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[实习医师汇报病历]
患者女性，56岁，因“反复发作性咳嗽、咳痰、胸闷二十余年，加重3天”入院。入院前我院急诊血常规提示嗜酸粒细胞0.64×10 9 /L，嗜酸粒细胞百分比9.3%，其余未见异常，胸部X线片检查未见明显异常。查体：双肺呼吸音粗，满布哮鸣音。给予激素、平喘药物后症状稍有改善，仍有反复咳嗽、咳痰。入院初步诊断：支气管哮喘。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？
答：支气管哮喘（急性发作期）。
诊断为支气管哮喘的依据是什么？鉴别诊断是什么？
答：（1）诊断依据
①中年女性。
②主诉是反复发作性咳嗽、咳痰、胸闷二十余年，加重3天。
③查体：双肺呼吸音粗，满布哮鸣音。
④胸部X线片未见异常。血常规提示嗜酸粒细胞升高。
⑤给予激素、平喘药物后症状稍有改善。
（2）需要与以下疾病鉴别
①心源性哮喘：较常见于有高血压病、冠心病等患者，反复咳嗽、咳粉红色泡沫痰，不能平卧，胸部X线片可见心脏增大，脑钠肽（BNP）升高。查体：心率增快，左心界增大。该患者不符合。
②慢性阻塞性肺疾病：有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰。查体有桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，肺功能提示通气功能呈阻塞性减退，支气管扩张阴性。
③变应性支气管肺曲霉病：反复气喘，影像学检查提示肺部浸润阴影或中心性支气管扩张表现，1，3-β-葡聚糖检测（G试验）阳性，痰真菌培养找到曲霉菌。
应做哪些检查？各有什么临床意义？
答：血常规检查、痰液检查、肺功能检查、胸部X线片、动脉血气分析检查。
（1）血常规检查 哮喘发作时血常规检查可有嗜酸粒细胞增高，如并发感染，可有白细胞和中性粒细胞增高。
（2）痰液检查 哮喘患者痰液涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞，也可见尖棱结晶、黏液栓和透明的哮喘珠，如合并感染，痰涂片革兰染色、细菌培养、药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导治疗。通过诱导痰中细胞因子和炎性介质含量的测定，有助于哮喘的诊断和病情严重程度的判断。
（3）肺功能检查 哮喘发作时，有关于呼气流速的全部指标均显著下降，第一秒用力呼气量（FEV 1 ）、第一秒用力呼气量占用力肺活量百分率（FEV 1 /FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）、呼气流量峰值（PEF）等值均减小。其中以FEV 1 最为可靠，PEF最为方便。PEF和PEF昼夜变异率是判断支气管哮喘病情严重程度的两项有用指标。对于呼吸功能基本正常的患者，如支气管激发试验阳性，可有助于哮喘判断。对于通气功能低于正常的患者，行支气管舒张试验提示阳性，也可有助于哮喘判断。
（4）胸部X线片 哮喘发作时胸部X线片可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影，急性发作期还要注意是否出现肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。
（5）动脉血气分析检查 严重哮喘发作时可有不同程度的低氧血症、PaO 2 降低，PaCO 2 一般正常或降低，如PaCO 2 升高，提示气道阻塞非常严重或呼吸肌过度疲劳。
[住院医师补充病历]
患者中年女性，反复发作性咳嗽、咳痰、胸闷二十余年，加重3天入院。入院后血气分析（未吸氧）示PaO 2 78mmHg，PaCO 2 40mmHg，SaO 2 95%，复查胸部CT未见异常。降钙素原、IgE、IgG试验均正常。肺功能检查提示通气功能轻度阻塞性减退，弥散功能正常，气道阻力增加。支气管舒张试验阳性。痰真菌培养：光滑念珠菌。痰细菌培养：无致病菌生长。
主任医师常问住院医师的问题
该患者目前的诊断和治疗原则是什么？
答：根据患者临床症状，有反复发作性咳嗽、咳痰、胸闷，查体双肺可闻及哮鸣音，以呼气相为主，血常规提示嗜酸粒细胞升高，给予平喘、支气管扩张药物后症状可缓解，肺功能检查示支气管舒张试验阳性，血气分析（未吸氧）示PaO 2 78mmHg，PaCO 2 40mmHg，SaO 2 95%，诊断为支气管哮喘（急性发作期，中度）。
