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4.崩漏

4.1 气阴两虚证4例

【病例1】 崩漏(气阴两虚证)

主诉: 月经失调6年。

病史: 患者近6年来月经15~18天干净。末次月经2015年11月11日,现月经第2天,量中,色鲜红,无痛经。前次月经:2015年10月17日,经行18天,周期25天。曾因经期延长行诊刮术。病理提示:子宫内膜增生期。孕2产2,剖宫产2胎,已结扎。舌暗红,苔白腻,脉弦。

西医诊断: 子宫异常出血。

中医诊断: 崩漏。

辨证: 气阴两虚证。

治法: 养阴清热,凉血调经。

处方: 生脉散合当归补血汤加减。

方药: 太子参15g,麦冬10g,五味子5g,北黄芪20g,当归10g,蒲黄炭10g,桑叶10g,女贞子12g,墨旱莲12g,益母草10g,甘草6g。7付,日一付,水煎服。

于2015年11月19日二诊:现月经周期第9天,经治疗本次月经经行4天干净,经量较前减少,色鲜红,无血块,口干,舌质红,尖有瘀点,苔白腻,脉弦。考虑经后血海空虚,在上方基础加补肾养阴之品,处方:当归10g,白芍15g,太子参15g,麦冬10g,五味子5g,山茱萸10g,生地黄15g,淮山药15g,北黄芪20g,女贞子12g,墨旱莲12g,甘草6g。14付,日一付,水煎服。

按语: 本病例患者经期延长至15~18天,属于崩漏。患者月经先期、经色鲜红、经期延长、舌暗红,多因气虚不能固摄,阴虚内热,热扰冲任,冲任不固,不能制约经血所致。本病诊断:崩漏。治法:养阴清热,凉血调经。方选生脉散合当归补血汤加减,方中生脉散益气养阴,当归补血汤益气摄血,二至丸养阴清热止血,蒲黄炭、益母草活血化瘀止血,桑叶滋肾养阴,收摄止血,甘草调和诸药。诸药合用共奏益气摄血、滋水清热之效,使得血止经调。

【病例2】 崩漏(气阴两虚证)

王某某,女,43岁。于2015年7月6日就诊。

主诉: 月经紊乱3年,诊刮术后12天。

病史: 患者自诉2012年人流术后开始出现月经紊乱,周期15~30天,经期15~40天,于6月26日因阴道流血多行分段诊刮术,术后4天血止。病理报告提示:子宫内膜不规则增生。现服用妇康片,8片/次,一日两次。术后下腹胀痛至今,腰酸,下腹冰冷,气短乏力,夜寐欠佳,纳可,大便溏烂,日行1次,小便黄,舌淡红,苔裂,脉沉弱。妇检:子宫、附件未见异常。B超提示:子宫、附件未见异常。孕2产1,顺产1孩。

中医诊断: 崩漏。

辨证: 气虚血瘀。

治法: 益气养血,活血化瘀。

处方: 当归补血汤加减。

方药: 太子参10g,麦冬10g,北黄芪20g,五味子5g,白芍10g,鹿角胶10g,龟甲10g,黄柏10g,川楝子10g,柴胡10g,蒲黄炭20g,橘核10g。15付,日一付,水煎服。

二诊(2015年7月13日):诊刮术后17天,于昨天开始出现阴道流血,量中,下腹胀痛,腰酸,气短乏力,双脚跟酸痛,畏寒,口干,夜寐较前好转,大便溏烂,舌淡红,苔裂,脉沉弱。查:纸垫上有少许鲜红色血迹。治疗在上方基础加云南白药4g×1瓶,1/3瓶,一日两次。

三诊(2015年7月29日):经治疗阴道流血7天干净,现月经周期第17天,现仍觉下腹痛,腰酸痛,疲倦乏力,头晕,大便溏烂,小便黄,纳可。舌淡红,苔裂,脉沉弱。治疗予以益气养阴之大补阴丸合生脉饮加减,处方:北黄芪20g,知母10g,龟甲10g,黄柏10g,熟地黄10g,太子参20g,麦冬10g,何首乌20g,五味子5g,甘草10g,川续断10g,沙参10g。15付,日一付,水煎服。

