老年女性，反复胸痛1个月，加重伴反酸、烧心1周
——反流性食管炎

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：胸痛原因待查：反流性食管炎可能。

诊断为反流性食管炎的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①老年女性。

②以胸痛、烧心为主要表现，症状与体位明显相关，夜间平卧位加重；按心绞痛治疗后效果不佳。

③查体：肥胖体型，心肺查体无明显异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（2）需要与以下疾病鉴别

①患者以胸痛为主要表现，首先应排除心源性胸痛：心血管系统疾病伴有胸痛者多以冠状动脉供血不足导致的心绞痛、心肌梗死最为常见。超过80%的心肌梗死患者最先出现胸痛，多为心前区或胸骨后闷痛、压榨样痛，少数患者先驱症状可表现为胸部灼热感，发作时心电图常有助于鉴别；该患者既往虽有高血压病，但发作时心电图无典型心肌梗死表现，故心肌梗死可基本排除。心绞痛导致的胸痛通常持续时间短，多为数分钟，多数休息后可缓解；该患者胸痛持续时间长，卧位休息后症状加重，经扩张冠状动脉治疗症状无好转，目前依据不足。

②肺部病变：肺部疾病累及胸膜或胸壁时均可引起胸痛，如各种原因的肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌等；但一般除胸痛外常有肺部原发疾病的其他典型表现，如咳嗽、咳痰、咯血等，该患者无呼吸系统疾病的临床表现，既往也无呼吸系统相关基础疾病，故可排除。

③患者除胸痛外，伴有典型的反酸、烧心，考虑反流性食管炎的可能性大，还需进一步排除：

a.贲门失弛缓症：临床也可表现为反酸和胸骨后痛，但多数患者有间歇性吞咽困难，该患者无吞咽疼痛和吞咽困难，目前可能性小，可行食管钡餐检查，若食管下端见典型的“鸟嘴征”则可诊断。

b.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，常伴有消瘦；少数有胸痛、反流；该患者一般情况可，不伴吞咽困难和消瘦，目前无依据，可行胃镜检查+活检明确诊断。

胃食管反流病（GERD）分为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD），及反流性食管炎（RE）两种类型，从症状体征上不易鉴别，GERD的具体类型应行胃镜检查+活检明确。

应做哪些检查？各有什么临床意义？

答：上消化道钡餐、胃镜+活检病理学检查、24h食管pH监测、食管下段测压、食管内多通道阻抗监测、胸部CT平扫+增强。

（1）上消化道钡餐　食管钡餐检查将食管的影像学和动力学结合起来，可以显示食管黏膜有无病变、狭窄、食管裂孔疝等，并且可以观察有无钡剂反流，对诊断有一定作用，但敏感度较低。

（2）胃镜+活检病理学检查　鉴于我国是胃癌、食管癌的高发国家，因此胃镜检查通常作为首选；尤其是症状发作频繁、程度严重及伴有报警症状或有肿瘤家族史者。胃镜检查可以确诊有无反流性食管炎及有无合并症或并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等；同时有助于非糜烂性反流病（NERD）的诊断。内镜下活检既是评价食管炎严重程度最灵敏的指标，也是排除食管癌的最好方法。因此内镜+病理活检对于诊断该病有重要价值。目前反流性食管炎的内镜下分级标准最常采用的是1999年洛杉矶分级（LA）（图3-1）。

①A级：纵行黏膜破损小于5mm。

②B级：至少有一条纵行黏膜破损大于5mm。

③C级：纵行黏膜破损至少有两条，且纵行破损相互融合，但未达全周（<75%）。

④D级：纵行黏膜破损相互融合，达食管全周（>75%）。

（3）24h食管pH监测　24h食管pH监测是确诊酸反流的重要手段，能详细显示是否有酸反流，反流的数量、频度和规律，反流与症状的关系及患者对治疗的反应，使治疗个体化。一般主张在内镜检查和质子泵抑制药（PPI）试验后仍不能确定是否存在酸反流时选用。监测指标主要包括总酸暴露时间、酸暴露频率、酸暴露的持续时间，其中pH<4的百分时间对诊断病理性反流最具价值；但阴性结果不能除外反流性食管炎的诊断。

（4）食管下段测压　食管测压不直接反映胃食管反流，但能反映食管胃交界处的屏障功能，是诊断食管动力异常的重要手段；对于术前评估食管功能、预测抗反流手术的疗效有一定价值。食管下段静息压<6mmHg易致反流。

（5）食管内多通道阻抗监测　阻抗监测探头使用电子环通过监测反流物的电阻值确定反流物性质。在食管腔内，气体、食管壁、饮用水、唾液、胆汁、胃内容物的阻抗值依次降低。它不仅可以监测反流事件发生次数，还可以明确反流物的性质。若同时联合pH监测，可有效判断反流物为酸反流、弱酸反流或非酸反流。

（6）胸部CT平扫+增强　对反流性食管炎本身无诊断价值，主要是排除肺部疾病及纵隔病变。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

该患者目前诊断和治疗原则是什么？

答：患者以反复胸痛伴反酸、烧心为主要症状，结合胃镜下表现，目前诊断为反流性食管炎 D级。治疗原则是以药物为主的综合治疗。药物治疗以抑酸为中心，分为控制发作和维持治疗两个阶段。症状发作时，治疗药物应足量、足疗程，必要时多种药物联合使用，根据不同病情采用递增疗法或降阶疗法。维持期则以按需治疗为主要策略。