治疗原则：有效控制哮喘症状，解除气流受限，防止病情加重和恶化。
具体的治疗方案是什么？
答：主要以用药控制哮喘急性发作，全身静脉和吸入糖皮质激素联合茶碱、长效β 2 受体激动药。具体方案为：给予布地奈德（普米克令舒）联合异丙托溴铵（爱全乐）雾化吸入，甲泼尼龙抗炎，氨茶碱平喘，氨溴索化痰，沙美特罗替卡松吸入剂（舒力迭）吸入，监测SaO 2 。
主任医师常问主治医师的问题
临床中慢性咳嗽日益增加，什么是咳嗽变异性哮喘？
答：咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，多有较明确的家族过敏史或有其他部位的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。发作大多有一定的季节性，以春秋为多。临床表现主要为长期顽固性干咳，常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，在夜间或凌晨加剧，体检时无哮鸣音，肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间，皮肤变应原（过敏原）试验可以阳性。支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，提示气道高反应性的存在，一般的止咳化痰药物和抗生素治疗无效，而用抗组胺药、β 2 受体激动药、茶碱类或糖皮质激素可缓解。
为什么推荐吸入型长效β 2 受体激动药和吸入型糖皮质激素联合使用？
答：因为两者治疗支气管哮喘有互补、协同作用。两者的作用机制不同，分别从不同角度治疗哮喘，吸入型长效β 2 受体激动药通过对β 2 受体激动，使气道平滑肌细胞松弛、肥大细胞颗粒减少和胆碱能神经递质分泌减少而缓解哮喘症状；糖皮质激素通过对细胞质内激素受体的活化而发挥抗炎作用。
主任医师总结
支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性呼吸道炎症，此种炎症常伴随引起呼吸道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。
（1）典型的哮喘根据反复发作性伴有哮鸣音的喘息等症状、具有可逆性的特点，排除其他可引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病，可明确诊断。症状不典型患者应具备至少以下一项肺功能阳性结果，并排除其他可引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病才能明确诊断。
①支气管激发试验或运动试验阳性。
②支气管舒张试验：吸入β 2 受体激动药时FVC 1 增加12%，且FVC 1 绝对值>200ml。
③呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜变异率≥20%。
（2）支气管哮喘的治疗目的不是根治，而是通过长期规范使用药物控制症状，减少发作，提高生活质量。一方面确定并减少危险因素，脱离变应原，另一方面通过药物治疗。药物治疗分为控制药物和缓解药物。控制药物是通过控制呼吸道慢性炎症使哮喘得以临床控制，需要每日使用，具体有吸入性激素、全身激素、缓释茶碱、长效β 2 受体激动药、白三烯调节剂等。缓解药物是通过迅速缓解支气管收缩仅在哮喘症状时按需使用，具体有短效-速效β 2 受体激动药、抗胆碱能药物、全身激素、茶碱等。
（3）对于临床上一些重度、危重症哮喘患者，表现为呼吸费力、大汗、发绀、胸腹反常运动、心率增快，查体：双肺哮鸣音可消失，如双肺呼吸音消失，考虑“寂静肺”，提示病情危重。应立即给予以下治疗。
①氧疗。
②支气管扩张药，如雾化吸入β 2 受体激动药、抗胆碱药物或静脉应用茶碱。
③静脉给予糖皮质激素，如琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松等，待病情控制后逐渐减量，改用口服给药。
④维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱。
⑤缺氧不能纠正后可行机械通气。
⑥预防下呼吸道感染。
⑦治疗并发症。
（王湘芸）