四诊(2015年8月3日):于8月2日开始经行,色鲜红,经行第一天下腹痛甚,经量较前减少,经色暗红,有血块,觉疲倦乏力,头晕较前明显好转,大便溏烂,纳可。舌淡红,苔裂,脉沉弱。考虑气虚血瘀所致,治疗予以当归补血汤加减以健脾益气,化瘀止血。处方:黄芪20g,当归10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,龟甲10g,生牡蛎10g,丹参10g,白术10g,茯苓10g,甘草10g,川楝子10g,桑叶10g,墨旱莲10g。5付,日一付,水煎服。

五诊(2015年8月19日):于8月2日开始经行,服云南白药后6天血止,经量多,有血块,现觉腰酸,脚跟痛,头晕,外阴坠胀疼痛、空坠感。舌淡红,苔裂,脉沉弱。血止后予以健脾益气养阴复旧,处方:太子参10g,麦冬10g,五味子5g,何首乌20g,淮山药10g,川楝子10g,川续断10g,龟甲10g,熟地黄10g,砂仁5g,薏苡仁20g。7付,日一付,水煎服。

六诊(2015年8月28日):月经周期第26天,末次月经8月2日,经行6天干净,现觉腰痛,头晕乏力,偶有气喘,脚跟痛,外阴坠胀疼痛、空坠感。舌淡红,苔裂,脉沉弱。继续予以健脾益气,养阴调经,处方:知母10g,黄柏10g,龟甲10g,熟地黄10g,太子参20g,五味子5g,麦冬10g,黄芪20g,蒲黄炭10g,五灵脂10g。12付,日一付,水煎服。

七诊(2015年9月7日):经治疗后上症缓解,月经今日来潮,经量少,色暗,无血块,腰酸,下腹坠胀,周期35天,舌淡红,苔裂,脉沉弱。在上方基础加丹参10g,10付,日一付,水煎服。

八诊(2015年9月16日):月经周期第10天。末次月经9月7日,经行5天干净,经量多,有血块,外阴坠胀、疼痛,空坠感明显缓解,现觉腰酸,头晕乏力,口干。舌淡红,苔裂,脉沉弱。继续予以健脾益气,养阴调经,处方:太子参20g,五味子5g,麦冬10g,何首乌20g,白芍10g,续断10g,知母10g,龟甲10g,山茱萸10g,黄芪20g,熟地黄10g,丹参10g,淮山药10g。12付,日一付,水煎服。

按语: 患者月经紊乱3年,属于中医的崩漏。患者舌淡红,苔裂,脉沉弱,为气阴两虚,气虚不摄血,阴虚内热,热扰冲任,迫血妄行,冲任不固,经血非时而下,故出现崩漏。由于出血为离经之血,离经之血即为瘀血,瘀血阻滞胞宫胞脉则经量多,有血块,下腹坠胀,腰酸。气血亏虚不能濡养清窍则头晕,气虚失于健运则乏力,大便溏烂;阴虚则内热,热扰心神则夜寐欠佳。故本病诊断为崩漏,辨证为气虚血瘀;治法益气养血,活血化瘀。方药:当归补血汤加减,方中黄芪、当归健脾益气摄血,生脉散益气养阴止血,川楝子、柴胡行气止痛,蒲黄炭、橘核活血化瘀止血,黄柏清热泻火,白芍酸甘敛阴,龟甲、鹿角胶血肉有情之品补养阴血。全方共奏健脾益气,养阴止血之效。出血多者加用云南白药止血以“塞流”。血止后予以健脾益气养阴的生脉散合大补阴丸加减“复旧”,经治疗患者的月经周期、经期、经量恢复正常已经2个月。

【病例3】 崩漏(气阴两虚证)

