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[实习医师汇报病历]
患者男性，54岁，10年前因“头晕”体检查血压增高，血压最高184/94mmHg，平素口服药物血压控制在150～160/80～95mmHg。入院前于外院门诊行心脏彩超检查示左心室游离壁及室间隔增厚，左心室舒张功能减退。查体：一般情况可，体温37.8℃，呼吸20次/分，心率94次/分，血压145/86mmHg，心脏查体：心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心音增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外院门诊行心电图检查示左心室高电压。入院初步诊断：原发性高血压。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？目前的诊断是否全面？
答：目前考虑的诊断是原发性高血压。目前的诊断还不够全面，还应包括高血压的分级（或分类）、心血管危险分层、靶器官损害及并发症等相关情况。
高血压病的诊断标准是什么？
答：高血压病是一种以动脉压升高为主，伴有心脏、血管、脑、肾等器官功能及器质性改变的全身性疾病。一般指非同日三次测量血压，当收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，高血压病诊断成立。
高血压病的鉴别诊断应包括什么？
答：目前高血压病主要分为原发性高血压及继发性高血压，临床上绝大多数是原发性高血压，继发性高血压是目前技术条件下可以确定的疾病或病因引起的高血压病。有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合征。
高血压病的治疗原则与目标是什么？
答：（1）高血压病的治疗应紧密结合分类与危险分层方案，对不同危险等级的高血压病患者应采用不同的治疗原则。
①低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。
②中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。
③高危患者：必须立即给予药物治疗。
④极高危患者：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。
⑤无论高血压病患者的危险度如何，都应首先或同时纠正不良生活方式。
（2）众多大规模临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。高血压病患者血压应降至140/90mmHg以下。合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下。80岁以上老年高血压病患者起始收缩压≥160mmHg的，血压可控制在140～150/90mmHg。
[住院医师补充病历]
患者1年前测血压，增高明显，达185/90mmHg，予以口服硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片以及氢氯噻嗪，血压仍未达标，病程中有乏力、面色潮红等症状。不吸烟，少量饮酒，食欲正常。体格检查：心率68次/分，血压176/92mmHg（左侧），184/94mmHg（右侧），呼吸16次/分。体重指数（BMI）27.6kg 2 /m 2 。一般情况：体态偏胖。眼底：动静脉交叉征。心律齐，心界无扩大，未闻及杂音。双肺未闻及干湿啰音。腹型肥胖，未闻及杂音。肾区无叩痛，肋脊角处未闻及杂音。四肢脉搏对称，肌力正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、肝功能、血脂水平、血糖（空腹及餐后）、血气分析均正常。生化指标：肌酐125μmol/L、尿酸321μmol/L。血电解质：钾3.1mmol/L、钠153mmol/L。尿电解质：钠135mmol/24h、钾64mmol/24h。超声：肾脏大小正常，肾上腺显示不清，膀胱输尿管未见异常。双肾动脉血流指数正常。心电图（图2-7）：左心室高电压。心脏彩超：同前。
图2-7 心电图示左心室高电压
主任医师常问住院医师的问题
高血压病的药物治疗原则是什么？
答：（1）自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效。
（2）强烈推荐使用每日一次、24h有效的长效制剂，以保证一天24h内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。这类制剂还可大大增加治疗的依从性，便于患者坚持规律性用药。
（3）单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应。
（4）判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的。
（5）高血压病是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗，应用降压药物治疗时尤为如此。
高血压病的药物选择原则是什么？
答：降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。
（1）治疗对象是否存在心血管危险因素。
（2）治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病。
（3）治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。
（4）与治疗合并疾病所用药物之间有无可能发生相互作用。
（5）选用的药物是否已有减少心血管病发病率与病死率的证据及其力度。
（6）所在地区降压药物品种供应与价格状况及患者及经济状况。
根据上述患者的基本情况，应如何鉴别诊断及进一步检查？
