老年男性，反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月
——高血压性心脏病，慢性心功能不全

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：高血压性心脏病，慢性心功能不全。

诊断为高血压性心脏病、慢性心功能不全的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①老年男性，高血压病史多年，且血压控制欠佳。

②主诉为“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月”。

③查体提示颈静脉充盈，心率快，心尖区可闻及Ⅱ/Ⅵ级吹风样收缩期杂音，肺底可闻及细湿啰音，双下肢中度水肿。

④外院心脏B超示左心室、左心房增大，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，EF 38%。心电图提示窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。

（2）鉴别诊断

①心脏瓣膜病：常有风湿性心脏病、退行性瓣膜病、二尖瓣脱垂等病史，心脏B超可提示瓣膜增厚、结构异常、钙化等改变。

②缺血性心肌病：可出现心脏扩大，心功能不全等表现，常伴有胸闷、胸痛等缺血症状，有时心脏B超提示节段运动异常，冠脉CT血管造影（CTA）或者冠脉造影可明确诊断。

③扩张型心肌病：以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征，多数发病于30～50岁。

应做哪些检查？各有什么临床意义？

答：脑钠肽（BNP）、心肌酶谱；胸部X线片；腹部B超；冠脉CTA；心脏MRI。

（1）脑钠肽（BNP）、心肌酶谱　BNP可以协助明确心力衰竭的诊断以及病情评估，心肌酶谱有助于排除急性心肌缺血坏死，亦可协助评估病情。

（2）胸部X线片　有助于明确有无合并肺炎、是否典型心功能不全的肺部改变，初步示胸腔积液、心脏大小、肺动脉段突出等信息。

（3）腹部B超：主要用于协助判断腹腔积液、肝脾淤血等。

（4）冠脉CTA：对于有冠心病危险因素、有胸痛症状或者怀疑缺血性心肌病的患者价值较大，但是高龄、肾功能不全者做此项检查需谨慎，防止造影剂肾病。

（5）心脏MRI　主要用于心肌病的协助诊断以及各部分心肌代谢活性评估，从而指导治疗方案。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

纽约心脏病学会（NYHA）对慢性心力衰竭的心功能是怎么分级的？

答：Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下可出现心衰症状，体力活动后加重。

慢性心力衰竭急性发作的诱因有哪些？

答：（1）感染　感染可引起发热、心率加快，耗氧量加大，加重心脏负荷及毒素作用、抑制心肌舒缩功能而诱发心力衰竭。呼吸道感染还可因肺通气、换气障碍，使肺血管阻力增高，右心室负荷加重及缺氧而诱发心力衰竭。

（2）心律失常　快速型心律失常，因心肌耗氧量增加和心室充盈障碍，且因舒张期过短而妨碍冠状动脉血液灌流，故易诱发心力衰竭。

（3）其他诱因　如水、电解质和酸碱平衡紊乱、贫血、妊娠、分娩、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、创伤及手术等均可诱发心力衰竭。

急性左心衰竭的处理原则有哪些？

答：（1）积极治疗原发病，消除心衰诱因。

（2）患者取坐位或半卧位，两腿下垂，高流量吸氧。

（3）开通静脉通路，利尿（如呋塞米）、扩血管（如硝酸酯类、硝普钠）、强心（如毛花苷C），急性肺水肿可使用吗啡，如有呼吸抑制或诊断不清时禁忌，可用氨茶碱平喘。

（4）必要时可使用血管活性药物或选择其他正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等）。

（5）BiPAP无创呼吸机可以改善氧合，从而有效改善临床症状。

主任医师常问主治医师的问题

β受体阻滞药使用的时机及原则如何？

答：从β受体阻滞药（βB）发展的历史来看，βB可以分为3代。第1代：非选择性βB，与β ₁ 或β ₂ 受体亲和力相同，如盐酸普萘洛尔、噻马洛尔、纳多洛尔。第2代：选择性β ₁ 受体阻滞药如阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔、美托洛尔，但大剂量时也能阻断β ₂ 受体。第3代：除β受体阻滞作用外，还有其他心血管作用，如卡维地洛、拉贝洛尔（柳苄心安）、奈必洛尔。β受体阻滞药在充血性心力衰竭中的地位从禁忌到治疗基础，有着大量循证医学证据的支持，但在充血性心力衰竭治疗中有充分循证医学证据的β受体阻滞药仅有卡维地洛、比索洛尔及美托洛尔。心力衰竭患者伴有体液潴留，在充分利尿至干体重后，且临床症状明显改善，肺部啰音基本消失，可从小剂量开始加用β受体阻滞药，观察血压、心率等病情变化及患者反应，以2～4周剂量倍增的原则，逐步加至最大耐受剂量
——即在逐步增量过程中患者无心力衰竭加重、体液潴留、症状性低血压、症状性心动过缓等严重危及患者生命的临床综合征，用药后清晨静息心率50～60次/分，且患者能够实际耐受的最大剂量。

药物治疗中，改善心力衰竭症状的药物和改善长期预后的药物种类分别有哪些？

答：对于收缩性心力衰竭患者，β受体阻滞药、ACEI/ARB类和醛固酮受体拮抗药能改善心肌重构，从而改善长期预后；相对的，其他利尿药、洋地黄类、硝酸酯类、心肌代谢类及米力农、多巴胺等其他强心类药物目前无循证医学证据证明能改善疾病长期预后，只能改善临床症状。

心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）的指征是什么？

答：（1）Ⅰ类适应证

①窦性心律、QRS≥120ms且呈完全性左束支传导阻滞（LBBB）图形、左心射血分数（LVEF）≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心力衰竭住院率和猝死风险（Ⅰ类适应证，证据级别：A）。

