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[实习医师汇报病历]
患者女性，29岁，因“劳力性胸闷、气促20年，反复发热1年余”入院。29年前出生后诊断“主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭”，无胸闷、气促、发绀等，未重视。二十余年前，每于剧烈运动后出现胸闷、气促，无头晕、黑曚、发绀、晕厥等，休息后可缓解。2004年心超提示“主动脉瓣狭窄”，于南京市某医院行“主动脉瓣生物瓣瓣膜置换术与动脉导管未闭治疗”，术后未再发作明显胸闷、气促。2012年3月起无明显诱因出现发热、畏寒，体温最高38.0℃，抗生素治疗后缓解。此后每2～3个月反复发热1次，抗生素治疗有效。2013年5月17日体温再次升高，最高至40℃，伴畏寒、寒战。查体：口角轻度向左歪斜，鼻唇沟稍浅，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.2cm，可扪及抬举样冲动、细震颤，心浊音界向左下扩大，心率76次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期Ⅳ级杂音，向腋下、颈部传导。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？
答：心脏瓣膜病，主动脉瓣置换术后（生物瓣）亚急性感染性心内膜炎。
诊断的依据是什么？鉴别诊断是什么？
答：（1）诊断依据
①年轻女性，既往有心脏瓣膜病、动脉导管未闭及主动脉瓣生物瓣瓣膜置换病史。
②近1年反复发热。
③今日再次高热、寒战。
（2）需要与以下疾病鉴别
①急性风湿热：多为A组溶血性链球菌感染后由于变态反应引起的自身免疫疾病，好发于青少年，发热为不规则的中低热，表现为游走性关节炎、环形红斑、皮下结节，血培养阴性，对水杨酸制剂与糖皮质激素治疗有效。
②系统性红斑狼疮：表现为多系统损害的慢性自身免疫性疾病，可出现皮肤改变、多浆膜腔积液、关节炎、心脏、肾脏、肺脏损伤等，抗核抗体、抗ds-DNA抗体等阳性，血培养阴性，对激素及免疫抑制剂治疗有效。
③结核病：系结核分枝杆菌感染所致，可表现为长期低热、盗汗、乏力、食欲缺乏，但血培养阴性，痰涂片及培养可见结核杆菌，超声心动图少见瓣膜损害及赘生物，抗结核药物治疗有效。
目前为明确诊断及指导治疗应做哪些检查？各有什么临床意义？
答：血培养、超声心动图、血常规、尿常规、红细胞沉降率（ESR）、心电图、胸部X线片，必要时可进行免疫学的检查。
（1）血培养 持续菌血症是感染性心内膜炎（IE）的一个典型表现，细菌的鉴别也有助于判定诊断的可靠程度，对怀疑感染性心内膜炎的患者在24h内进行3个不同时间的静脉血培养，未使用抗生素治疗的患者血培养阳性率可达85%～95%，同时药物敏感试验也能指导下一步的抗生素治疗。
（2）超声心动图 超声心动图对感染性心内膜炎的瓣膜赘生物具有较高的敏感性，对于可能性较低的患者则可以排除感染性心内膜炎的诊断，不过当临床可能性较高时，即便这些高敏感的检查也不能排除诊断。
（3）血常规、尿常规 亚急性感染性心内膜炎常见贫血，白细胞计数常为正常，急性感染性心内膜炎常有白细胞计数上升，少数可有血小板减少。尿常规即使肾功能正常，尿液分析也通常异常，50%的患者有蛋白尿和镜检血尿。
（4）红细胞沉降率（ESR） 几乎所有患者均会升高，只有在慢性充血性心力衰竭、肾衰竭或弥散性血管内凝血（DIC）患者例外。
（5）胸部X线片检查 有助于发现感染性心内膜炎的并发症，发生心力衰竭时有肺淤血和肺水肿征象。
（6）心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。
（7）免疫学检查 这些实验结果常与疾病的活动性相平行，循环免疫复合物和补体测定有助于评估肾小球肾炎引起的氮质血症。
[住院医师补充病历]
患者年轻女性，因反复发热伴突发左侧肢体无力入院。既往有主动脉瓣生物瓣瓣膜置换病史。入院后心脏超声（图2-9）示主动脉瓣置换术后；①中重度主动脉瓣关闭不全伴轻度狭窄（赘生物形成可能），生物瓣在位，固定良好，瓣叶局部增厚增粗，其上附着中高回声影，最大一枚大小约5mm×8mm；②二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全；③左心增大，左心射血分数（LVEF）为58%。心电图示窦性心动过缓，频发室性早搏，左心室高电压。血培养：草绿色链球菌。ESR 60mm/h。