李某,女,34岁,于2013年8月7日初诊。

主诉: 月经失调3个月。

病史: 患者自今年5月开始出现经期延长,经行7天后常淋漓不尽,经色鲜红,经期延长至15天方干净,周期23~27天,末次月经2013年7月18日,白带黄,纳可,二便调,舌暗红,苔薄黄,脉细弦。妇检:外阴正常,阴道少许血性分泌物,色黄,宫颈光,无举摆痛,子宫常大,活动欠佳。B超:子宫内膜厚9mm,卵泡1.3cm×0.8cm。孕1产1,未放环。

西医诊断: 子宫异常出血。

中医诊断: 崩漏。

辨证: 气阴两虚证。

治法: 养阴清热,凉血调经。

处方: 生脉散合失笑散加减。

方药: 太子参15g,麦冬10g,五味子5g,五灵脂10g,蒲黄炭10g,当归10g,桑叶10g,白芍20g,墨旱莲12g,续断10g,甘草6g。15付,日一付,水煎服。

于2013年9月4日二诊:经治疗,末次月经8月13日,经行5天干净,经量中等,色鲜红,少许血块,周期25天,脸上多痘,带下不多,干涩感,舌质红,边有齿痕,苔少,脉细弦。考虑气阴两虚,予以补肾养阴清热的大补阴丸加减。处方:知母10g,黄柏10g,龟甲10g,熟地黄10g,山茱萸10g,白芍10g,当归10g,茯苓10g,甘草10g,太子参12g,麦冬10g,玄参10g。15付,日一付,水煎服。

按语: 本病为经期延长(15~18天),属于崩漏。患者月经先期、经色鲜红、经期延长、舌暗红多因气虚不能固摄,阴虚内热,热扰冲任,冲任不固,不能制约经血所致。本病诊断:崩漏。治法:益气养阴,凉血调经,方选生脉散合失笑散加减。方中生脉散益气养阴,桑叶、墨旱莲养阴清热止血;失笑散活血化瘀止血,当归、白芍养血补血,续断补肾强腰,甘草调和诸药。共奏益气摄血,滋水清热,使得血止经调。在此基础上结合月经周期,经后期予以大补阴丸合生脉饮加减以补肾养阴调经,使得肾水足则热清经调。

【病例4】 崩漏(气阴两虚证)

蒙某,女,34岁,于2015年9月25日初诊。

主诉: 月经失调2年余,阴道流血15天,量多1周。

病史: 患者自诉2年前开始出现月经失调,周期15~40天,经期常持续15~30天不净,已行2次诊刮术,今年6月行诊刮术提示:内膜息肉,子宫腺肌瘤,增生期内膜,术后一直服用“优思明”治疗,本月停用“优思明”后3天,末次月经9月7日经行,量时多时少,淋漓不净,有血块,至今未净,近5天经量增多,色暗红,有血块,偶有腹痛。曾到西医医院就诊,建议手术治疗,患者不愿意手术,遂来院就诊。刻见面色苍白,头晕,腰酸,夜寐欠佳,纳差,二便调。舌淡红,苔薄白,脉沉弦。查:纸垫见经血量多,色暗,有血块。孕2产1。

西医诊断: 功能失调性子宫出血。

中医诊断: 崩漏。

辨证: 气阴两虚。

治法: 益气养阴,固冲止血。

处方: 当归补血汤加减。

方药: 黄芪30g,当归10g,桑叶10g,墨旱莲10g,仙鹤草10g,益母草10g,山茱萸10g,太子参20g,牡蛎20g。5付,日一付,水煎服。云南白药4g×3瓶,2g,一日三次。

二诊(2015年9月28日):经治疗,经血基本干净,见少许褐色分泌物,今无不适,脉细弦。考虑崩漏引起气阴两伤,血止后予以益气养阴,养血补血,继续守方加减。处方:北黄芪20g,当归10g,桑叶10g,墨旱莲10g,女贞子10g,牡蛎10g,山茱萸10g,太子参20g,麦冬10g,五味子10g,何首乌20g,阿胶(烊化)10g。7付,日一付,水煎服。