具体的治疗方案是什么？

答：目前有效治疗反流性食管炎的药物主要包括抑酸药、胃肠动力药、黏膜保护剂和抗酸药；其中抑酸药是最常用且最有效的药物，包括质子泵抑制药（PPI）和H ₂ 受体拮抗药（H ₂ RA）两大类。PPI是目前首选控制症状和维持治疗的药物。该患者近期反酸发作频繁，夜间为主，故选择标准剂量的PPI，给予埃索美拉唑，2次/日，早晚餐前半小时口服。疗程至少8～12周；必要时加用促胃肠动力药。

主任医师常问主治医师的问题

胃食管反流病的病因和发病机制是什么？

答：胃食管反流病是多种因素导致的胃肠道动力障碍，它是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。食管和胃底连接处是第一抗反流屏障，它周围的下食管括约肌一过性松弛是引起胃食管反流最主要的因素。其次是食管黏膜的保护及对反流物的清除作用减弱。另外，食管和胃排空障碍也会诱发胃内容物反流。某些药物可降低食管下括约肌压力，如钙通道拮抗药、硝酸甘油类、抗胆碱药物、茶碱、安定类等。在诊治过程中应注意药物的相互作用，尤其老年患者常合并多种基础疾病，服用多种药物。该患者既往有高血压病史，长期服用钙通道拮抗药，也是诱发胃食管反流病的原因之一。

患者PPI治疗效果不佳，应如何调整治疗方案？

答：（1）如果经标准剂量的PPI治疗两周，患者症状仍未缓解，可考虑剂量加倍及加用促胃肠动力药。

（2）若患者仍有反酸、烧心等反流相关症状，需进一步查明可能的病因。

①持续性酸反流，产生原因可能为服药时间不正确、服药依从性差、病理性酸分泌、PPI 快代谢、高分泌状态、食管裂孔疝等解剖学异常。

②持续性非酸性物质反流，如胃或十二指肠内容物反流。

③存在对生理量的酸、弱酸和（或）气体反流物的高敏感状态。

如何选择胃食管反流病的维持治疗？

答：胃食管反流病是一种慢性复发性疾病，多数需长期治疗以避免或减少复发。目前维持治疗的方法有三种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。

（1）一般严重反流性食管炎需足量维持治疗，非糜烂性反流病可按需治疗。药物首选PPI制剂，维持原剂量或减量使用，每日1次。重症者时间应延长，甚至终生维持。

（2）间歇治疗指PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。在治疗过程中若症状反复，应增至足量维持。

（3）按需治疗仅在出现烧心、反酸等症状时用药，症状缓解后即停药。

主任医师总结

胃食管反流病是胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病；临床表现多样，可分为食管症状和食管外症状两大类。对于存在反酸、烧心典型反流症状者诊断多不难。若患者首发表现为食管外症状，如咳嗽、哮喘、反复发生的肺炎、肺纤维化、咽喉部异物感、间歇性声音嘶哑、持久咽痛，甚至有部分患者仅有呼吸道症状而无食管症状，往往容易漏诊和误诊。应仔细询问病史，必要时可给予PPI试验性治疗。对胃食管反流病的治疗，我们应着重缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、防治并发症及预防复发。治疗选择药物为主的综合治疗；治疗药物首选PPI，分为控制发作和维持治疗两个阶段。

（1）对于反流性食管炎患者，多数经标准剂量的PPI治疗症状可缓解；少数患者需使用加倍剂量的PPI或加用胃肠动力药后使症状缓解。若仍不缓解，需进一步明确可能的原因，如患者的依从性、服药的时间、是否存在局部解剖异常、是否存在非酸反流等。

（2）对于内镜下未见食管黏膜破损的患者，若有典型症状存在，包括烧心、反酸、胸痛和食管外表现（咳嗽、咽部异物感、哮喘等），可以诊断为非糜烂性反流病。

（3）对于巴雷特（Barrett）食管（BE），内镜活检是诊断BE的必要手段；内镜下见食管下段的淡粉色鳞状上皮中出现橘红色的胃柱状上皮，即可做出诊断。既往多认为BE是食管腺癌的癌前病变。但是目前研究认为只有在柱状上皮内有特殊类型肠化生才是癌前病变，此类上皮发生瘤变，特别是高级别上皮内瘤变时，通常认为就是早期食管腺癌。因而，对于BE要根据不同病理特征区别对待，没有上皮内瘤变的可随访，有高级别上皮内瘤变的应采取手术或内镜下治疗。

（4）胃食管反流病常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管癌等。对于重度食管狭窄，通常需内镜下扩张或支架置入治疗。对于食管溃疡，通常需要大剂量PPI和黏膜保护剂的治疗。

（5）对于重度胃食管反流病患者，药物治疗无效或出现相关并发症可考虑手术治疗。抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。

（蒋彩凤　姚定康） vt4ZOCq68YDOFR1Wi21fuAm/8XtrrviNBE9Z4qeaGOoIrzmJjwo7KO9+lnZmHTsP