中年男性，运动后心悸、胸闷、冷汗4个月余
——室性心动过速

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？

答：（1）诊断　阵发性室性心动过速。

（2）诊断依据　患者多次运动后出现心悸、胸闷、冷汗，伴黑矇、四肢乏力，有恶心无呕吐，发作逐渐加重，最近一次难以自行终止，电复律治疗成功。发作时心电图示室性心动过速。

室性心动过速心电图有何特点？

答：（1）连续出现3次或3次以上的室性早搏，宽大畸形的QRS波群（时间≥0.12s），频率在140～200次/分，节律均齐或稍不均齐。

（2）T波与QRS主波方向相反。

（3）如能发现窦性P波，则窦性P波频率较慢，P波与QRS波无关。

（4）可见心室夺获和（或）室性融合波。

（5）具有起止突然的特点，每次以期前收缩的形式开始，以代偿间歇的形式结束。

鉴别诊断是什么？

答：（1）合并下列情况之一者可能提示为阵发性室上性心动过速

①无器质性心脏病，心动过速反复发作，发作时对心脏功能影响不严重。

②发作以提前的P波开始，P波与QRS波群有关，说明激动起源于心房或房室交界区。

③阵发性心动过速时节律绝对规整。

④心动过速发作前后，窦性激动的QRS波群亦宽大畸形并与发作时形态相同。

⑤按压颈动脉窦时，可能为立即恢复窦律或无反应。

（2）合并下列情况之一可能为阵发性室性心动过速

①原有严重的器质性心脏病，心动过速发作后迅速出现心力衰竭或休克。

②发作以提早的宽大畸形的QRS波群开始，之前无相关P波。

③R-R间隔不太规则。

④房室脱节，房率<室率。

⑤发作间歇时可见同源性室性期前收缩。

⑥出现心室夺获和室性融合波（该特征出现，基本确诊为阵发性室性心动过速）。

⑦出现多源、双向及扭转型室性心动过速。

⑧按压颈动脉窦对心率无影响。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

该患者目前的诊断是什么？

答：心律失常；阵发性室性心动过速；阵发性室性扑动。

阵发性室性心动过速还应该与哪些室上性心动过速进行鉴别？如何鉴别诊断？

答：主要与以下两种类型进行鉴别。

（1）逆向型房室折返性心动过速　逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房，心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大、畸形，其频率在220次/分以上。而室性心动过速的频率多在100～220次/分，超过220次/分者比较少见。但在发作时实际上无法肯定地鉴别，恢复窦性心律时可见预激波更支持逆向型房室折返性心动过速。

（2）预激综合征（预激）合并房颤　预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或心室融合波，使心电图前、后部QRS波形态发生变化。房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后，心电图可见预激波。房颤合并预激综合征（W-P-W综合征），房颤常由室房折返引起，消融旁路治疗后，多数患者不再发生房颤。

室性心动过速的治疗原则有哪些？

答：（1）一旦发生室性心动过速，应立即终止发作。

（2）消除诱因，注意低钾血症、洋地黄药物的使用。

（3）积极治疗原发病，如纠正心力衰竭，心肌梗死后室壁瘤的治疗等。

（4）预防室性心动过速的复发，在室性心动过速终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心动过速的复发。

（5）防治心脏病猝死。

主任医师常问主治医师的问题

如何选择室性心动过速的治疗药物？

答：终止持续性室性心动过速首选的方法是立即静脉注射抗心律失常药物。

（1）对于单形性室性心动过速或QT间期正常的多形性室性心动过速，一般采用静脉注射药物。常用药物有利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮，选择其中之一，有效则可继续滴注上述药物。

（2）多形性室性心动过速的处理方法类似于单形性，但要仔细寻找可能存在可逆性原因，如药物副作用和电解质紊乱，特别是尖端扭转型室性心动过速，多发生在Q-T间期延长时。治疗除针对病因外，可采用异丙肾上腺素、阿托品静脉注射，或快速人工心脏起搏，忌用Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮等。静脉给予大剂量硫酸镁，对低镁血症及血镁正常的难治性室性心动过速（室速）和室颤、尖端扭转型室速、洋地黄中毒患者均有效。对没有洋地黄中毒的患者使用镁制剂可能产生低钾血症，所以同时需要补钾。

室性心动过速的非药物治疗有哪些方法？

答：（1）直流电复律　原理是使折返环内所有的细胞均被去极化后，产生了心电的同一性，折返环也就不复存在。大量实践证明，直流电复律是终止室性心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下应作为首选措施，方便且效率高。

（2）射频消融术　目前主要用于治疗特发性室速、束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速。对于并发心脏结构性病变，如扩张型心肌病，心动过速的起源点常是较弥漫性的病变，射频消融比较困难，对于心肌梗死后的室性心动过速，射频消融治疗有一定效果。

（3）置入埋藏式心脏复律除颤器　能立即有效地终止室性心动过速的发作，而且是迄今为止降低心脏性猝死的最有效手段。

（4）外科手术　对于一些顽固性室性心动过速可行外科手术治疗，如室壁瘤切除术、部分切除扩大的左心室等。

目前患者的治疗方案是什么？

答：（1）电生理检查诱发室速、室扑，难以消融治疗。

（2）建议患者置入ICD预防猝死，患者拒绝。

（3）予美托洛尔（倍他乐克）治疗，减少室速发生率。

（4）建议勿从事高危职业（高空作业、驾驶等），勿剧烈运动。

（5）如有不适，及时就诊。

主任医师总结

室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速型心律失常，Wellens将其定义为：频率超过100次/分，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形性非持续性和持续性室性心动过速以及多形性室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速型心室搏动（频率>100次/分）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常超过100次/分，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑、室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。根据不同的类型，其特点和治疗方法也不尽相同。

（1）特发性室性心动过速　为症状较轻的一类室性心动过速，多发生于正常人，尤其是青年人，这类患者经过各种检查未发现有器质性心脏病，流行病学调查表明此类患者极少出现晕厥或猝死，预后较好。大多数可通过导管消融治愈。

（2）早搏型室性心动过速　由于室性早搏引起的室性心动过速，在心电图胸导联V ₁ 呈右束支阻滞图形，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈左前分支阻滞图形，QRS波群时间正常或稍增宽。

（3）右室发育不良性心动过速　这是一种以右心室源性的心动过速为主要表现的疾病，叫做右室发育不良，多见于男性患者。这一类疾病的右心室的心肌被脂肪及纤维组织所代替，右心室有一处或多处呈圆顶型扩张，位于右心室流出道的前方、右心室尖部及膈面形成三角形右室发育不良的区域。患者有充血性心力衰竭，这类患者易发生室性心动过速，在其心电图上QRS波型多呈左束支阻滞图形。

（4）尖端扭转型室性心动过速　这是一种特别严重的心动过速，它能危及患者的生命。产生这一类心律失常的原因很多，电解质紊乱，如低钾血症、低镁血症等；心脏内疾病，如病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、心肌梗死、心肌病、心肌炎等；自主神经严重失调、颅脑疾病、有机磷中毒、先天性Q-T间期延长综合征（有或无耳聋）、颈部手术后遗症、慢性病毒感染等。电生理研究证明，其由多处电兴奋或多路微折返循环串联而成。抗心律失常药物本身也会引起这种心电综合征，在心电图上这类心律失常的QRS波群的形态、振幅不断变化，隔3～10次心搏扭转其方向（电轴偏移180°），即围绕基线扭转其波峰的方向。

（崔海明） 7l+IQg0v+H06znq/akNfrV9thnKCwOFydr++kS6NwZZwm+OXE/t4XV11VVuQG/S+