老年男性，反复心悸10年，加重伴头晕2周
——病态窦房结综合征

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？

答：（1）诊断　窦性心动过缓（病态窦房结综合征？）

（2）诊断依据　反复心悸10年，加重伴有头晕，心率低于50次/分，心电图示窦性心动过缓。

鉴别诊断有哪些？

答：（1）生理性心动过缓　常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。

（2）药物所致心动过缓　如美托洛尔（倍他乐克）、维拉帕米（异搏定）、洋地黄类药物、利血平等。

（3）房室传导阻滞　不同程度、不同位置的房室传导阻滞均可造成心动过缓，心电图可鉴别。

应做哪些检查？

答：可行心电图检查，尤其是头晕发作时心电图或心电监护。还可行24h动态心电图。根据心电图的典型表现及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，可以诊断。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

该患者目前的诊断是什么？

答：心律失常，病态窦房结综合征。

病态窦房结综合征的常见病因有哪些？

答：常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾病，不少病例病因不明。

病态窦房结综合征的常见心电图表现有哪些？

答：（1）持续而显著的窦性心动过缓（低于50次/分），并且不是由药物引起。

（2）窦性停搏和窦房传导阻滞同时并存。

（3）心动过速-心动过缓综合征（快-慢综合征），在阵发性心房颤动或扑动、阵发性房性或房室交界性心动过速发作终止后，出现严重的窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏。

主任医师常问主治医师的问题

干扰诊断的因素有哪些？需要如何鉴别诊断？

答：（1）干扰诊断的因素有药物、神经和代谢紊乱等因素。

（2）鉴别诊断

①引起窦性心动过缓的药物主要是各类抗心律失常药和洋地黄类药物，此患者无相关药物服用。

②为排除自主神经张力改变的影响，可做阿托品试验和异丙肾上腺素试验，若注射后心率不能增快达90次/分者提示窦房结功能低下。但阴性结果不能排除本征。对有青光眼或明显前列腺肥大的患者慎用。

③代谢紊乱最常见为甲状腺功能减退症，患者无相关病史，且甲状腺功能未见异常，暂不考虑。

还有哪些进一步的检查可以更加明确诊断？

答：还可以进一步做窦房结功能测定。对于病态窦房结综合征患者，心房调搏方法测定的窦房结恢复时间（SNRT）和窦房传导时间（SACT）常显著延长超过正常高限。经食管或直接心房调搏检测窦房结功能是诊断病态窦房结综合征较可靠的诊断方法，特别是结合药物阻滞自主神经系统的影响，更可提高敏感性。

患者有置入心脏起搏器的指征吗？如果有，应该选择哪种类型？

答：患者明确的具有病态窦房结综合征相关临床症状，具有置入永久性起搏器指征。置入类型可以考虑P波抑制型起搏器（AAI）型，但考虑到患者年龄较大，可能进展为双结病变，也可置入全自动（DDD）型。

主任医师总结

（1）病态窦房结综合征简称病窦综合征，又称窦房结功能不全，是由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的一组综合征。病态窦房结综合征时，除窦房结的病理改变外，还可合并心房、房室交界处及心脏全传导系统的病理改变。其中，大多数患者在40岁以上出现症状，60～70岁最多见。

（2）诊断明确后，可以采取以下治疗措施。

①一般来说，药物治疗常较困难。其中，治疗快速型心律失常的药物可诱发过缓型心律失常，如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺及β受体阻滞药等；而治疗缓慢型心律失常的药物常可诱发快速型心律失常，包括快速型室性心律失常，如异丙肾上腺素或麻黄素等，且常缺乏长期治疗作用。各种抗心律失常药物常有明显和不能耐受的副作用。故在药物治疗中要把握时机及控制剂量。

②应尽可能明确病因：如冠状动脉明显狭窄者可行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、应用硝酸甘油等改善冠脉供血。对于急性心肌炎，则可用能量合剂、大剂量维生素C静脉滴注或静注。

③对症治疗：对不伴快速型心律失常的患者，可试用阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素，以提高心率，但通常无法持续应用。真正治愈还依赖于置入人工心脏起搏器，最好选用心房起搏或频率应答型起搏器。如有快速型心律失常，在此基础上可加用抗心律失常药以控制快速型心律失常发作。

（崔海明） jAvg7xjVPO5af2pIsuoUISyHggK6mPBoedpmxthcr2mNIjZchiZyY5fDw17qMmrL