②窦性心律、QRS≥130ms且呈LBBB图形、LVEF≤30%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险（Ⅰ类适应证，证据级别：A）。

（2）Ⅱa类适应证

①窦性心律、QRS≥150ms、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心力衰竭住院率和猝死风险（Ⅱa类适应证，证据级别：A）。

②窦性心律、QRS≥150ms、LVEF≤30%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心力衰竭住院率和猝死风险（Ⅱa类适应证，证据级别：A）。

③满足传统起搏适应证、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级者，可应用CRT以降低心力衰竭恶化风险（证据级别：C）。

（3）Ⅱb类适应证

①房颤心律、QRS≥120ms、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级者，若满足以下条件之一者可考虑CRT-P/CRT-D以降低心力衰竭恶化风险。

a.固有心室率缓慢需要起搏。

b.房室结消融后起搏依赖。

c.静息心率≤60次/分，活动时心率≤90次/分（证据级别：C）。

②满足传统起搏适应证、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ级者，可考虑CRT治疗以降低心力衰竭恶化风险（证据级别：C）。

主任医师总结

对心力衰竭的治疗，应在积极病因治疗的基础上，在循证医学的指引下，同时兼顾个体化的治疗原则。

（1）关于慢性收缩性心力衰竭急性失代偿期（ADHF）β受体阻滞药的使用　在ADHF的治疗过程中，首次应用β受体阻滞药或在剂量增加时可能因为其负性肌力作用而使临床症状恶化，心排血量降低，甚至可能诱发心功能不全（失代偿）。当患者需要正性肌力药物时，β受体阻滞药有可能降低其药效。相应的临床证据很少，其中B-CONVINCED研究入选了169名因急性心力衰竭合并肺水肿入院且正在接受β受体阻滞药治疗的患者，随机分为继续服药组及停服药物组，结果表明，在症状加重、院内死亡、远期死亡和再住院率方面无差异，但在急性心力衰竭事件后3个月接受β受体阻滞药治疗的患者存活数，维持治疗组显著高于停药组，说明在ADHF中，如果不需要应用血管活性药物，继续维持应用β受体阻滞药并不会推迟临床症状的改善，具有良好的安全性和耐受性。结合临床经验，对于ADHF患者应先加强其他治疗，如增加利尿药的剂量（往往是暂时的），同时继续服用β受体阻滞药（经常使用低剂量），或短期静脉应用正性肌力药。对于生命体征不平稳的患者，应避免突然撤药，减量过程需缓慢，在紧急情况下，可以考虑暂时中断使用β受体阻滞药。

（2）顽固性心力衰竭的治疗　顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭（refractory heart failure，RHF），是指心力衰竭经常规治疗，包括去除诱因、休息、氧疗、限盐、强心、利尿、扩张血管等措施而效果较差、症状持续存在的情况，常需要持续静脉给药和（或）特殊非药物治疗。

①静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药和硝酸甘油、硝普钠等血管扩张药，作为姑息疗法，可缓解短期（3～5天）症状，情况一旦稳定，改用口服治疗方案。如果容量负荷不能解除，必要时可考虑超滤治疗。

②符合适应证者可以考虑置入CRT甚至CRT-D，左心室辅助装置适用于内科治疗无效、长期依赖静脉正性肌力药物、LVEF<25%、预期一年存活率<50%，且不适于心脏移植术者。心脏移植适用于无其他可选治疗方法的重度心力衰竭患者，作为终末期心力衰竭的一种治疗方式，与传统治疗相比，它会增加生存率、改善运动耐量和生活质量。心脏移植的主要问题是移植排斥，这也是术后一年死亡的主要原因。免疫抑制药及并发症影响着长期预后。

（3）心力衰竭时常见的并发症及其治疗

①呼吸道感染：较常见，由于心力衰竭时肺部淤血，易继发支气管炎和肺炎，必要时可给予抗生素。

②血栓形成和栓塞：长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状或者仅表现为胸闷，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音，呼吸音降低伴有湿啰音，部分患者有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，巩膜可有黄染，或有短暂心房颤动发作。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心源性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的患者应注意及时翻身，按摩肢体，做被动活动，预防血栓形成，对有栓子脱落引起动脉栓塞者，轻症者可用抗凝治疗，重症者考虑溶栓或介入治疗。

③心源性肝硬化：由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生，晚期出现门静脉高压，表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。经强心、利尿等治疗，腹水仍不减退，大量腹水影响心肺功能者，可行穿刺适量放液。

④电解质紊乱：常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿药后，其中低钾血症和失盐性低钠综合征最为多见。

a.低血钾症：轻者全身乏力，重者可出现严重的心律失常，常加重洋地黄毒性，必须及时补充钾盐，轻症可口服氯化钾3～6g/d，重者可用氯化钾1～1.5g溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，必要时可重复给予。

b.失盐性低钠综合征：由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起，多发生在大量利尿之后。发病较急，出现软弱无力、肌肉抽搐、口渴及食欲缺乏等症状，严重者可有头痛、烦躁不安、意识不清；甚至昏迷等低钠性脑病表现。患者皮肤干燥、脉细速、尿量减少，甚至血压降低。化验：血钠、氯化物、二氧化碳结合力皆低，血细胞比容（HCT）增高。治疗：应不限制食盐，并可用3%氯化钠液100～500ml缓慢静脉滴入。

（汪沁沁） JeeKfY9ZumMrJpc8CThwK8VwP5VVIckCW2rKB9seNyT2I/JIb1Uo1sKrOq0crblY