青年男性，反复低热、盗汗2个月，咳嗽、咯血1个月
——结核性胸膜炎

[实习医师汇报病历]

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：右侧继发型肺结核（未涂，初治）；右侧结核性渗出性胸膜炎。

诊断肺结核的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①青年男性。

②以低热、盗汗起病，反复咳嗽1个月，伴有咯血。

③查体：精神倦怠，中等热度，右下肺呼吸音消失，叩诊呈浊音。

④胸部X线片发现右上肺空洞，右下肺胸腔积液；PPD试验（++）。

（2）需要与以下疾病鉴别

①肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；胸部X线片检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔和液平面。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。

②肺炎：起病急，常先有寒战、高热等毒血症状，然后出现咳嗽、胸痛等症状，合理抗感染治疗后可康复。

③肺癌：多发生于有长期吸烟史的中老年人，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线片表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，累及胸膜可出现胸腔积液。

应做哪些检查？各有什么临床意义？

答：痰抗酸染色、结核杆菌培养、血沉（ESR）、胸水腺苷脱氨酶（ADA）、结核杆菌感染T细胞斑点（T-SPOT.TB）、胸部CT、支气管镜检查、胸腔镜。

（1）痰抗酸染色　是确诊肺结核病的主要方法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。而痰涂片转阴则是治疗效果评估的重要手段。

（2）结核菌培养　常作为结核病诊断的金标准，但费时较长，一般为2～6周。

（3）血沉　结核活动常伴有血沉升高。肺结核经过治疗，随着病情的好转血沉也相应地下降。

（4）胸水ADA　对鉴别良恶性胸腔积液有重要意义。结核性胸水ADA常大于45U/L，但人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并结核性胸膜炎者ADA不升高。

（5）T-SPOT.TB　可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染。因此，T-SPOT.TB诊断结核感染的灵敏性和特异性均明显高于结核菌素试验，文献报道T-SPOT.TB检测潜伏性结核感染的灵敏度、特异性达到94%以上。

（6）胸部CT　对肺结核各种形态显示的阴影与胸部X线片基本一致，但分辨率更高，能对病变细微特征进行评价，减少重叠影像，易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变，早期发现肺内粟粒阴影和减少微小病变的漏诊；能清晰地显示各型肺结核病变的特点和性质、与支气管关系、有无空洞以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确地显示纵隔淋巴结有无肿大。对肺癌等疾病的鉴别诊断有重要价值。

（7）支气管镜检查　可以在直视下对病灶进行取材，做病原学和病理学检查，从而显著提高肺结核，尤其是支气管内膜结核的诊断率。

（8）胸腔镜　可以在直视下发现胸膜结节并进行活检，对于良恶性胸腔积液的诊断具有重要意义。

[住院医师补充病历]

主任医师常问住院医师的问题

该患者目前的诊断和治疗原则是什么？

答：根据临床症状、体征，结合相关辅助检查，目前诊断：右侧继发型肺结核（涂阴，初治）；右侧结核性渗出性胸膜炎。

肺结核需要化学治疗，原则是早期、规律、全程、适量、联合。

具体的治疗方案是什么？

答：肺结核目前首选药物治疗。该患者属初治，目前强化期选用异烟肼（INH，H）+利福平（REP，R）+吡嗪酰胺（PZA，Z）+乙胺丁醇（EMB，E）联合治疗。因累及胸膜，考虑加用小剂量泼尼松抗炎，减少胸膜渗出及结核中毒症状。

用药过程中可能出现的药物不良反应有哪些？

答：（1）异烟肼　周围神经炎，偶有肝功能损害。

（2）利福平　肝功能损害、过敏反应。

（3）吡嗪酰胺　胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛。

（4）乙胺丁醇　视神经炎。

主任医师常问主治医师的问题

如何诊断痰菌阴性结核？

答：3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核诊断标准如下：

（1）典型的肺结核症状和胸部X线片表现。

（2）抗结核治疗有效。

（3）临床可排除其他非结核性疾病。

（4）PPD试验强阳性，血清抗结核抗体阳性。

（5）痰结核菌PCR和探针检查阳性。

（6）证实为肺外结核。

（7）肺泡灌洗液检出抗酸杆菌。

（8）支气管或肺部组织病理学检查证实为结核。

具备（1）～（6）中3条或（7）～（8）中任何1条可确诊。

抗结核药的不良反应有哪些？如何处理？

答：（1）胃肠道反应　异烟肼、利福平、乙胺丁醇3种药物发生胃肠道反应的概率较高。一般情况下无需停药，可以调整饮食，应用甲氧氯普胺（胃复安）等进行对症处理，症状多能缓解。

