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[实习医师汇报病历]
患者女性，67岁，农民。因“腹胀、食欲缺乏1年，黑粪3个月”入院。患者于1年前无明显诱因出现腹胀、食欲下降，伴剑突下烧灼感，无明显发热、腹痛、腹泻等症状。3个月前出现黑粪，伴乏力胸闷、头晕、无呕血及呼吸困难。自患病以来精神尚可，食欲、体力下降，体重减轻2.5kg，小便量减少。否认高血压病、糖尿病史，否认肺结核、肝炎传染病史，否认外伤史、过敏史。50年前曾患“血吸虫病”，5年前因胆囊结石行胆囊切除术，无吸烟及饮酒嗜好。入院体检：血压85/60mmHg，脉搏82次/分。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左扩大。心率95次/分，律不齐，S1强弱不等，A2≈P2，各瓣膜区未闻及杂音。肝脏剑突下约10cm，质地硬，表面触及小颗粒结节。移动性浊音（+）。双下肢轻度凹陷性水肿。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？
答：右心衰竭（原因待查）。
诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？
答：（1）诊断依据 老年女性，慢性病程，主要有腹胀、食欲缺乏、肝肿大、腹水、消化道出血等消化系统临床表现，并且合并颈静脉怒张、下肢水肿等体征，综合这些症状体征，考虑右心衰竭。
（2）需要与以下疾病鉴别
①左心衰竭：该患者无明显劳力性呼吸困难、夜间不能平卧等肺淤血症状，查体无奔马律及肺部干湿啰音等体征，可排除左心衰竭的诊断。
②原发性胆汁性肝硬化：该患者若不仔细体检，很容易误诊为肝硬化。有相当多的患者因为表现类似肝硬化而首诊消化内科或感染科。原发性胆汁性肝硬化常与其他免疫性疾病（如类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等）并存，主要有黄疸及肝硬化的临床表现。与右心衰竭的鉴别要点为无颈静脉怒张的体征。
（3）右心衰竭的病因鉴别
①肺动脉高压性心脏病：肺动脉高压是引起右心衰竭的主要原因之一。肺动脉高压常由先天性心脏病、COPD、肺动脉栓塞等基础疾病引起，也可无特异病因。肺心病除了有原发病的病史外，主要有呼吸困难、发绀、右心增大、三尖瓣反流、P2分裂、P2>A2等表现，该患者呼吸困难不显著，无明显右心扩大及P2亢进，并不提示有肺动脉高压的线索，可行超声心动图进一步明确。
②限制型心肌病：以一侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量降低为特征，可出现左心功能障碍的乏力、倦怠、呼吸困难、肺部湿啰音等表现，也可出现右心功能不全的颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等表现。
③缩窄性心包炎：缩窄性心包炎一种常见的心包疾病，由于心包的慢性炎症病变导致心包增厚，粘连形成坚硬的瘢痕组织，甚至钙化，使心脏的舒张期充盈受限，心功能逐渐减退，引起全身血液回流障碍的疾病。症状表现为体循环淤血、肺淤血及慢性低心排血量，体征有颈静脉怒张并Kussmaul征（+），动脉收缩压正常或降低，脉压变小及奇脉，心尖搏动不明显，甚至负性冲动，心浊音界不大，常出现心动过速，可有心房颤动、心音减低、S2宽分裂，可闻及特异性的心包叩击音。
患者发生低血压、少尿的原因有哪些？
