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[实习医师汇报病历]
患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1天”入院。此次因“淋雨”受凉后出现咳嗽、咳痰加重，既往“慢性支气管炎”病史十余年，未规范治疗，吸烟1200年支。查体：神志欠清楚，对答不切题，面色潮红，巩膜水肿，双肺可闻及散在哮鸣音，四肢湿冷，指甲发绀。血常规示WBC 13.8×10 9 ，N% 88%；胸部CT示肺气肿、肺大疱（图1-11、图1-12）。血气分析示pH 7.33，PaO 2 55mmHg，PaCO 2 74 mmHg，SaO 2 86%。入院初步诊断：COPD，Ⅱ型呼吸衰竭。
图1-11 胸部CT片（纵隔窗）
图1-12 胸部CT片（肺窗）
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？
答：COPD急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。
诊断为呼吸衰竭的依据是什么？
答：（1）老年男性，慢性病程，急性发作。
（2）因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1天”入院。
（3）查体：神志欠清楚，对答不切题，面色潮红，巩膜水肿，双肺可闻及散在哮鸣音，指甲发绀，四肢湿冷。
（4）既往有重度吸烟史，“老年慢性支气管炎”病史十余年。
（5）血常规示WBC13.8×10 9 ，N% 88%；胸部CT示肺气肿、肺大疱；血气分析示pH 7.33，PaO 2 55mmHg，PaCO 2 74mmHg，SaO 2 86%。
如何区分急慢性呼吸衰竭？
答：急性和慢性呼吸衰竭可依据以下几点进行判断。
（1）原无呼吸系统疾病，PaO 2 在短时间内下降到60mmHg，或者PaCO 2 上升到50mmHg以上，可以诊断为呼吸衰竭。
（2）原无慢性呼吸系统疾病，如PaO 2 <60mmHg，或已经出现失代偿或者代偿不完全的呼吸性酸中毒，才能考虑急性呼吸衰竭的诊断。有些严重慢性阻塞性肺疾病的患者PaO 2 较长时间<60mmHg，但机体没有出现失代偿的表现，则仍属于慢性呼吸衰竭。
（3）如PaCO 2 在短时间内（数小时至数天）从正常范围升高到50mmHg，可以诊断为急性呼吸衰竭。
（4）无论何种原因，病程呈慢性经过，PaO 2 逐渐下降到60mmHg，或同时有PaCO 2 升高到50mmHg以上，都可以考虑诊断为慢性呼吸衰竭。
（5）急性和慢性Ⅱ型呼吸衰竭也可以根据动脉血气分析pH的变化程度来判断：急性Ⅱ型呼吸衰竭PaCO 2 每上升10mmHg，pH下降0.08；慢性Ⅱ型呼吸衰竭PaCO 2 每上升10mmHg，pH下降0.03。
[住院医师补充病历]
入院后予心电监护、吸氧，左氧氟沙星经验性抗感染治疗，短效β受体激动药硫酸沙丁胺醇吸入，长效β受体激动药和激素预混制剂沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入，并静脉应用甲泼尼龙40mg抗炎治疗，氨茶碱扩张支气管，调整水电解质平衡后复查血气：pH 7.30，PaO 2 117mmHg，PaCO 2 78 mmHg，SaO 2 97%，给予经面罩无创通气4h后（吸氧2L/min），复查血气分析：pH 7.38，PaO 2 105mmHg，PaCO 2 58 mmHg，SaO 2 98%。
主任医师常问住院医师的问题
COPD急性加重期（AECOPD）的诊断要点有哪些？
答：目前COPD急性加重期的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化[呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰情况]超过日常变异范围。COPD急性加重期是一种临床排除诊断，临床和（或）实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异性疾病。
呼吸衰竭患者的治疗原则是什么？
答：（1）加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等。
（2）呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗。
（3）加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。
该COPD患者一定要控制性给氧吗？
答：COPD患者低流量吸氧后仍处于呼吸衰竭状态时，不管有无呼吸机，都应该加大氧流量，至少应该使PaO 2 达到60mmHg，或SaO 2 达到90%，此时缓解呼吸衰竭是首位。因为COPD患者对于CO 2 潴留的敏感性降低，平时刺激呼吸主要是靠缺氧维持，一旦缺氧改善，呼吸驱动就会下降，导致CO 2 潴留，所以，在初步缓解呼吸衰竭后，就应该注意PaCO 2 的变化了，并调整所需的氧浓度。
主任医师常问主治医师的问题
COPD急性加重期患者应用抗生素的指征是什么？
答：COPD急性加重期患者抗生素的应用仍然存在争议。现在推荐COPD急性加重期患者接受抗菌药物治疗的指征如下：
（1）在COPD急性加重期时，以下3种症状同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓。
（2）患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状。
（3）严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
无创通气在呼吸衰竭患者中的使用条件及意义有哪些？
答：（1）患者应具备以下基本条件：①清醒能够合作。②血流动力学稳定。③不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）。④无影响使用鼻罩/面罩的面部创伤。⑤能够耐受鼻罩/面罩。
（2）意义 经鼻罩/面罩行无创正压通气，无需建立有创人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。
该患者是否适用无创通气？使用时机是什么时候？
答：患者经吸氧、抗感染、抗炎和扩张支气管等治疗后，复查血气分析提示呼吸衰竭得到有效控制，二氧化碳潴留状态改善，病情好转，可暂不使用无创通气。如患者病情恶化，吸氧不能改善血氧饱和度和氧分压或二氧化碳分压持续上升，可予以无创通气改善血氧和二氧化碳潴留。
主任医师总结
呼吸衰竭是呼吸系统常见危重症，诊断主要依据病史和血气分析，治疗主要是针对原发病，及时纠正呼吸衰竭和酸碱、电解质平衡紊乱。该患者有咳嗽、咳痰加重，并伴有呼吸困难，明确诊断为COPD急性发作期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估，这应该是今后临床科研工作的目标之一。COPD患者中，78%患者因感染性因素诱发急性发作，其他诱因包括吸烟、空气污染、吸入变应原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律失常以及肺栓塞等。国内最新研究表明，37.4%的急性加重期患者痰液中可以检出细菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属。该患者发病前3个月内未应用抗生素，耐药铜绿假单胞菌感染的可能较小，应用氟喹诺酮覆盖非耐药铜绿假单胞菌经验性抗感染治疗，同时针对气道痉挛应在平时应用长效β受体激动药的基础上加用短效β受体激动药，并应用10～14天的糖皮质激素进行抗炎平喘治疗。治疗后患者咳嗽、咳痰症状好转，针对二氧化碳潴留如上述治疗无效，在符合应用无创通气治疗指征的情况下及早进行辅助通气治疗，如仍不能缓解，必要的时候需进行气管插管、有创通气治疗呼吸衰竭。除有效治疗措施以外，预防COPD急性发作也非常重要，减少急性加重及住院次数的措施通常有戒烟、接种流感和肺炎疫苗、单用吸入长效支气管扩张药或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制药等。
（汪培钦 赵黎明）