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[实习医师汇报病历]
患者女性，51岁，因“反复头晕1周”入院。既往有高血压病史，口服卡托普利25mg，1次/日，血压控制可。1周前开始无明显诱因出现头晕，无胸痛、气促、黑矇和意识丧失，无感觉和活动障碍。当地医院就诊，听诊示心动过缓，心电图示窦性心动过速、Ⅱ度房室传导阻滞、间歇性左束支传导阻滞（完全性或不完全性）。为进一步诊治来我院门诊。查心电图（图2-4）示窦性心律、Ⅱ度房室传导阻滞（大部分呈2∶1房室传导）、间歇性完全性左束支传导阻滞。入院诊断：Ⅱ度房室传导阻滞。
图2-4 心电图示房室传导阻滞
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？
答：（1）诊断 心律失常；Ⅱ度房室传导阻滞；完全性左束支传导阻滞。
（2）诊断依据 主要根据患者头晕症状和多次心电图检查示Ⅱ度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。
Ⅱ度房室传导阻滞如何分型？此患者是哪种类型？
答：Ⅱ度房室传导阻滞分为Ⅰ型（文氏或称莫氏Ⅰ型）和Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞是最常见的Ⅱ度房室传导阻滞类型，是指从心房到心室的传导时间逐渐延长，直到有一个心房的激动不能传递到心室。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞是指心房的激动突然阻滞不能下传至心室，心电图表现为QRS波群有间期性脱漏。此患者为2∶1房室传导，无法分型。
应做哪些检查？
答：可行24h动态心电图。根据心电图的典型表现及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，可以诊断。
[住院医师补充病历]
中年女性，既往有高血压病史，未服用β受体阻滞药和洋地黄等减慢心率的药物。阳性体征有心率减慢，40～50次/分。查甲状腺功能、心肌酶等未见明显异常。入院后查24h动态心电图示窦性心律、交界性逸搏心律、多发室性早搏，部分呈二联律，Ⅲ度房室传导阻滞。
主任医师常问住院医师的问题
房室传导阻滞的常见病因有哪些？
答：（1）以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性心肌炎、病毒性心肌炎和其他感染。
（2）迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。
（3）药物不良反应可能导致心率减慢，如地高辛、胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等，多数房室传导阻滞在停药后消失。
（4）各种器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。
（5）高钾血症、尿毒症等。
（6）特发性传导系统纤维化、退行性变（即老化）等。
（7）外伤、心脏外科手术或介入手术及导管消融时误伤或波及房室传导组织时可引起房室传导阻滞。
房室传导阻滞的临床表现有哪些？
答：根据阻滞程度和部位不同，临床表现也不同。Ⅰ度房室传导阻滞的患者通常无症状。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的患者可以无症状，如有症状多为心悸或是心搏暂停的感觉。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞的患者可以无症状，也可以表现为心悸、头晕等不适。Ⅲ度房室传导阻滞的患者其症状与心室率的快慢和伴随疾病相关，患者可感到疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛等，如并发心力衰竭时会有胸闷、气促及活动受限。以上三种类型的房室传导阻滞可以随着病情的进展发生转化。当Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞突然进展为Ⅲ度房室传导阻滞时，因心室率突然减慢导致脑缺血，患者可能出现意识丧失、抽搐，严重者可致猝死。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞较少发展为Ⅲ度房室传导阻滞。
主任医师常问主治医师的问题
什么是高度房室传导阻滞？有何特点？
答：高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1的房室传导阻滞。心电图检查特点如下：①可以有各种房室传导比例，一般均>2∶1，偶数比例（如4∶1，6∶1）比奇数比例（如3∶1，5∶1）多见。在出现心律失常时，诊断高度房室传导阻滞的房室比例应为：窦性心律时，房室传导比例应大于2∶1；房性心动过速时，房室传导比例应在4∶1以上；心房扑动时，房室传导比例应在5∶1以上。房室比例可固定或不固定，固定在6∶1以上者少见。房室传导比例易变，在2∶1房室传导或3∶2文氏型房室传导阻滞，如出现隐匿性传导，则可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现。它与因阻滞性的传导中断所致的真正的3∶1高度房室传导阻滞，在体表心电图上是无法鉴别的。②下传的P-R间期可以正常，也可延长，但大多是固定的，若P波出现在相对不应期的不同阶段（R-P间期长短不一）而使传导延缓的程度有所不同，可使P-R间期不固定。③可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律。不伴有逸搏时，P波的数目恰为QRS波群数目的倍数，通常为3倍或4倍；伴有逸搏、逸搏心律时，逸搏多为房室交接性的，室性逸搏少见，如为连续性的逸搏心律时，P波与逸搏无关，形成不完全性房室脱节，可出现心室夺获或室性融合波。④R-R间期几乎总是不规则的，因为除了个别下传搏动外，常发生交接性或室性逸搏，仅当房室传导比例恒定，且无逸搏发生，R-R间期才是规则的。高度房室传导阻滞患者可因心室率过慢出现晕厥、心绞痛、低血压、阿-斯综合征和猝死等并发症。
此患者应该如何治疗？
答：患者是Ⅲ度房室传导阻滞患者，具有置入永久性起搏器指征。置入的类型首选DDD型，VAT模式（房室全能型，心房同步、心室起搏心脏起搏器），可以根据患者自身窦性心律进行起搏，更具生理性。也可考虑较为简单的心室起搏、心室感知抑制型（VVI型）。
主任医师总结
（1）心脏电激动传导过程中，发生在心房和心室之间的电激动传导异常，可导致心律失常，使心脏不能正常收缩和泵血，称为房室传导阻滞。房室传导阻滞可发生在房室结、希氏束及束支等不同部位。
（2）严重的Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状（如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征）发作时，需要置入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停搏，导致生命危险。
（3）起搏器可分为单腔、双腔、三腔起搏器。对于房室传导阻滞的患者，如经济条件许可，最好置入双腔起搏器，这样接近正常的心房先收缩、心室后收缩的功能。但如果经济困难，单腔起搏器也能救命。如果合并心力衰竭，可考虑置入三腔起搏器。
（4）置入永久性起搏器的适应证如下。
①伴有临床症状的任何水平的高度或完全性房室传导阻滞。
②束支-分支水平阻滞，间歇发生Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，且有症状者。
③病态窦房结综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明显临床症状，或是间歇发生心室率低于40次/分，或由动态心电图显示有长达3s的RR间期（房颤患者长间歇可放宽至5s），虽无症状，也应考虑。
④有窦房结功能障碍和（或）房室传导阻滞的患者，因其他情况必须使用减慢心率药物时，为保证适当的心室率，应置入起搏器。
（崔海明）