老年男性，反复咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦、乏力1个月
——非小细胞肺癌

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：肺癌（右上，周围型，T2bN3Mx，PS 0分）。

诊断为非小细胞肺癌的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①老年男性。

②以反复发作咳嗽、胸痛，伴消瘦、乏力起病。

③有吸烟史40年。

④查体见消瘦、神倦，并且发现左右锁骨上淋巴结肿大。

⑤胸部X线片发现右上肺肿物，周围可见毛刺。

（2）需要与以下疾病鉴别

①肺结核：结核可有咳嗽、消瘦的症状，但多见于年轻患者，多伴有发热等全身中毒症状，影像学检查示病灶边界清楚，密度较高，有时含有钙化点。

②肺炎：起病急，常先有寒战、高热等毒血症状，然后出现咳嗽、胸痛等症状，抗生素治疗后病灶消失。

应做哪些检查？各有什么临床意义？

答：胸部增强CT、头颅MRI、腹部及锁骨上窝淋巴结超声检查、全身骨扫描及肿瘤标志物检查，必要时支气管镜检查。如果患者经济条件好的话，可以考虑全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。

（1）胸部增强CT　可以了解病灶的大小及其与周围组织的关系，如有无浸润至胸膜、有无与胸壁粘连、有无侵犯气管支气管；还可了解有无纵隔淋巴结转移等。如果周围型肺癌，病灶靠近胸壁，可以考虑通过CT引导穿刺取得标本行病理学检查确诊。CT对病灶的测量也可以作为肿瘤治疗后疗效评价的重要指标。

（2）头颅MRI　可以排除患者有无脑转移病灶。其优点是比CT检查更细致，容易发现小的转移病灶。

（3）腹部及锁骨上窝淋巴结超声检查　腹部超声可以排除有无肝脏、肾上腺转移灶，有无浆膜腔积液。淋巴结超声则可对肿大淋巴结的数量、大小、边缘、密度等进行初步评估，并且可以观察局部压迫程度。

（4）全身骨扫描　排除全身骨转移病灶。

（5）肿瘤标志物检查　标志物癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）、糖链多肽抗原125（CA-125）对肺癌的诊断有一定的帮助。

（6）支气管镜检查　对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤维支气管镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。经支气管镜肺活检、纤维支气管镜检查时的灌洗物、刷检物的细胞学检查也可对诊断提供重要帮助。

（7）PET-CT　氟代脱氧葡萄糖（FDG）的相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度，故可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断，诊断肺癌骨转移的价值也优于骨扫描。PET扫描对肺癌的敏感性可达95%，特异性可达90%，对发现转移病灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

该患者目前的诊断和治疗原则是什么？

答：根据临床症状体征结合影像学检查（胸部CT和B超提示右肺占位，纵隔、双肺门、右侧锁骨上窝淋巴结转移）和实验室检查及穿刺病理结果，目前诊断为原发性支气管肺癌（右上，周围型，低分化鳞癌，T3N3M0，ⅢB期）。

因为患者已处于ⅢB期，已无手术切除的指征，治疗上应该考虑给予同期化放疗，同时强烈要求患者戒烟。

具体的治疗方案是什么？

答：以放化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。由于患者的一般情况尚可，但是年龄偏大，PS评分1～2分，故考虑行同步化放疗，可以用顺铂/依托泊苷化疗，具体为：顺铂50mg/m ² ，d1、d8、d29、d36；依托泊苷50mg/m ² ，d1～d5、d29～d33，同期胸部适型放疗，总剂量60～70Gy，分割剂量2Gy，疗程为6～7周。

主任医师常问主治医师的问题

一线治疗失败，应如何选二线治疗？

答：如果患者PS评分为0～2分，可考虑给予多西他赛化疗，同时检测EGFR基因有无突变，进一步决定是否口服小分子化合物酪氨酸激酶抑制药（TKI；吉非替尼或者厄洛替尼）。

如果患者出现大咯血应如何处理？

答：肺癌大咯血，是肺癌最凶险的并发症之一，临床上也常见。一般一次咯血在100ml以上或24h内咯血大于500ml，称为大咯血。90%以上的大咯血来源于支气管动脉。大咯血的主要死因是窒息，其次是失血性休克。

