院刘金文教授经验方

【组成】半枫荷60g，海桐皮、生川乌、生草乌、伸筋草、络石藤、两面针各30g，桂枝、生大黄各15g。

【功效】温经化瘀，通络止痛。

【主治】肱骨外髁部位均有不同程度的疼痛、压痛，局部轻度肿胀，屈伸旋转肘关节时疼痛加重，Mills征（+）。

【用法】将以上药物，加水3000ml左右，浸泡30分钟后长时间煎煮至450ml左右，加入白酒50ml，60℃左右保温或每次使用前用热水浸泡加热至60℃左右，每次锻炼后疼痛部位予小毛巾（约10cm×10cm）蘸外洗药水湿热敷，以患者能够耐受的最高温度为宜，热疗期间在小毛巾上不断淋药，时间约10分钟。

【处方总结】本方以半枫荷为君，祛风除湿，活血消肿，止痹痛，《岭南草药》曰其“善祛风湿，凡脚气、脚弱痹痛，以之浸酒服”。川乌、草乌相须而用，共为臣药，祛风除湿，温经止痛，药理上其主要成分乌头碱有镇痛、镇静、局部麻醉等作用。海桐皮，“主腰脚不遂，顽痹腿膝疼痛”，有祛风温、通经络之功效；桂枝温经通脉、散寒止痛；两面针入肝、心二经，有祛风、通络、散瘀消肿止痛之功效，主治风寒湿痹、历节疼；伸筋草祛风散寒、除湿消肿、舒筋活络，而络石藤也有祛风通络、凉血消肿之功效。大黄活血祛瘀止痛，与海桐皮、桂枝及络石藤等共为佐，能起通筋活络之效。以酒引药，酒性苦甘辛、温、有毒，入心、肝、肺、胃经，作为使药，通血脉、御寒气、行药势，能治风寒痹痛、筋脉挛急、胸痹、心腹冷痛，《本草拾遗》言其可通血脉，厚肠胃，润皮肤，散湿气。本组20例患者经4周治疗后，痊愈13例，占65%；显效4例，占20%；有效3例，占15%；没有无效病例。本组虽纳入病例较少，但以顽固性网球肘为治疗对象，疗程均大于6个月。

【来源】杨伟毅，陈耿鑫，曹学伟，等.金桂外洗方湿热敷配合主动悬吊牵拉锻炼治疗顽固性网球肘临床观察［J］.新中医，2012，44（5）：49-51.

8.筋骨痛消黑膏药

【组成】三棱60g，莪术60g，当归30g，川芎30g，生天南星10g，白芷20g，白术20g，木通10g，骨碎补20g，续断20g，1000g广丹，2000g芝麻油。

【功效】破瘀逐瘀，燥湿化痰。

【用法】将上药放入芝麻油中浸泡24小时后，用文火煎炸至外黄内焦为度。然后过滤去渣，再熬油至滴水成珠不散，开始下广丹，熬至滴水成珠，捏之有黏性而又沾手时，离火，待温度降至100℃时，倒入清水中浸泡3日，去膏药之火毒，一日一换水。用棉布摊贴膏药，封藏备用。

使用时把膏药贴于肱骨外上髁痛点处，一周换一次，连续治疗3周后，观察疗效。治疗期间嘱患者尽量避免引起患肘外侧疼痛的动作。

【处方总结】方中三棱、莪术破瘀逐瘀，生天南星燥湿化痰，白芷芳香化痰。上四位药物共同作用，瘀积消散，痰凝开化，经脉恢复畅通，气血运行正常，筋肌濡养充足，疾病自愈。当归养血活血，川芎活血止痛，一助三棱、莪术消散瘀积，二则养血活血还可起到荣筋舒筋的作用。白术、木通渗利水湿，消除无菌性炎症渗出，助生南星、白芷化去痰湿。骨碎补、续断强筋壮骨，增强筋骨的抗牵拉力量。本组观察56例，37例临床治愈，15例显效，3例好转，1例无效，愈显率为92.9%，有效率为98.2%。

【来源】李宝玉.自拟筋骨痛消黑膏药治疗网球肘56例疗效观察［J］.中医临床研究，2014，6（25）：127-128.

小结

网球肘作为临床常见病，发病率高是其主要特点，临床中采用封闭注射、外用药物、中药外洗等，多数患者可以获得良好的临床效果，然而此病具有高复发性，病情反复发作可能导致顽固性网球肘，为治疗带来困难，成为治疗的难点。一般认为，经过各种保守治疗3～6个月以上仍不能有效地缓解肘部疼痛即可准备进行手术治疗，保守治疗无效是进行手术治疗的最大适应证。网球肘的手术治疗基本可分为三种开放手术、关节镜下手术和经皮手术。

本次共入选8方，且均为外用方，因局部病症的特点不同，体现了局部外用药的疗效。治法包括温经化瘀、活血通络、燥湿化痰、行气止痛、除湿散寒、消肿散结、补气养血等。因临床报道方剂数量尚少，所用药物统计没有一定的规律性，无法体现用药特点。多是在常规应用当归、红花、川芎等活血药物的基础上，在加入川乌、草乌、细辛等温热之品以温经散寒、马钱子、斑蝥等有毒之品以破瘀通络，白芥子、南星等以化痰散结。在外用的介质方面，多采用乙醇、蜂蜜及其他油脂品，利于药物成分的充分溶解与吸收。

外治法也如内治法一样，在遣方用药时以中医基本理论为指导，明阴阳五行，识脏腑经络，辨寒热虚实，分标本缓急等。“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变换”，这是吴尚先在《理瀹骈文》中开宗明义提出的颇有哲理的重要观点，成为指导外用药物的理论原则。

常用中药药理

桑枝

【性味】苦，平。

【归经】归肝经。

【功效】祛风通络。

【主治】风湿痹痛，四肢拘挛，水肿。

【用法用量】内服：每日10～30g，煎汤；外用：煎水熏洗。

【药理作用】

提高淋巴细胞转化率。桑枝对淋巴细胞转化率低下的患者有提高其淋巴细胞转化率的作用。

【各家论述】

1.《本章图经》：“疗遍体风痒干燥，脚气风气，四肢拘挛，上气、眼晕，肺气嗽、消食，利小便，兼疗口干。”

2.《本草汇言》：“去风气挛痛。”

3.《本草方》：“治臂痛：桑枝一小升。细切，炒香，以水三大升，煎取二升，一日服尽，无时。”

4.《本草撮要》：“桑枝，功专去风湿拘挛，得桂枝治肩臂痹痛，得槐枝、柳枝、桃枝洗遍身痒。”

马钱子

【性味】苦，寒，有大毒。

【归经】归肝、脾经。

【功效】通络止痛，散结消肿。

【主治】跌打损伤，骨折肿痛，为伤科疗伤止痛要药；风湿顽痹，肢体拘挛疼痛，麻木瘫痪；痈疽疮毒，咽喉肿痛。

【用法用量】 0.3～0.6g，炮制后入丸散用。

【使用注意】

1.孕妇禁用。

2.不宜多服久服及生用。

3.运动员慎用。

4.有毒成分能经皮肤吸收，外用不宜大面积涂敷。