答：决定血压的因素主要为每搏输出量、心肌收缩力、前负荷和后负荷。原发性心肌损害导致心室泵血能力下降，右心衰竭引起肺循环血液减少，回流至左心血量明显降低，心室射血能力降低及容量减少可导致低血压。循环血量不足，RAS系统激活，肾血管收缩导致肾脏灌注不足可引起显著的肾前性少尿、氮质血症。另外，某些引起心脏损伤的原发性疾病或药物也可引起肾实质的损害，同样也是引起少尿的原因。
进一步的辅助检查有哪些？
答：心电图、心脏彩超、心脏MRI、胸部X线片、NT-ProBNP、胃镜、动态心电图。
[住院医师补充病历]
辅助检查：肌酐（Cr）158μmol/L，尿素氮（BUN）10.3mmol/L，尿酸604μmol/L，总蛋白57g/L，白蛋白29g/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）207U/L，碱性磷酸酶（AKP）433U/L，WBC 5.7×10 9 /L，N% 74.1%，红细胞（RBC）2.93×10 12 /L，Hb 86g/L，血红胞比容（HCT）25.60%，PLT 269×10 9 /L，粪潜血试验（+），总胆固醇（TC）3.43mmol/L，三酰甘油（TG）3.1mmol/L，甲胎蛋白（AFP）2.82μg/L，NT-ProBNP 9265pg/ml，肌钙蛋白、CK正常。凝血酶原时间 15.2s，活化部分凝血活酶时间 38.7s，凝血酶时间20.2s，INR 1.37。胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。胸部X线片示心影增大，双侧肋膈角欠锐利。心电图：房颤心律，低电压，左前分支传导阻滞，V 4 ～V 6 导联 ST段压低，Ⅰ、aVL导联T波倒置。超声心动图：双房增大，左心室显著肥厚伴整体收缩活动减弱，左心室内血流明显淤滞，LVEF为44%；二尖瓣增厚累赘伴轻度关闭不全；三尖瓣增厚累赘伴中度关闭不全；左心室舒张功能减退（E/E'=20）；微量心包积液、双侧胸腔积液（少量）。心脏MRI：左心室肥厚，双侧胸腔积液，未见明显心包钙化。腹部超声：腹腔积液，肝脏肿大、纤维化。
主任医师常问住院医师的问题
根据目前资料，主要考虑什么诊断？
答：限制型心肌病，持续性房颤，肾前性氮质血症，肝硬化，胸腔积液，腹腔积液；上消化道出血，失血性贫血；高甘油三酯血症。
该病主要与什么疾病鉴别？
答：该病主要与缩窄性心包炎鉴别，可行CT及核素血管造影明确，示心包增厚、钙化。
限制型心肌病的常见病因有哪些？如何确诊？
答：最常见的原因为淀粉样变性，其余可能与非化脓性感染、免疫变态反应和营养代谢不良有关，也有家族性发病的报道。病因可通过心内膜活检确诊，也可用腹壁脂肪活检代替。
[主治医师补充病历]
活检结果：在心肌细胞间有无定形玻璃样透明物质，多呈弥散性分布，心肌细胞萎缩、坏死，结缔组织增生。刚果红染色可见绿色双折光现象，考虑为心脏淀粉样变性。
主任医师常问主治医师的问题
心脏淀粉样变性的诊断要点是什么？
答：（1）以右心功能异常为主的限制型心肌病的临床表现。
（2）心电图有低电压、传导阻滞等心律失常。
（3）超声心动图表现为心室腔缩小、心房扩大、室壁增厚，可见闪烁的颗粒征。
（4）心内膜或心外组织活检提示淀粉样变性。
该病的治疗方案是什么？预后如何？
答：（1）目前尚缺乏特异而有效的治疗手段。
①一般治疗：卧床休息，适当补液，增加循环血量。
②针对心室充盈受限的治疗：可应用钙通道阻滞药、小剂量β受体阻滞药及利尿药，但注意低血压；洋地黄类药物控制房颤心室率、改善心功能，但需注意洋地黄中毒，抗凝治疗防止心腔内血栓形成。
③病因治疗：联合应用左旋丙氨酸氮芥、泼尼松和秋水仙碱，对原发性淀粉样变性可考虑骨髓干细胞移植治疗。
（2）预后 本病预后不良，据报道自然状态下，5年生存率不到25%，经过有效治疗的患者可提高到30%以上，有相当部分患者发生猝死。
主任医师总结