答：（1）患者高血压病史十余年，规律口服药物，近1年血压增高明显，且调整药物效果不佳。患者有肥胖、乏力、面色潮红等症状，应考虑内分泌性高血压病的可能，应查甲状腺激素FT 3 、FT 4 、TSH、尿皮质醇、血皮质醇昼夜浓度、立卧位醛固酮、立卧位血浆肾素活性、血变肾上腺素、尿儿茶酚胺、多巴胺、盐水负荷试验、肾血管超声检查、肾上腺CT扫描。
（2）因患者口服利尿药，应考虑原发性高血压合并低血钾的可能。
（3）还应考虑的鉴别诊断包括皮质醇增多症、继发或原发醛固酮增多症。
[主治医师补充病历]
患者辅助检查结果显示：血常规、尿常规、粪常规、肝功能、血脂水平、血糖（空腹及餐后）、血气分析正常。生化指标：肌酐91μmol/L、尿酸336μmol/L。血电解质：钾3.0mmol/L、钠145mmol/L。尿电解质：钠156mmol/24h、钾58mmol/24h。激素水平：醛固酮卧位380pg/ml、立位366pg/ml；血浆肾素活性<0.2ng/（ml·h）、立位血浆肾素活性<0.2ng/（ml·h）；血变肾上腺素73pg/ml，去甲变肾上腺素98pg/ml；尿儿茶酚胺：肾上腺素6.2μg/24h，去甲肾上腺素35μg/24h，多巴胺 102μg/24h；盐水负荷试验：给药前皮质醇14μg/dl，肾素0.2ng/ml，醛固酮 210pg/ml，血钾3.3mmol/L；给药后皮质醇 8.0μg/dl，肾素 0.2ng/ml，醛固酮 194pg/ml，盐水试验阳性。甲状腺激素T 3 、T 4 、FT 3 、FT 4 、TSH正常；尿皮质醇在正常范围，血皮质醇昼夜节律存在。肾上腺CT平扫：左肾上腺腺瘤。
主任医师常问主治医师的问题
患者目前诊断是什么？诊断依据有哪些？
答：（1）诊断 继发性高血压，原发性醛固酮增多症。
（2）诊断依据
①患者老年男性，高血压病二十余年。药物治疗效果不佳（3种药物联合，包括利尿药）。病程中有乏力、头晕等症状，有低血钾及口服排钾利尿药史。
②体型肥胖，有长期大量吸烟史。停用对肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响较小的药物，同时补钾治疗，体格检查血压增高，胫骨前水肿。
③血浆醛固酮/肾素活性比值>300（结果阳性）。盐水负荷试验阳性。可确诊原发性醛固酮增多症，肾上腺CT证实左侧肾上腺腺瘤改变，符合醛固酮腺瘤诊断。
降压药物单药治疗效果不佳后，如何联合用药？
答：降压药的联合应用循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应较少，因此联合应用降压药物日益受到推崇与重视。合理地联合用药，不同药物之间可协同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。较为理想的联合方案如下。
（1）ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药）与利尿药。
（2）钙拮抗药与β受体阻滞药。
（3）ACEI与钙拮抗药。
（4）利尿药与β受体阻滞药。
（5）α受体阻滞药与β受体阻滞药。
根据上述患者的情况，应如何采取进一步的治疗措施？
答：（1）采用联合药物治疗控制血压。
（2）使用较大剂量醛固酮受体拮抗药治疗。
（3）建议外科手术。
若发生高血压急症，如何处理？
答：高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，治疗过程中严密监测心率、血压、呼吸等生命体征情况及靶器官功能情况（尿量、神经系统体征、胸痛），多使用短效静脉降压药物，逐渐将血压降至安全水平，最大限度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。
初始阶段（1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24～48h逐步降低达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的一般情况、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，根据不同情况制订不同的治疗方案。如果患者为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100～110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β受体阻滞药的使用。
主任医师总结
（1）高血压病是一种心血管综合征，心血管病变的发展（包括内皮功能障碍、动脉顺应性降低、阻力血管增生肥大）早于高血压本身的发展，仅降低血压本身，并不能使心血管疾病的危险降至正常血压人群的水平。关注血压的同时，更应注重干预可逆转的心血管危险因素，这样才能减少心脑血管事件的发生。
（2）高血压病患者中超过90%是原发性，但是在小于10%的继发性高血压中，部分有较为明确病因，针对于原发病的治疗对于控制血压有重要意义。因此，在临床病史采集及体格检查过程中，要做到仔细、认真、全面，避免漏诊，如有相关疾病的迹象，应进一步采取有针对性的检查予以明确诊断。临床工作中为避免“白大衣性高血压”及“隐匿性高血压”等情况的干扰，鼓励患者自测并记录血压。
（3）高血压病在治疗前，应对患者的基本健康情况有较为全面的了解。无论采取何种方法治疗，均因将生活方式的改变作为治疗的基础。高血压病是一种长期的慢性疾病，选择药物时应将安全性放在首位，开始药物治疗前应对患者的健康情况及药物的禁忌证、不良反应等有全面的认识，根据不同情况制订不同的治疗方案。5大类常用降压药物，或单用或联用，均可用于高血压病的治疗，指南中未推荐首先使用哪类药物。但是在选择药物的过程中，除考虑患者自身情况外，应选择循证医学证据较为充分的药物，治疗过程中应注意血压水平的监测，做好患者健康教育是保障药物疗效的另一项重要措施。
（丛晓亮）