青年男性，发作性心悸、胸闷3年，再发6天
——阵发性室上性心动过速

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？

答：（1）诊断　阵发性室上性心动过速（PSVT）。

（2）诊断依据　反复发作性心悸、胸闷，具有突发突止的特点，无血流动力学改变，可自行停止。心电图示阵发性室上性心动过速。

阵发性室上性心动过速的心电图有何特点？

答：（1）心率150～250次/分，节律规则。

（2）QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常。

（3）无清晰的P波或者P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系。

（4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

该患者目前诊断是什么？

答：房室结折返性心动过速。

阵发性室上性心动过速如何分型？

答：阵发性室上性心动过速通常分为两种类型，即房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。房室结折返性心动过速是由房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的，而房室折返性心动过速是由于房室之间除有正常的传导通路之外，还存在旁道，从而形成折返。

根据旁道的不同该型还可分为典型预激综合征（W-P-W综合征）和隐匿性预激综合征。W-P-W综合征是由位于房室沟的Kent束参与的折返环引起的心动过速，其中有90%为由房室结顺传，而由旁道逆传，有10%为相反的反向，出现宽大的QRS波；隐匿性预激综合征是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能。

主任医师常问主治医师的问题

如何通过心电图鉴别阵发性室上性心动过速的类型？

答：主要根据心电图上逆行P'波的位置（与QRS的关系）来鉴别阵发性室上性心动过速的类型。

（1）ECG上看不到P'，多考虑AVNRT。

（2）P'波位于QRS之间，R-P'<P'-R，多见于AVRT，少数见于AVNRT。

（3）P'位于QRS之间，R-P'>P'-R，多见于房速，亦可见于持续性交接区折返性心动过速（PJRT）及AVNR型。

（4）假r'波及假S波　在QRS波群小的导联对比发作与静息ECG能识别，多见于AVNRT，少数间隔旁或右道侧旁道参与的AVRT。

阵发性室上性心动过速非手术治疗方法有哪些？

答：（1）刺激迷走神经末梢的方法　此法多适用于青年人，老年人不用。

①请患者屏气后用力呼气。

②刺激咽部引起恶心。

③指压或按摩颈动脉窦，先试右侧10s，如无效再试左侧10s，切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医师操作。

④指压眼球，也是先右后左，每次不超过10s，不能用力过猛，否则有引起视网膜脱离的危险。

（2）药物治疗

①维拉帕米（异搏定）静脉注射，患者2周内未用β受体阻滞药者可作首选。

②毛花苷C（西地兰）对于PSVT伴心功能不全者应首选，但预激综合征有QRS波宽者禁用。

③胺碘酮加葡萄糖液，静脉注射，效果较毛花苷C（西地兰）快，比维拉帕米（异搏定）慢，但副作用极少，原因是相当多的室上性心动过速系经房室结折返性，而静脉注射胺碘酮主要作用在房室结上，故可阻断阵发性室上性心动过速（PSVT）。

④三磷腺苷（ATP）对窦房结和房室结均有明显抑制作用，对经房室交界区折返的PSVT有效。该药半衰期很短，仅有30s，故若无效，3～5min后可重复静脉注射。为防止严重窦性静止、房室传导阻滞，可与阿托品联合静脉推注。老年人及病态窦房结综合征者禁用。

（3）超速或配对起搏　各种药物治疗无效者，可经食管或心房内超速或配对起搏以中止心动过速发作。

（4）紧急情况时，如急性心力衰竭、休克等，有条件可用同步直流电复律。

主任医师总结

（1）阵发性室上性心动过速（PSVT）是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致。通常分为AVNRT和AVRT两种类型。常见于冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低钾血症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、其他各种器质性心脏病或伴有心房扩大者、洋地黄或其他药物毒性作用、甲状腺功能亢进症等，亦可见于无任何病因或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。

（2）PSVT具有突发突止的特点，心率可达150～250次/分，常感心悸、胸闷，但通常无血流动力学改变。刺激迷走神经往往有效，心电图通常可明确诊断，但对鉴别类型敏感性欠佳，抗心律失常药物一般有效。

（3）需要注意一种特殊类型，即预激综合征伴房颤，这时往往是一种恶性发作，需要及时处理，必要时行电复律。

（4）电生理检查和射频消融治疗是指南推荐的治疗PSVT的一线方法，具有成功率高、复发率低和并发症少的特点，已经广泛应用于临床。对于明确的PSVT或者疑诊PSVT的患者，均可行电生理检查明确诊断，明确诊断后可获得95%以上的治愈率。

（崔海明） tYMaaNdMW9rW/VvFuBG5hErZvFBow9aujGhAXQR9pPO1WEt+UBBu01dH8zvGtF3m