（1）该患者具有典型的右心衰竭表现，进一步通过实验室检查明确限制型心肌病的诊断，最终通过活检证实淀粉样变性的病因。临床上，大约50%的限制型心肌病由于特异性病因导致，其余为特发性，最常见的原因为心肌淀粉样变性。典型的病理生理机制是心肌纤维化、浸润及心内膜面瘢痕形成导致心室舒张功能障碍。
（2）淀粉样变性可累及全身多个系统，如肝脏、肾脏、神经系统，累及心血管系统时可出现四种主要类型，有时可出现相互重叠。心脏淀粉样变性的最常见表现是限制型心肌病。其临床表现以右心功能异常为主。周围性水肿很突出，而夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸少见。心肌病变可造成心室压力波呈现特征性的舒张期压力下降及平台期（平方根征）。由收缩功能不全引起的充血性心力衰竭，通常出现在病程晚期。这类患者心室充盈受限的血流动力学征象可以不显著。有些患者尽管在心电活动上保持“窦性”节律，但心房内的淀粉样蛋白沉积物使得心房射血功能丧失，并可促发充血性心力衰竭。本型心脏淀粉样变性的病程常呈恶性进展，对治疗反应往往很差。偶尔患者可发生心绞痛，冠状动脉造影却正常。直立性低血压约可见于10%的患者，其原因最有可能是淀粉样蛋白对自主神经系统或血管的浸润。继发于肾淀粉样变性的肾病综合征所造成的低血容量可以加重直立性低血压。患者血压正常或呈低血压，常有充血性心力衰竭，尤其是右心衰竭的体征，可出现颈静脉怒张、舒张早期奔马律、肝脏肿大、周围性水肿、房室瓣收缩期反流性杂音以脉压小等征象。
（3）非侵入性检查
①胸部X线片常提示心脏大小正常，但心室收缩功能不全者可见心影增大及明显的肺淤血。
②心电图最具特征的表现是电压普遍减低；常见束支传导阻滞和异常电轴偏离；由于右侧心前区导联R波偏小甚至缺如，或偶尔于下壁导联出现Q波，可出现类似心肌梗死图形；心律失常尤其是心房颤动常见；也有复杂的室性心律失常；病态窦房结综合征及房室传导阻滞同样不少见。
③超声心动图最常见表现为心室壁增厚、心室腔缩小、心房扩大、房间隔增厚；可存在左心室功能不全和心包积液；心瓣膜可增厚，但活动往往正常；在二维超声心动图上，增厚心壁的图像颇具特点，可呈现闪烁的颗粒状结构；有些患者室壁增厚可与肥厚型心肌病表现类似；临床上，心脏淀粉样变性的超声心动图有室壁增厚，而在心电图上呈现低电压的特点可使之与心包疾病或左心室肥厚加以区分。
（4）以往全身性淀粉样变性常在尸检时诊断。现在由于对该病的认识提高，越来越多的心内膜活检为大多数的诊断提供帮助。腹部脂肪活检已成为最有用的单一诊断技术，兼有易于操作、敏感及安全等特性。直肠、齿龈、骨髓、肝、肾及其他各种组织的活检亦可使用。如果腹部脂肪抽吸术检查结果呈阴性，左或右心室心内膜活检有助于确诊心脏淀粉样变性。对标本进行免疫组织化学染色有助于全身性、老年性、家族性、原发性淀粉样变性之间的鉴别。
（5）针对心脏淀粉样变性的病因治疗，可选择的方案很少，目前常用烷化剂化疗或联合自体骨髓干细胞移植。也有采取心脏移植联合自体骨髓移植的报道，4年存活率达到39%。少数经过心脏移植的患者，由于其他器官进展性的淀粉样变性或移植后心脏淀粉样变性复发，长期预后差。洋地黄类药物可有效控制伴发房颤患者的心室率，但应谨慎，因为心脏淀粉样变性患者对洋地黄类药物可能特别敏感。必须慎用钙通道阻滞药，因为其负性肌力作用而加重充血性心力衰竭。对于有症状的传导系统病变者，置入永久性起搏器。使用小剂量利尿药和血管扩张药可能有助于改善心力衰竭症状。因为心房内血液淤滞而存在血栓形成的风险，可给予抗凝治疗。对于经过选择的患者（尤其是那些早期轻度心脏累及的患者）干细胞移植的效果较好。对于老年性淀粉样变性无有效的治疗措施，但其生存时间是原发性淀粉样变性的10倍。
（杨 靖）