三诊(2015年10月12日):阴道流血已止,白带量多,色黄。自觉偶有口干,纳寐可,二便调。舌淡红,苔薄白干,脉细弱。血常规:中度贫血。B超:子宫增大,回声不均,考虑子宫腺肌症,子宫内膜9mm。考虑患者久病气血两虚,气虚则血行不畅,导致血瘀内停,阻滞冲任,故在益气养阴的基础上加活血化瘀之失笑散。处方:北黄芪30g,当归10g,桑叶10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,太子参10g,麦冬10g,何首乌20g,枸杞子10g,川芎10g,益母草10g,牛膝10g,九香虫10g。7付,日一付,水煎服。

四诊(2015年10月28日):患者于10月24日经行,经行第2、3天量多,有血块,经行下腹隐痛,现月经第4天,经未净,量中,经色暗红,现自觉乏力,腰酸甚,纳寐可,二便调。舌淡,苔薄白,脉细弦,重按无力。考虑气阴两虚引起的崩漏,继续予以益气养阴的当归补血汤合生脉散。方药:北黄芪20g,当归10g,桑叶10g,何首乌20g,太子参10g,仙鹤草10g,麦冬10g,五味子10g,牡蛎10g,白芍10g,枸杞子10g。15付,日一付,水煎服。

五诊(2015年11月25日):经治疗,上次月经经行6天干净,于11月25日经行,今月经第1天,今早起白带夹有血丝,昨晚开始下腹隐痛,周期32天,舌淡红,苔黄腻,脉弦细。考虑行经期,予以四物汤加减养血活血。处方:当归10g,川芎10g,白芍10g,川续断10g,何首乌20g,鹿角胶(烊化)10g,太子参10g,丹参10g,桑叶10g,甘草10g。5付,日一付,水煎服。

六诊(2015年12月2日):患者末次月经11月25日,6天净,量偏多,经色暗红,有小血块,周期32天,常觉腰酸。舌淡红,苔白腻,脉沉细。考虑经后期血海空虚,患者有子宫腺肌瘤,予以养血活血的四物汤加减治疗。处方:当归10g,川芎10g,白芍10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,益母草10g,橘核10g,荔枝核10g,牡蛎10g,覆盆子10g,枸杞子10g。15付,日一付,水煎服。

按语: 患者月经失调2年余,阴道流血15天,量多1周就诊,属于中医的崩漏。患者反复月经失调,失血伤阴,气随血耗,导致气阴两伤,气虚不摄血,阴虚内热,热扰冲任,迫血妄行,冲任不固,经血非时而下,故出现崩漏。而且患者有子宫腺肌瘤,说明有血瘀内阻,瘀阻冲任,血不归经,加重崩漏,故出现量时多时少,淋漓不净,有血块,腹痛。失血过多,故面色苍白,头晕;阴虚内热,热扰心神,故夜寐欠佳。肾阴虚则不能濡养其外府故腰酸;脾气虚则失于运化故纳差。舌淡红,苔薄白,脉沉弦均为气阴两虚的表现。故本病诊断:崩漏,辨证为气阴两虚夹有血瘀,治则益气养阴,固冲止血调经,由于患者出血较多,先予以云南白药塞流止血,同时方选当归补血汤加减,方中黄芪、太子参、当归健脾益气,升阳止血,气能摄血,正气充盛,则血不行于脉外;桑叶、墨旱莲、仙鹤草凉血止血;益母草、山茱萸、牡蛎固冲调经。全方共奏益气养阴,固冲止血之效,气血双补,阴血得滋,血行脉道之内,故服药后血止。患者现已血止,月经规律,经行6~7天则止。血止后澄源复旧,根据患者气阴两虚夹有血瘀治疗,在益气养阴的基础上加活血化瘀、祛瘀生新之失笑散加减调经,再针对患者的子宫腺肌瘤血瘀证予以养血活血、消癥散结的失笑散合内异痛经灵加减治疗。

4.2 气虚血瘀证2例

【病例5】 崩漏(气虚血瘀证)

禤某某,女,35岁。于2014年2月28日初诊。

主诉: 月经失调2年。

病史: 患者自诉2年前开始月经失调,停经3个月后经行量多。2013年7月份开始停经3月。10月经行量多,至12月份行诊刮术。(12月10日)诊刮病理:内膜呈增殖期组织图像,局部呈单纯性增生改变,少量腺体潴留性扩张。诊刮术后2月余,经未行,现觉得乏力,腰酸,纳可,夜寐欠佳,二便调。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。2月25日B超:Em1.5cm。孕2产1,顺产1孩。