图2-9 心脏超声
主任医师常问住院医师的问题
该患者目前的诊断和治疗原则是什么？
答：（1）诊断 心脏瓣膜病，主动脉瓣生物瓣瓣膜置换术后，亚急性感染性心内膜炎，中重度主动脉瓣关闭不全伴轻度狭窄，二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全。
（2）治疗原则 立即开始抗生素治疗，其目的在于消除赘生物中的感染细菌，否则会导致感染复发。抗生素应选择杀菌剂，早期静脉充分用药。
感染性心内膜炎的诊断标准是什么？
答：感染性心内膜炎的诊断标准分为主要标准和次要标准，主要标准包括血培养和心内膜受累的证据，次要标准包括发热、易患因素、血管现象、免疫现象等，如果符合2项主要标准或1项主要标准加3项次要标准或5项次要标准可诊断为感染性心内膜炎，如符合1项主要标准加1项次要标准或单独3项次要标准则高度怀疑感染性心内膜炎。
主任医师常问主治医师的问题
具体的治疗方案是什么？
答：患者前期抗生素治疗效果不佳，目前血培养+药物敏感试验提示对万古霉素、左氧氟沙星敏感，可予万古霉素2g/d+左氧氟沙星（可乐必妥）0.5g/d静滴，疗程持续4周。
如何判断治疗是否有效？
答：在有效的抗生素开始治疗1周内，几乎75%的感染性心内膜炎患者（包括人工瓣膜心内膜炎）均退热，90%的患者在2周后退热。但尽管抗菌治疗有效，许多临床和实验室表现还是缓慢消退。
该患者何时需要外科干预？
答：出现以下并发症时单用抗生素患者的病死率增高，此时联合外科干预可降低病死率，手术指征包括如下。
（1）瓣膜功能不全引起的中重度充血性心力衰竭。
（2）不稳定的人工瓣膜孔阻塞。
（3）尽管合理使用抗生素感染仍不能控制。
（4）无效抗生素治疗，如由真菌、布鲁杆菌、假单胞菌引起的心内膜炎（主动脉瓣或二尖瓣）。
（5）超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞。
（6）心肌或瓣环脓肿。
（7）有需要纠正的先天性心脏病。
对于瓣膜病的患者，如何预防感染性心内膜炎？
答：根据患者的病情将其分为感染性心内膜炎的高危、中危、极低或无危险患者，在高中危患者接受牙科操作、呼吸道操作、胃肠或泌尿生殖器操作时可预防性使用抗生素，以避免感染性心内膜炎发生。
主任医师总结
感染性心内膜炎的确诊比较困难，不同患者表现差异很大。因此，及时诊断出感染性心内膜炎依靠临床医师的高度警觉性，超声心动图和血培养是诊断的两块基石。
（1）超声心动图诊断感染性心内膜炎的3项主要标准是赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴有或不伴有瓣膜的摇摆运动）。经食管超声（TEE）的敏感性和特异性均高于普通经胸超声（TTE）。因此，大多数怀疑感染性心内膜炎患者都可考虑TEE检查，但TEE检查阴性不能完全排除感染性心内膜炎，同样多种疾病也可显示类似赘生物的图像，包括风湿性瓣膜病、系统性红斑狼疮的利-萨病变、瓣膜黏液样变性等。
（2）目前2009 ESC指南将感染性心内膜炎根据感染来源分为三类，分别是社区获得性、医疗相关性、经静脉吸毒者的感染性心内膜炎。同时认为有以下一种情况者可认为属活动性感染性心内膜炎。
①持续发热且血培养多次阳性。
②手术时发现活动性炎性病变。
③接受抗生素治疗中。
④有活动性感染性心内膜炎的组织病理学证据。
（3）感染性心内膜炎患者自身抵抗力弱，治愈主要依赖有效的抗生素药物，抗生素选择可根据血培养和药物敏感试验结果，但临床上不能等待，对高度怀疑感染性心内膜炎患者可在送检血培养之后立即开始抗生素经验性治疗。
（4）欧洲国家的调查显示半数感染性心内膜炎患者需要手术干预，早期手术的目的是通过切除感染物质、引流脓肿和修复受损组织，避免心力衰竭恶化。早期手术的三大适应证是心力衰竭、感染不能控制、预防栓塞。按实施时间可分为急诊（24h内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗1～2周后）。
（5）感染性心内膜炎的再发有两种。
①复发：首次发病后6个月内由同一微生物引起感染性心内膜炎再次发作。
②再感染：不同微生物引起的感染，或在首次发病后超过6个月由同一微生物引起感染性心内膜炎再次发作。
（6）目前对于预防性抗生素的使用存在争议，认为获益-风险比不合理，同时缺乏可靠的循证医学证据，最新的指南将适应证严格限制在那些接受最高危操作的最高危患者。
（陈 玮）