大咯血的处理有以下几个方面。

（1）常规处理

①体位：患侧卧位，禁止健侧卧位和坐位。

②解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静药。

③咳嗽剧烈的患者可用祛痰药或缓镇咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。

④吸氧，保持呼吸道通畅。

⑤温凉饮食，保持大便通畅。

（2）止血药物　原则是针对不同止血机制选择、联合应用3～5种药物。

①作用于血管或减少毛细血管通透性的药物：垂体后叶素，强烈收缩血管起止血作用，为最常用、最有效的止血药物；普鲁卡因、酚妥拉明通过扩张血管，降低肺循环压力而止血；卡巴克洛（安络血）、维生素C、芦丁等，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力；肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。

②作用于血小板和抗纤溶系统药物：酚磺乙胺（止血敏）能增加血小板循环量、血小板功能和血小板黏附性；巴曲酶（立止血）促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌证者可选用本药；氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解；亚硫酸氢钠甲萘醌、维生素K不直接参与止血，但是凝血酶原（凝血因子Ⅱ）合成的必需物质，并参与凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅹ的合成。

③其他药物：阿托品、山莨菪碱（654-2）主要是通过减少回心血量和肺循环血量，使肺动脉压降低而止血；云南白药可缩短凝血时间，有止血作用，可作为大咯血时的辅助用药。

（3）亚冬眠疗法　通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。对于高度紧张患者及有垂体后叶素禁忌证者可以使用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重动脉硬化、严重肝肾功能障碍、血液病等。

（4）支气管镜　可用于局部用药止血，气囊导管止血，冷盐水灌洗止血。

（5）支气管动脉栓塞术　通过造影，对活动性出血小动脉栓塞。

（6）输血。

（7）肺切除术。

大咯血最紧急的状况是窒息，多由于血块阻塞主气管所致或血液广泛淹溺双肺，应立即采取抢救措施，最简单、最有效的方法之一是倒立患者，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液“倒出来”，达到恢复气管通畅的目的，如患者呼吸恢复，放平患者后高流量给氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋药，也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血。

治疗肺癌时，应如何使用小分子化合物酪氯酸激酶抑制药（TKI）？

答：大规模多中心随机对照Ⅳ期临床实验已证实了小分子化合物TKI能够显著延长患者的总生存率和提高疾控率。表皮生长因子受体（EGFR）-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼和国产埃克替尼等）可考虑用于化疗失败者或无法接受化疗的非小细胞肺癌患者。对于EGFR基因突变检测阳性的患者，一线治疗也可选择EGFR-TKI。

主任医师总结

对转移性或者局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗，应在循证医学的指引下，同时兼顾个体化的原则。但还要以综合治疗为基础。

（1）对于肺癌患者，在一线治疗上究竟是应该先进行化疗，还是直接口服TKI。这个问题，2010年的美国临床肿瘤学会（ASCO）会议的答案是应先进行一线化疗，进展后再口服TKI。但是2011年ASCO指南认为在开始接受治疗前，晚期非小细胞肺癌患者应当进行肿瘤表皮生长因子受体（EGFR）的基因突变检测，然后根据检测结果决定一线治疗方案是选择EGFR-TKI还是化疗，EGFR基因突变检测应当是NSCLC患者的标准检测，以便使其能够接受最佳治疗。

（2）对于肺癌伴有孤立转移灶的患者

①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。

（3）对于初治患者，根据患者的机体状况、肿瘤的细胞学、病理学类型、侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。

（4）如果出现肿瘤阻塞支气管，应考虑放疗及气管镜下新生物烧灼，必要的时候可以放置气管内支架，缓解气管阻塞。

（5）对于晚期肺癌患者，全身化疗不适于PS为3分或4分的患者，但这类患者如EGFR基因突变阳性可使用厄洛替尼或吉非替尼，并且厄洛替尼或吉非替尼可作为EGFR基因突变阳性患者的一线用药方案。对EGFR基因野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1分，应当尽早开始含铂的两药全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2分的患者使用细胞毒类药化疗。在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛、培美曲塞或厄洛替尼、吉非替尼可作为二线药物。对于未用过TKI的患者，吉非替尼可作为三线治疗药物。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。

（汪培钦　赵黎明） XJpombR7rxSNllty7icS6aNU5f5BvDacpA3rEMalDsUqDRde4fOXcJSLaggnz9JD