中医诊断: 崩漏。

辨证: 气虚血瘀。

治法: 益气养血,活血化瘀。

处方: 当归补血汤加减。

方药: 北黄芪20g,血竭3g,当归10g,川芎10g,鬼箭羽10g,巴戟天10g,淫羊藿(仙灵脾)10g,菟丝子10g,太子参10g,赤芍20g。7付,日一付,水煎服。

二诊(2014年3月7日):阴道少量血性分泌物,量少,无腹痛,舌淡暗,苔薄白,脉沉弱。上方加急性子5g、牛膝10g、益母草10g以引血下行。7付,日一付,水煎服。

三诊(2014年3月14日):昨日阴道少量流血,无腹痛,纳可。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。考虑经将行,予以益气活血之当归补血汤加减。处方:北黄芪20g,血竭3g,当归10g,川芎10g,益母草10g,鬼箭羽10g,急性子5g,牛膝10g,太子参10g,川续断10g。14付,日一付,水煎服。

四诊(2014年3月24日):于3月18日开始阴道少量流血,色鲜红,19日开始血量增多,至今未净,现经量偏多,有少许血块,下腹隐痛不适,纳可,觉疲倦乏力,头晕,二便调。考虑气虚致冲任不固,予当归补血汤加减以益气健脾止血。处方:① 枸橼酸氯米芬胶囊50mg×5片,每次1片,一天一次;② 桑叶20g,蒲黄炭10g,益母草10g,北黄芪20g,太子参20g,麦冬10g,白术10g,陈皮10g,甘草10g。7付,日一付,水煎服。

五诊(2014年3月31日):用药后两天血止,余无不适。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。处方:太子参10g,麦冬10g,五味子5g,何首乌20g,蒲黄炭10g,黄柏10g,白术10g,北黄芪10g,甘草10g,枸杞子10g,墨旱莲10g。7付,日一付,水煎服。

六诊(2014年4月14日):月经周期第24天,末次月经2014年3月18日,经行10天,量多,有血块。于月经第5天服克罗米芬。带下多,下腹偶有隐痛,舌淡红,苔薄白,脉细弦。考虑血虚所致下腹隐痛,予以当归芍药散加减以养血健脾补肾调经,处方:当归10g,白芍20g,白术10g,茯苓10g,牛膝10g,川续断10g,益母草10g,川芎10g,鬼箭羽10g,丹参12g。12付,日一付,水煎服。

七诊(2014年4月18日):月经第3天。末次月经4月16日,经前下腹疼痛,周期28天,今未净,经量多,有大量血块,口干,腰痛。4月14日B超:Em1.8cm,宫颈多发囊肿,盆腔少量积液,左卵巢内混合回声(黄体?),左卵巢低回声(巧囊?)。予以健脾益气止血的当归补血汤加减,处方:北黄芪20g,当归10g,桑叶10g,阿胶(烊化)10g,益母草10g,麦冬10g,太子参10g,墨旱莲10g,茯苓10g,白术10g。3付,日一付,水煎服。

八诊(2014年4月21日):月经第6天,今未净,经量已少。继续予以促排卵,中药予以补肾益气、止血调经,处方:① 枸橼酸氯米芬胶囊50mg×5片,每次1片,一天一次;② 北黄芪20g,当归10g,白术10g,茯苓10g,陈皮10g,枸杞子10g,覆盆子10g,赤芍10g,何首乌10g,熟地黄20g。7付,日一付,水煎服。

九诊(2014年4月28日):月经第12天。末次月经日期:4月16日,现无不适。B超提示子宫内膜息肉。继续予以健脾益气调经之当归补血汤加减治疗,处方:北黄芪20g,麦冬10g,当归10g,桑叶10g,甘草10g,丹参12g,白芍20g,墨旱莲10g,川芎10g,急性子5g,五味子5g。15付,日一付,水煎服。

