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反复咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难1天
——COPD急性加重期,Ⅱ型呼吸衰竭

[实习医师汇报病历]

患者男性,65岁,因“反复咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难1天”入院。此次因“淋雨”受凉后出现咳嗽、咳痰加重,既往“慢性支气管炎”病史十余年,未规范治疗,吸烟1200年支。查体:神志欠清楚,对答不切题,面色潮红,巩膜水肿,双肺可闻及散在哮鸣音,四肢湿冷,指甲发绀。血常规示WBC 13.8×10 9 ,N% 88%;胸部CT示肺气肿、肺大疱(图1-11、图1-12)。血气分析示pH 7.33,PaO 2 55mmHg,PaCO 2 74 mmHg,SaO 2 86%。入院初步诊断:COPD,Ⅱ型呼吸衰竭。

图1-11 胸部CT片(纵隔窗)

图1-12 胸部CT片(肺窗)

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么?

答:COPD急性加重期,Ⅱ型呼吸衰竭。

诊断为呼吸衰竭的依据是什么?

答:(1)老年男性,慢性病程,急性发作。

(2)因“反复咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难1天”入院。

(3)查体:神志欠清楚,对答不切题,面色潮红,巩膜水肿,双肺可闻及散在哮鸣音,指甲发绀,四肢湿冷。

(4)既往有重度吸烟史,“老年慢性支气管炎”病史十余年。

(5)血常规示WBC13.8×10 9 ,N% 88%;胸部CT示肺气肿、肺大疱;血气分析示pH 7.33,PaO 2 55mmHg,PaCO 2 74mmHg,SaO 2 86%。

如何区分急慢性呼吸衰竭?

答:急性和慢性呼吸衰竭可依据以下几点进行判断。

(1)原无呼吸系统疾病,PaO 2 在短时间内下降到60mmHg,或者PaCO 2 上升到50mmHg以上,可以诊断为呼吸衰竭。

(2)原无慢性呼吸系统疾病,如PaO 2 <60mmHg,或已经出现失代偿或者代偿不完全的呼吸性酸中毒,才能考虑急性呼吸衰竭的诊断。有些严重慢性阻塞性肺疾病的患者PaO 2 较长时间<60mmHg,但机体没有出现失代偿的表现,则仍属于慢性呼吸衰竭。

(3)如PaCO 2 在短时间内(数小时至数天)从正常范围升高到50mmHg,可以诊断为急性呼吸衰竭。

(4)无论何种原因,病程呈慢性经过,PaO 2 逐渐下降到60mmHg,或同时有PaCO 2 升高到50mmHg以上,都可以考虑诊断为慢性呼吸衰竭。

(5)急性和慢性Ⅱ型呼吸衰竭也可以根据动脉血气分析pH的变化程度来判断:急性Ⅱ型呼吸衰竭PaCO 2 每上升10mmHg,pH下降0.08;慢性Ⅱ型呼吸衰竭PaCO 2 每上升10mmHg,pH下降0.03。

[住院医师补充病历]

入院后予心电监护、吸氧,左氧氟沙星经验性抗感染治疗,短效β受体激动药硫酸沙丁胺醇吸入,长效β受体激动药和激素预混制剂沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入,并静脉应用甲泼尼龙40mg抗炎治疗,氨茶碱扩张支气管,调整水电解质平衡后复查血气:pH 7.30,PaO 2 117mmHg,PaCO 2 78 mmHg,SaO 2 97%,给予经面罩无创通气4h后(吸氧2L/min),复查血气分析:pH 7.38,PaO 2 105mmHg,PaCO 2 58 mmHg,SaO 2 98%。

主任医师常问住院医师的问题

COPD急性加重期(AECOPD)的诊断要点有哪些?

答:目前COPD急性加重期的诊断完全依赖于临床表现,即患者主诉症状的突然变化[呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰情况]超过日常变异范围。COPD急性加重期是一种临床排除诊断,临床和(或)实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异性疾病。

呼吸衰竭患者的治疗原则是什么?

答:(1)加强呼吸支持,包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等。

(2)呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗。

(3)加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。

该COPD患者一定要控制性给氧吗?

答:COPD患者低流量吸氧后仍处于呼吸衰竭状态时,不管有无呼吸机,都应该加大氧流量,至少应该使PaO 2 达到60mmHg,或SaO 2 达到90%,此时缓解呼吸衰竭是首位。因为COPD患者对于CO 2 潴留的敏感性降低,平时刺激呼吸主要是靠缺氧维持,一旦缺氧改善,呼吸驱动就会下降,导致CO 2 潴留,所以,在初步缓解呼吸衰竭后,就应该注意PaCO 2 的变化了,并调整所需的氧浓度。

主任医师常问主治医师的问题

COPD急性加重期患者应用抗生素的指征是什么?

答:COPD急性加重期患者抗生素的应用仍然存在争议。现在推荐COPD急性加重期患者接受抗菌药物治疗的指征如下:

(1)在COPD急性加重期时,以下3种症状同时出现:呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓。

(2)患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状。

(3)严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。

无创通气在呼吸衰竭患者中的使用条件及意义有哪些?

答:(1)患者应具备以下基本条件:①清醒能够合作。②血流动力学稳定。③不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况)。④无影响使用鼻罩/面罩的面部创伤。⑤能够耐受鼻罩/面罩。

(2)意义 经鼻罩/面罩行无创正压通气,无需建立有创人工气道,简便易行,与机械通气相关的严重并发症的发生率低。

该患者是否适用无创通气?使用时机是什么时候?

答:患者经吸氧、抗感染、抗炎和扩张支气管等治疗后,复查血气分析提示呼吸衰竭得到有效控制,二氧化碳潴留状态改善,病情好转,可暂不使用无创通气。如患者病情恶化,吸氧不能改善血氧饱和度和氧分压或二氧化碳分压持续上升,可予以无创通气改善血氧和二氧化碳潴留。

主任医师总结

呼吸衰竭是呼吸系统常见危重症,诊断主要依据病史和血气分析,治疗主要是针对原发病,及时纠正呼吸衰竭和酸碱、电解质平衡紊乱。该患者有咳嗽、咳痰加重,并伴有呼吸困难,明确诊断为COPD急性发作期(AECOPD)、Ⅱ型呼吸衰竭。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估,这应该是今后临床科研工作的目标之一。COPD患者中,78%患者因感染性因素诱发急性发作,其他诱因包括吸烟、空气污染、吸入变应原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律失常以及肺栓塞等。国内最新研究表明,37.4%的急性加重期患者痰液中可以检出细菌,最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属。该患者发病前3个月内未应用抗生素,耐药铜绿假单胞菌感染的可能较小,应用氟喹诺酮覆盖非耐药铜绿假单胞菌经验性抗感染治疗,同时针对气道痉挛应在平时应用长效β受体激动药的基础上加用短效β受体激动药,并应用10~14天的糖皮质激素进行抗炎平喘治疗。治疗后患者咳嗽、咳痰症状好转,针对二氧化碳潴留如上述治疗无效,在符合应用无创通气治疗指征的情况下及早进行辅助通气治疗,如仍不能缓解,必要的时候需进行气管插管、有创通气治疗呼吸衰竭。除有效治疗措施以外,预防COPD急性发作也非常重要,减少急性加重及住院次数的措施通常有戒烟、接种流感和肺炎疫苗、单用吸入长效支气管扩张药或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制药等。

(汪培钦 赵黎明) NOl7+DjlQEKZlmyNgDN/uBrHsF6FEBO81d7TICgRFk288XP/CyIGvpQMlwB1dc4b

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