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[实习医师汇报病历]
患者男性，76岁，退休工人。因“剑突下疼痛伴大汗、呕吐3h”急诊入院。入院前于2014年2月25日下午15时步行时突感剑突下疼痛，数分钟后自行缓解，16时再次出现剑突下疼痛，持续性，伴大汗，伴向肩背部放射，胃部酸胀、恶心，自服“奥美拉唑、铝碳酸（达喜）”后无明显缓解，伴心悸、气促。疼痛持续2h不缓解，出现乏力、头晕、黑矇、短暂意识丧失，无抽搐、口吐白沫及大小便失禁。由急救车送至我院急诊，急诊行心电图提示“房室传导阻滞、ST段抬高”，以“急性心肌梗死”收入心内科。既往有2型糖尿病史5年，服用“格列美脲”治疗（剂量不详），空腹血糖控制于7.2mmol/L，餐后血糖未测。否认高血压病史，平时测血压130/70mmHg左右，无其他慢性疾病病史。吸烟40年，每天20～30支。入院查体：体温（T）37.0℃，脉搏（P）45次/分，呼吸（R）16次/分，血压（BP）85/55mmHg，一般情况差，急性病容，表情痛苦，轮椅推入病房，神志清楚，检查合作，自主体位。左右锁骨上等处浅表淋巴结未触及。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，甲状腺未触及。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，无明显增强、减弱，未扪及抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率45次/分，律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无膨隆、凹陷，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音正常，腹部叩诊呈鼓音，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，无肌紧张，墨菲（Murphy）征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，皮肤湿冷。辅助检查：我院急诊心电图示窦性心律，Ⅲ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高1.0～2.0mV。入院诊断：急性心肌梗死。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？
答：冠心病，急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞，Killip Ⅳ级；2型糖尿病。
诊断为急性下壁心肌梗死的依据是什么？鉴别诊断是什么？
答：（1）诊断依据
①老年男性。
②剑突下疼痛伴大汗、呕吐3h。
③查体血压低、心率慢，皮肤湿冷，双肺未闻及啰音。
④急诊心电图：Ⅲ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
⑤心肌坏死标志物升高。
（2）需要与以下疾病鉴别
①急性肺栓塞：多表现为呼吸困难或气促，尤其以活动后明显，也可有胸痛、咯血、心悸和休克。有右心负荷急剧增加的表现，如肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大等。心电图Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置。血气分析为低氧血症，D-二聚体可升高。肺动脉CT血管造影（CTPA）可确诊。
②主动脉夹层撕裂：胸痛非常剧烈，根据撕裂的部位常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，但无血清心肌坏死标志物升高。CT血管造影术（CTA）或磁共振血管造影（MRA）对确诊有重要价值。
③急性胃肠炎：多在进不洁食物后2～3h发病，主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解，大便镜下可见白细胞、脓细胞。
④消化道溃疡穿孔：多有溃疡病病史；突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散至全腹；腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失；白细胞总数及中性粒细胞增多；胸部X线片检查多见膈下有游离气体。
⑤急性胰腺炎：有胆囊炎病史或发病前饮酒、暴食史，有上腹部疼痛，可伴有休克，仔细询问病史、体格检查、ECG和心肌酶谱测定可有助于鉴别。
⑥急性胆囊炎、胆囊结石：常在进食油腻食物后发作，并有反复发作史；剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部，一般无畏寒，发热；右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性；B超检查对确诊有重要价值。
应做哪些检查？各有什么临床意义？
答：（1）急性心肌梗死的确诊有赖于血清心肌坏死标志物的检查。肌钙蛋白（cTn）cTnT或cTnI的出现和增高是反应急性坏死的指标。cTnT在AMI后3～5h开始升高，2～5天达到峰值，持续10～14天；其动态变化过程与心肌梗死（MI）时间、梗死范围大小、溶栓治疗及再灌注情况有密切关系。cTnI在AMI后4～6h或更早即可升高，24h后达到峰值，约1周后降至正常。血清cTnT或cTnI均有高度敏感性和良好重复性。其他心肌标志物，如肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）诊断AMI的敏感性和特异性均极高，在AMI起病后4～6h内增高，16～24h达到高峰，3～4天恢复正常。