十诊(2014年5月12日):月经周期第26天,无不适,舌淡红,苔薄白,脉弦。考虑经前期,予以当归芍药散加减治疗。处方:女贞子1 0g,何首乌20g,淮山药10g,麦冬10g,太子参10g,艾叶5g,白术10g,白芍10g,甘草10g,茯苓10g,川芎10g。7付,日一付,水煎服。

十一诊(2014年5月19日):月经周期第3天,于5月17日经行,昨日经量多,有血块,色鲜红,无痛经,周期30天。今经量已经减少,色暗红,舌淡红,苔薄白,脉细。处方:① 枸橼酸氯米芬胶囊50mg×5片,每次1片,一天一次;② 太子参20g,麦冬10g,何首乌20g,五味子5g,北黄芪20g,当归10g,桑叶10g,陈皮10g,桑螵蛸10g,白芍20g,白术10g。7付,日一付,水煎服。

十二诊(2014年5月26日):月经周期第10天,末次月经5月17日。现睡眠差,入睡困难,易醒多梦。舌淡,苔薄白,边有齿印,脉弦。处方:北黄芪20g,当归10g,生党参10g,白术10g,沙参20g,陈皮5g,柴胡10g,白芍20g,淮山药10g,桑寄生10g,丹参12g。14付,日一付,水煎服。

十三诊(2014年6月11日):月经周期第26天,现乳房胀痛,脉细。考虑经前期,予以健脾益气调经,处方:太子参20g,麦冬10g,五味子5g,当归10g,益母草10g,岗稔根10g,蒲黄炭10g,北黄芪20g,白术10g,茯苓10g。7付,日一付,水煎服。

十四诊(2014年6月18日):月经周期第3天。于6月16日经行,经量中,色鲜红,有血块,脉细弦。处方:太子参20g,北黄芪20g,当归10g,桑叶10g,蒲黄炭10g,墨旱莲10g,女贞子10g,白芍20g,川续断10g。7付,日一付,水煎服。

十五诊(2014年6月25日):月经周期第10天,经行7天干净,经量中等,经行第2天经量增多,余无特殊不适。周期28天。处方:白芍 20g,当归10g,麦冬10g,甘草10g,太子参10g,五味子5g,龟甲10g,茯苓10g,北黄芪20g,白术10g,何首乌20g。15付,日一付,水煎服。

十六诊(2014年7月9日):月经周期第23天。末次月经6月16日,周期30天。于6月27日做B超(C12):Em1.0cm,Rf 2.4cm×3.0cm,左卵巢巧囊(3.3cm×2.3cm)。处方:太子参10g,北黄芪20g,当归10g,白芍20g,龟甲10g,知母10g,丹参12g,淮山药10g,茯苓10g,麦冬10g,石斛10g,黄柏10g。15付,日一付,水煎服。

十七诊(2014年9月10日):月经周期第6天,于9月6日经行,经量中,现基本干净,周期26天,现觉腰酸。舌淡红,苔薄白,脉细弱。处方:太子参10g,甘草10g,麦冬10g,香附10g,枸杞子10g,益母草10g,川续断10g,石斛10g,知母10g。15付,日一付,水煎服。

十八诊(2014年10月27日):月经周期第24天。末次月经日期:10月3日,经行4天,量中。于10月25日阴道少量流血,1天干净,现无腹痛。自测尿HCG:弱阳性。处方:菟丝子10g,桑寄生10g,川续断10g,甘草10g,何首乌20g,阿胶(烊化)10g,桑叶10g,仙鹤草10g,白术10g,茯苓10g。7付,日一付,水煎服。经治疗患者已经剖宫产1孩。