（2）肝损害　抗结核药物中对肝有损害的药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，ALT<2～3倍正常值时，一般不停止抗结核药，可加用多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等保肝治疗。ALT>2～3倍正常值，且胆红素轻度升高时可考虑停用有肝损害作用的抗结核药，同时用上述保肝药物治疗。如果ALT及胆红素>2～3倍正常值且持续升高，可以考虑暂停抗结核药，加强保肝治疗，恢复用药时应替换有可能引起肝损害的药物。

（3）神经系统不良反应　主要为异烟肼的不良反应，轻者出现下肢麻木等外周神经炎表现，给予甲钴胺（弥可保）等对症治疗。严重者出现记忆减退、反射亢进、精神失常、幻觉，如出现此类症状，应停用异烟肼，并加用神经营养药治疗。

（4）视神经炎　服用乙胺丁醇的患者易出现球后视神经炎，其发生与剂量有关，表现为视敏度下降、辨色力减弱、视野缺损、出现暗点、视力减退，此时应立即停药，一般能自行恢复。

（5）第Ⅷ对脑神经（听神经）损害　链霉素（SM）等可引起前庭功能障碍和听觉丧失、耳鸣，使用链霉素引起耳毒性的反应较多，可给予多种维生素、神经营养药治疗，以改善症状，若发现患者耳有堵塞感或耳鸣时应及时停药。

（6）肾毒性　氨基糖苷类尤其是链霉素可导致肾功能异常，其受损程度随链霉素剂量和疗程的增加而增多。临床上可出现蛋白尿、管型尿，必要时可停药，一般停药后可恢复。

复治及耐药肺结核如何选择治疗方案？

答：（1）复治　如对结核菌进行药物敏感试验，可根据试验结果进行药物选择，如未进行则根据既往用药史和联用情况，采用未曾用过的和估计可能有效的药物，至少要选用一种未曾用过的药物组成新的四联或五联治疗方案。

（2）耐药结核治疗　无论是单耐药和多耐药结核，化疗方案均需遵守下列原则：首先需要了解地区结核耐药资料以及具备质量保证的实验室提供药物敏感试验结果，患者既往的各种药物应用总量及联合用药情况；对每一个个体必须有一线抗结核药物敏感试验结果，其中异烟肼和利福平的药物敏感试验结果是最基本的要求。

化疗方案中至少选择4种以上有效的药物组成方案，治疗耐多药（MDR）结核药物品种应达到5种或以上，应以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各1种为核心，配以2～3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。

主任医师总结

自20世纪90年代以来，肺结核疫情死灰复燃，我国是肺结核疫情相对较严重的国家，全国存在约600万的活动性肺结核患者，每年因肺结核死亡的患者是其他所有传染病的两倍。控制肺结核最有效的办法就是及时有效的诊断、治疗结核患者，做到控制传染源和切断传播途径。由于抗生素的不合理应用，非上肺的不典型肺结核逐渐成为常见情况，确诊肺结核需要结合实验室检查和患者病史。该患者胸膜活检证实为结核，同时有低热、盗汗、咯血等症状，胸部CT提示有下肺高密度渗出性病变，肺结核诊断明确，但由于单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药的结核杆菌比例逐渐升高，还需要密切随访，防止由于结核杆菌耐药导致的治疗无效。目前可采用经典的异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联方案抗结核治疗，并可每日服用泼尼松20mg，促进胸水吸收。疗程需要持续12个月，必要时需要调整治疗方案。

（赵黎明） 9NBQ64oHYPZRGareF6ixR59MzDN5m5/iAO0uCuEW3Rvb43iKCdLSxcAjp8jgULT2