（2）脑钠肽（BNP）或血清N末端脑钠肽（NTpro-BNP）升高提示心室壁张力升高，反应心功能不全。
（3）冠状动脉造影可明确冠状动脉闭塞的部位，用于考虑行介入治疗者。
（4）若上述检查无特异性发现，应进一步检查肺动脉CTA、主动脉CTA，腹部超声或CT。
（5）超声心动图可明确心脏各腔室大小及结构异常，提供室壁活动异常、肺动脉压力估测等有用信息，也可初筛升主动脉扩张、夹层撕裂等情况。
[住院医师补充病历]
测肌钙蛋白8.67ng/ml，肌酸激酶（CK）580U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）60U/L。加做右心室导联，见V 4 R导联ST段抬高1mV。超声心动图示左室壁节段性活动异常（下后壁、右心室）。
主任医师常问住院医师的问题
该患者目前诊断是什么？
答：冠心病，急性下壁、右心室心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞，Killip Ⅳ级；2型糖尿病。
该患者的治疗原则是什么？
答：挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
主任医师常问主治医师的问题
具体的治疗方案是什么？
答：（1）急诊予以吸氧、心电监护，平卧休息，禁食。
（2）报病重，做好各项术前准备，与家属充分交代病情。
（3）建立静脉通道，快速补液，多巴胺升压，并置入临时起搏导管治疗房室传导阻滞，予阿司匹林300mg 嚼服，替格瑞洛180mg快速抗血小板治疗。
（4）联系导管室，准备行紧急冠状动脉造影术及介入治疗开通闭塞的血管。
常见心肌梗死的相关供血冠状动脉是哪支？
答：发生急性下壁心肌梗死的相关冠状动脉是右冠状动脉或左旋回支，侧壁心肌梗死的相关冠状动脉是左前降支的对角支或左回旋支，前壁心肌梗死的相关冠状动脉是左前降支，正后壁心肌梗死的相关冠状动脉是左回旋支或右冠状动脉，右心室心肌梗死的相关冠状动脉是右冠状动脉的右心室支。
若该患者初诊无急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院，需对患者进行溶栓治疗，溶栓再通的判断治疗有哪些？
答：（1）直接指征 冠状动脉造影观察血管再通情况，冠状动脉造影所示血流情况通常采用TIMI分级。
①TIMI 0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。
②TIMI 1级：少量造影剂通过血管阻塞处，但远端冠状动脉不显影。
③TIMI 2级：梗死相关冠状动脉完全显影，但与正常血管相比血流较缓慢。
④TIMI3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。
根据TIMI分级达到2、3级者表明血管再通，但2级者通而不畅。
（2）间接指征
①ECG抬高的ST段于2h内回落>50%。
②胸痛症状于2h内基本消失。
③2h内出现再灌注心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞）或低血压状态。
④血清CK-MB峰值提前出现在发病14h内。
具备上述4项中2项或2项以上者，考虑再通，但是②和③两项组合不能被判定为再通。
急诊PCI术后的治疗方案应包括哪些？
答：（1）一般治疗 转至CCU病房，心电监护，观察生命体征，吸氧、镇痛、止呕，保持大便通畅。
（2）快速补液，晶胶结合，可适当使用多巴胺升压，使血压高于90/60mmHg，心脏临时起搏器治疗缓慢型心律失常，观察尿量、肾功能。
（3）双联抗血小板口服，皮下注射低分子肝素，注意出血。
（4）应用他汀类药物稳定斑块，以及应用营养心肌药物。
（5）控制血糖。
主任医师总结
（1）急性心肌梗死是内科常见的危急重症，发病率逐年增高。该患者起病以剑突下疼痛、恶心、呕吐为主，易误诊为消化系统疾病，应着重与消化性溃疡、穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎鉴别。临床上下壁心肌梗死较前壁心梗更多合并有恶心、呕吐，常与消化道疾病相混淆。
（2）根据最新的急性心肌梗死的指南，急性心肌梗死的诊断标准为：心肌损伤标记物显著增高（肌钙蛋白、CK-MB），并且具有下述一项即可诊断：①缺血性症状；②新出现的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）；③心电图出现病理性Q波；④存活心肌减少或室壁活动异常的影像学证据；⑤血管造影或尸检确认的冠脉内血栓。
（3）一经明确诊断应立即救治。急性心肌梗死主要由冠状动脉易损斑块糜烂、破裂出血，局部血栓形成导致血管堵塞造成。因此，治疗的核心就是再灌注治疗，即尽快开通闭塞血管，挽救濒死心肌。常用的再灌注治疗包括溶栓及急诊冠状动脉介入治疗。冠状动脉介入的开通率优于溶栓，受限少，远期预后更好。因此，有条件的医疗单位首选进行急诊介入治疗，但需有经验的团队进行。并且患者要接受强化的抗凝治疗，以维持冠状动脉血流通畅。该患者在心肌梗死的同时合并血流动力学紊乱、缓慢型心律失常等严重并发症。因此，针对并发症的补液升压、临时起搏导管也是必要的抢救措施。未接受急诊再灌注治疗的患者预后较差，尤其是前壁心肌梗死者。而在渡过急性期病情平稳后，患者应长期接受冠心病二级预防治疗。
（杨 靖）