青年男性，反复发热伴咳嗽、咳痰1周
——肺炎

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：社区获得性肺炎（右下，PSI 32分）。

诊断为肺炎的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①青年男性。

②主诉是反复发热伴咳嗽、咳痰1周。

③查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。

④胸部X线片示右下肺斑片状影，血常规提示WBC升高，以中性粒细胞为主。

⑤给予抗感染治疗后稍有改善。

（2）应与以下疾病鉴别

①肺结核：患者无消瘦、盗汗等结核中毒症状，WBC升高，以中性粒细胞为主，给予抗细菌感染治疗后稍有改善，不支持肺结核的诊断。

②肺栓塞：患者无长期卧床等危险因素，无胸痛、咯血、呼吸困难等表现，给予抗细菌感染治疗后稍有改善，肺栓塞可能性不大，可行D-二聚体等检查以排除。

③肺脓肿：患者有发热、咳嗽、咳痰，血象升高，但胸部X线片未见空洞样改变，不支持肺脓肿的诊断。

应做哪些检查？各有什么临床意义？

答：血常规检查、痰液检查、胸部X线片或CT检查、动脉血气分析检查、气管镜检查。

（1）血常规检查　肺炎可行血常规检查，可有白细胞和中性粒细胞增高，并根据血象变化评估治疗效果。

（2）痰液检查　患者痰液涂片行革兰染色、细菌培养、药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导抗生素的治疗。

（3）胸部X线片或CT检查　影像学可见肺纹理增加，片状浸润阴影，可伴有局部渗出、胸腔积液，如进展迅速可出现多叶浸润或间质性改变。

（4）动脉血气分析检查　严重感染可有不同程度的低氧血症。

（5）气管镜检查　可明确病灶范围，并行刷检，进行细菌、真菌、结核等病原学检查。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

该患者目前的诊断和治疗原则是什么？

答：根据患者临床表现，反复发热伴咳嗽、咳痰1周。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，外院胸部X线片和我院胸部CT均提示右下肺斑片状影，血常规提示WBC升高，以中性粒细胞为主，外院给予抗感染治疗后体温稍有下降，诊断为社区获得性肺炎（右下，PSI 32分）。

治疗原则：根据痰培养和药物敏感试验结果，加强抗感染、化痰及对症支持治疗。

具体的治疗方案是什么？

答：患者入院后咳少量痰，拒绝行支气管镜检查，未找到致病菌，给予头孢西丁钠经验性抗感染治疗，氨溴索化痰，复方甘草合剂止咳，3天后体温下降，咳嗽缓解。抗生素使用72h疗效评估有效，继续使用，1周后复查胸部CT（图1-9），病灶较前吸收，准予出院并予左氧氟沙星口服，1周后门诊随访。

主任医师常问主治医师的问题

重症肺炎的判断标准有哪些？

答：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎。

（1）意识障碍。

（2）呼吸频率≥30次/分。

（3）PaO ₂ <60mmHg，PaO ₂ /FiO ₂ <300，需行机械通气治疗。

（4）动脉收缩压<90mmHg。

（5）并发脓毒性休克。

（6）胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。

（7）少尿　尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的病原菌有哪些区别？

答：社会获得性肺炎（CAP）的病原主要有细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说，临床较为常见的社会获得性肺炎的致病细菌是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆菌和卡他莫拉克菌等。社会获得性肺炎的致病病毒有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。没有多重耐药菌危险的医院获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）。有多重耐药菌危险的医院获得性肺炎常见病原菌有铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺军团菌。

社区获得性肺炎治疗无效的判断标准是什么？有哪些原因？

答：（1）经过48～72h经验抗感染治疗后患者症状恶化，需调整抗生素或进一步检查的CAP称为CAP治疗无效。可表现为以下症状。

①仍有发热（体温>38.5℃）或咳嗽、咳痰等症状持续存在。

②进展性肺炎，对经验性治疗后临床病情恶化，病灶进展，发展为急性呼吸衰竭需要通气支持，或出现脓毒血症休克，需进入重症监护 病房（ICU）治疗。

（2）CAP治疗无效的可能原因有以下几点。

①宿主因素：高龄和基础疾病是影响CAP疗效的重要原因，如果患者为老年人，纤毛清除功能下降，排痰减少，合并高血压病、糖尿病等多种基础疾病，加上吸烟、反复感染、肺功能低下，可导致CAP治疗无效。

②病原体因素：有耐药菌、不常见病原体和混合感染是重要因素，如免疫低下或接受抗肿瘤治疗等患者，需考虑不常见病原体感染。

③非感染因素：诊断错误也是CAP治疗无效的重要原因。肿瘤、肺栓塞、隐源性机化性肺炎、血管炎等疾病可能表现为肺内浸润性阴影，被误诊，导致治疗无效。

主任医师总结

（1）由于肺炎感染途径不同，不同宿主的肺炎在病原菌上具有不同的分布规律和不同临床特点，按照肺炎的获得环境首先需要区分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h 后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

（2）CAP的临床诊断依据包括五点

①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和（或）闻及湿啰音。

④WBC>10×10 ⁹ /L或<4×10 ⁹ /L，伴或不伴细胞核左移。

⑤胸部X线片显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

HAP的诊断依据和CAP相同，起病时间、地点符合院内感染，再结合肺炎的临床表现、实验室检查和影像学检查所见做出判断。

（3）入院后应完善各项检查，评估全身情况，积极行病原学检查。准确的病原学诊断对于肺炎至关重要，可行呼吸道分泌物的痰细菌、真菌、结核等病原体检查，在发热>38.5℃行血培养。为减少上呼吸道菌群污染，在有些患者采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。根据病原学检查结果调整抗生素治疗。

（4）重症肺炎者，需予密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗。

（5）如患者治疗无效，需考虑以下因素。

①有耐药菌、不常见病原体和混合感染。

②非感染因素：如肿瘤、肺栓塞、隐源性机化性肺炎、血管炎等疾病可能表现为肺内浸润影，被误诊后导致治疗无效。

（王湘芸） 8y/gQ/Xe1kjNuTtQzaUEsNbrJAi7SIfcp6slzF1nvHyueST9PeyOrTUxG962sI3S