老年男性，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促10年，加重伴双下肢水肿半个月
——慢性阻塞性肺疾病（COPD），肺源性心脏病（肺心病）

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的初步诊断是什么？

答：COPD急性加重期（重度）；慢性肺源性心脏病。

COPD常见的并发症有哪些？

答：（1）慢性呼吸衰竭　常在COPD急性加重期出现，表现为低氧血症和（或）高碳酸血症。

（2）自发性气胸　表现为突发的呼吸困难，并伴有明显发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

（3）慢性肺源性心脏病　由于COPD引起肺血管床减少，缺氧导致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥大，最终发生右心功能不全。

慢性肺源性心脏病有哪些心电图表现？

答：主要表现：额面平均电轴≥+90°；V ₁ 导联 R/S≥1；中度顺时针方向转位，V ₅ 导联R/S≤1；aVR导联R/S≥1；RV ₁ +SV ₃ ≥1.05mV；V ₁ ～V ₃ 导联呈QS、Qr、qr型；肺型P波。次要表现：肢体导联低电压；不完全性或完全性右束支传导阻滞。具有一条主要表现即可诊断，两条次要表现为可疑诊断。

该患者的鉴别诊断有哪些？

答：（1）其他类型肺气肿　如老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿等。

（2）其他气流受限疾病　支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎等。

（3）其他心脏疾病　冠心病、高血压心脏病等。

应做哪些检查？

答：血常规、胸部X线片、血气分析、肺功能、心电图。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

该患者目前的完整诊断是什么？依据是什么？

答：（1）诊断：COPD急性加重期（极重度）；Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）。

（2）诊断依据

①老年男性患者，既往吸烟史1200年支，慢性病程，急性加重。

②症状：反复咳嗽、咳痰30年，每年秋冬季节好发，10年来有活动后气促，近2～3年症状发作频繁，半个月前症状加重，咳黄脓痰，并有双下肢水肿、乏力、食欲缺乏、腹胀等表现。

③体征：神志清楚，半卧位，双侧球结膜轻度充血水肿，唇发绀，颈静脉轻度怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，双下肺少量湿啰音，心率78次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢可凹性水肿。

④实验室及影像学检查：血常规示白细胞12.0×10 ⁹ /L，中性粒细胸百分比89%；血气分析：pH 7.28，PaO ₂ 50mmHg，PaCO ₂ 70mmHg，SaO ₂ 89%。肺功能检查提示FEV ₁ /FVC 60%，FEV ₁ % 68%，RV/TCL 48%；胸部X线片示双侧透亮度增加，双肺纹理增多紊乱，双下肺片状阴影，右下肺动脉干增宽，心影见心尖上翘。心电图提示肺型P波，中度顺钟向转位，肢体导联低电压。

COPD急性加重期（AECOPD）的治疗要点是什么？

答：（1）病因治疗　最常见的病因是细菌或病毒，应予积极合理使用抗生素或抗病毒药物。

（2）根据患者症状、动脉血气、胸部X线片等评估病情严重程度，决定是否需要住院治疗，是否需要入住呼吸重症监护病房（RICU）。

（3）根据患者血气分析结果选择呼吸支持治疗（控制性氧疗、无创机械通气、有创机械通气），监测血气分析。

（4）药物治疗　应用支气管扩张药，注意给药剂量和速度；使用口服或静脉糖皮质激素，有效抗炎。

（5）保持机体水、电解质平衡，积极排痰治疗，积极处理各种并发症及伴随疾病。

主任医师常问主治医师的问题

该患者的治疗原则是什么？该患者预后如何？

答：（1）治疗原则　积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭及心力衰竭，处理并发症。

（2）预后　慢性肺源性心脏病患者常反复加重，经积极治疗后症状可缓解，但每次急性发作对患者的肺、心功能都会造成严重打击，随着肺功能的损害病情逐渐加重，远期预后不佳。积极治疗不能从根本上逆转慢性肺心病的自然病程，但能改善患者的生存质量，延长患者寿命。

COPD急性加重期如何进行机械通气？

答：COPD急性加重期患者出现急性呼吸衰竭，临床上可通过无创或有创通气进行改善。但机械通气并不是一种治疗，而是生命支持的一种方式，是为纠正清除病因使呼吸衰竭得到逆转的一种保护措施。进行机械通气的患者需要有动脉血气分析检测。

（1）无创性正压通气（NIPPV）的应用标准　中重度呼吸困难，伴有辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率>25次/分，血气分析中pH 7.30～7.35，PaCO ₂ 45～60mmHg。给予NIPPV应从低压力开始逐渐增高吸气压。

