老年女性，腹胀、乏力1周，心悸伴双下肢水肿1天
——心房扑动和心房纤颤

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：心房扑动；心功能不全。

心房扑动（房扑）的心电图特点是什么？

答：（1）心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V ₁ 导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。

（2）心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。

（3）QRS波群形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波群增宽、形态异常。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

房颤的心电图和临床特点是什么？

答：心房颤动心电图的特点为P波消失，代之以不规则的心房颤动波，即f波，R-R间期不等，QRS波电压不等，可有心室融合波。临床检查特点是三个绝对不等：第一心音强弱不等，心率与脉搏不等，心率快慢不等。

胺碘酮的常见不良反应有哪些？

答：（1）心血管方面的不良反应。

①窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞。

②房室传导阻滞。

③偶有多形性室性心动过速，伴以 Q-T间期延长。

④静注时产生低血压。

（2）甲状腺方面的不良反应可能有甲状腺功能亢进症或减退症。

（3）可能有肺间质或肺泡纤维性肺炎，也可引起间质性肺炎或肺泡炎。

主任医师常问主治医师的问题

患者考虑哪种类型的心肌病？诊断依据是什么？

答：首先考虑心律失常性心肌病，患者具有明确的心动过速，心房扑动2∶1传导，心室率150次/分左右，持续超过24h；患者有腹胀、乏力等心力衰竭症状，有双肺底湿啰音、双侧少量胸腔积液、双下肢水肿及脑钠肽（BNP）明显增高等全心衰竭的依据，心脏彩超示全心增大，EF 33%，利尿治疗有效，且心力衰竭症状与心率快具有一定的相关性，故考虑心律失常性心肌病，确诊有待进一步控制心室率后观察。

其次考虑扩张型心肌病，患者具有“大（全心增大）乱（心房扑动）衰（心力衰竭）”的特点，如果能排除其他类型的心肌病，可以考虑扩张性心肌病。

最终诊断是什么？

答：心律失常；心房扑动；心房纤颤；心律失常性心肌病；心功能Ⅲ级。

房颤的治疗原则有哪些？

答：（1）恢复窦性心律　只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤患者均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。

（2）控制快速心室率　对于不能恢复窦性心律的房颤患者，可以应用药物减慢较快的心室率。

（3）防止血栓形成和脑卒中　房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。

（4）对于某些疾病，如甲状腺功能亢进症（甲亢）、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在去除病因之后，房颤可能自行消失，也可能持续存在。

如何选择房颤的药物治疗和非药物治疗？

答：（1）药物治疗

①转复窦性心律（正常节律）药物：主要有普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，对于新发房颤，因其在48h内的自行复窦的比例很高（24h内约60%），可先观察，也可采用药物复律。房颤已经持续大于48h而小于7天者，静脉药物转律成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低。

②控制心室率（频率控制）的药物：β受体阻滞药、钙通道拮抗药（如维拉帕米和地尔硫䓬可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左心室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；洋地黄是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰竭时的心室率控制；胺碘酮可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。

（2）非药物治疗　房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗（彻底根治房颤）。

具体的治疗方案是什么？

答：第一步控制心力衰竭（利尿、强心）、减慢心室率（地高辛、美托洛尔、地尔硫䓬）、充分抗凝（华法林，将INR控制在2～3）。第二步，抗凝3周后行电生理检查+射频消融术，术后根据心功能恢复情况，逐渐停用利尿药、地尔硫䓬、地高辛，继续抗凝至少4周。

主任医师总结

（1）此患者在诊治初期，非常具有迷惑性，到底是心肌病导致的心动过速还是心动过速导致的心肌病，需要仔细鉴别。患者此前无明显不适症状，近1周来才出现腹胀、乏力等不适，近1天才出现心悸不适，查体提示双下肺湿啰音，双下肺呼吸音弱，心浊音界向两侧扩大，心率150次/分，律齐，双下肢轻度水肿。一般来说，扩张型心肌病往往有个逐渐加重的过程，患者虽然符合“大乱衰”的特点，但病程短，发病急，进展迅速，更符合心律失常性心肌病的诊断。当然，经过治疗以后，心功能迅速恢复，尤其是射频消融术后，患者恢复窦性心律，经过一段时间休息，心功能已恢复正常，各心腔大小正常，进一步证实心律失常是因，心肌改变是果。

（2）房扑和房颤均是心房内的快速型异位性心律失常，有人认为房扑是在房性心动过速与心房颤动之间的中间型，但实际上就其心内电生理机制来说，还是有较大的不同，房扑通常是所谓的“大环”折返，周期规则且较长，在200ms左右；而房颤往往都是小而紊乱的折返，周期短且不规则。也因为此，在电复律时房颤需要的能量较房扑高。两者的症状和并发症比较类似，最大的风险在于栓塞。因此，对于大部分房扑、房颤，抗凝治疗是必要的，具体可以根据CHADS2VAS评分进行判断。抗凝药物的选择方面，除了传统的华法林之外，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝血药也为ⅠB类推荐。

（崔海明） U9tH7BVf7WcLJfwGSG47uIHx0LFD+BczSk1Pc3zqiUXDHIEt2FjSiRLW9GcMlxTo