（2）有创性机械通气　在积极的药物和NIPPV治疗条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常或神志改变时宜用有创性机械通气。但终末期的COPD患者是否使用机械通气需要充分考虑到病情好转的可能性。目前使用广泛的三种通气模式包括辅助控制通气（A-CMV）、压力支持通气（PSV）和同步间歇强制通气（SIMV），因COPD患者广泛存在内源性呼吸末正压（PEEPi），为减少其带来的吸气功耗和人机不协调，可常规加用呼吸末正压（PEEP）。

慢性肺源性心脏病使用洋地黄类强心药的原则及指征是什么？

答：（1）慢性肺心病由于长期慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般的心力衰竭不同。其应用原则如下。

①小剂量：常规剂量的1/3～1/2。

②选用起效快排泄快的药物，如毛花苷C。

③用药前要了解患者血钾，偏低时及时补充。

（2）使用指征

①感染已被控制，呼吸功能已得到改善后仍存在反复水肿，且单纯利尿效果不佳。

②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因。

③伴有左心衰竭。

④伴有室上性心动过速。

对于慢性肺心病患者的心力衰竭，不宜选用心率减慢作为评价洋地黄是否有效的指标，因为低氧血症和感染等因素都可使心率加快。

慢性肺源性心脏病呼吸衰竭患者如何应用呼吸兴奋药？

答：呼吸兴奋药主要适用于中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭，不宜用于肺部病变引起的以换气功能障碍为主的呼吸衰竭者。在使用过程中，必须保持呼吸道通畅，否则易发生呼吸肌疲劳，进而加重二氧化碳（CO ₂ ）潴留。对于病情较重，支气管痉挛或者痰液引流不畅的患者，在使用呼吸兴奋药的同时应配合其他有效的改善呼吸功能的措施。持续使用会产生耐药现象，一般用药不超过3～5天，或者间隔12h给药。使用过程中应严密监测血气，若用药后PaCO ₂ 下降10～20mmHg而PaO ₂ 无下降，提示药物有效，若无反应或血气分析恶化，应及时更换其他抢救措施。

主任医师总结

针对COPD的诊断和治疗，目前采用2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）推出的新版指南，与2007年ACP指南相比，新指南重点强调了病史和体检对气流阻塞的预测价值、肺功能测定对COPD筛选和诊断的价值；COPD治疗策略，尤其是对各种吸入治疗方案、肺康复方案以及氧疗的评价。具体有以下几点。

（1）新指南强调了病史和体检在预测气流阻塞中的重要性；对于无症状患者不推荐应用肺功能检查筛选COPD；对于无症状患者，无论是否存在气流阻塞的危险因素，肺功能检查显示有或无气流阻塞，均不推荐积极的药物治疗；对于呼吸系统症状患者，肺功能检查应被用于气流阻塞的诊断，但应根据患者临床表现（临床症状、实验室检查），而不能仅依靠肺功能检查结果来监测疾病或调整治疗。

（2）具有呼吸道症状、存在气流阻塞及FEV ₁ 占预计值百分比<60%的患者可从吸入治疗（如抗胆碱药、长效β受体激动药、糖皮质激素）中获益。

（3）对于伴有呼吸道症状且FEV ₁ 占预计值百分比为60%～80%的稳定期COPD患者，吸入支气管扩张药（抗胆碱药、长效β受体激动药）治疗的证据有限，但推荐可以使用。

（4）对于有呼吸道症状且FEV ₁ 占预计值百分比<60%的稳定期COPD患者，推荐应该用吸入抗胆碱药或长效β受体激动药等支气管扩张药单药治疗，有助于降低急性加重，改善生活质量。新指南不推荐单用吸入激素治疗，但可以采用联合治疗，但联合治疗的时机尚不确定，临床医师需要权衡利弊采取个体化治疗。

（5）对于FEV ₁ 占预计值百分比<50%的重度COPD患者，肺康复有助于改善症状。对于FEV ₁ 占预计值百分比>50%的患者，如果药物充分治疗后仍然有症状或活动受限，临床医师也可以考虑进行肺康复。

（6）对于存在重度静息低氧血症（PaO ₂ ≤55mmHg或SaO ₂ ≤88%）的COPD患者，推荐每天15h以上的持续氧疗。

（陈 杨） U9tH7BVf7WcLJfwGSG47uIHx0LFD+BczSk1Pc3zqiUXDHIEt2FjSiRLW9GcMlxTo