按语: 患者因经期、周期、经量发生异常改变2年就诊,属于中医的崩漏。患者行诊刮术后2个月经未行,根据患者舌淡暗、边有齿印,苔薄白,脉沉细,诊为气阴两虚,导致血海不能按时满溢所致,予以健脾益气,养血调经,方选当归补血汤加减。方中北黄芪、太子参健脾益气,当归、川芎、赤芍养血补血,血竭、鬼箭羽、急性子、益母草、牛膝活血化瘀,引血下行,巴戟天、淫羊藿(仙灵脾)、菟丝子补肾温阳,使得肾气盛,脾气健,冲任气血通盛则经行。经行后根据崩漏的治法“塞流、澄源、复旧”予以益气健脾止血调经的当归补血汤加减治疗。方中北黄芪、当归健脾益气止血,桑叶滋肾之阴止血,蒲黄炭、益母草活血化瘀,太子参、麦冬益气养阴,白术、陈皮健脾理气,甘草调和诸药,全方共奏补气健脾止血之效。并结合枸橼酸氯米芬胶囊促排卵,帮助患者恢复排卵,在此基础上治疗3个月,患者的周期、经期、经量恢复正常则经调孕成,孕后积极予以补肾健脾益气安胎的寿胎丸合四君子汤加减治疗,则胎安有子。

【病例6】 崩漏(气虚血瘀证)

石某某,女,40岁,于2015年8月24日初诊。

主诉: 月经紊乱10年,加重2年,诊刮术后7天。

病史: 患者自诉于13岁月经初潮,2006年开始出现月经紊乱,周期30~90天,经期5~27天,在玉林市第一人民医院诊断为“功血”行诊刮术。病理提示:子宫内膜囊性增生过长。于2007年剖宫产1胎,产后2008~2009年闭经1年,2009年又开始出现月经失调,于2014年在容县人民医院行诊刮术,病理报告提示:子宫内膜单纯型增生过长。从末次月经7月26日开始出现阴道流血至今,经量多,用药物治疗效果不佳,于8月2日开始服用补佳乐2片、黄体酮300mg,连服10天,阴道出血量减少,于8月17日再次出现阴道大出血,遂到医科大一附院就诊行诊刮术,病理示:增殖期子宫内膜。3天后血止。现无阴道流血,坐久后腰酸、头晕、心悸乏力、汗多、纳差。舌淡,苔白腻,脉沉。查:面色苍白、唇色淡,舌淡,苔白腻,脉沉细无力。妇检:子宫、附件未见异常。血红蛋白:63g/L。

西医诊断: ① 功能失调性子宫出血;② 中度贫血。

中医诊断: ① 崩漏;② 虚劳。

辨证: 气虚血瘀证。

治法: 补肾健脾益气,固冲止血调经。

处方: 当归补血汤合失笑散加减。

方药: 北黄芪20g,当归10g,桑叶10g,枸杞子10g,覆盆子10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,白芍10g,鹿角胶10g(烊化),何首乌10g,山茱萸10g,菟丝子10g。共15付,日一付,水煎服。

二诊(2015年9月14日):上症复诊,现诊刮术后27天,觉腰胀,动则乏力,大便稀,寐差易醒。9月11日B超提示:子宫内膜12mm,盆腔少量积液。舌淡暗,苔白腻,脉细弱。考虑经将至,予以健脾益气,补肾活血,予当归补血汤加减。方药:北黄芪20g,当归10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,益母草10g,菟丝子10g,鹿角胶10g(烊化),川续断10g,丹参10g,薏苡仁10g,苍术10g。共7付,日一付,水煎服。

三诊(2015年9月21日):月经第5天,末次月经9月16日,经量中,有少量血块,经行第一天腰酸、下腹胀痛,现经未净,量已少,大便稀,口干不欲饮,咽痛。舌淡,苔薄白,脉沉细。继续予当归补血汤合失笑散加减以健脾益气,活血祛瘀。方药:北黄芪20g,当归10g,桑叶10g,墨旱莲10g,枸杞子10g,川续断10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,五味子10g,何首乌20g,麦冬10g。共15付,日一付,水煎服。

四诊(2015年10月14日):月经周期第28天,末次月经9月16日,7天干净,周期27天,于10月13日出现阴道少量流血,色鲜红,1天干净。近一周觉午后潮热,伴烦躁,饮水后汗出,身热,乏力,口干,胸闷,近两日腰酸胀,夜寐差。昨日查B超:内膜厚10mm,无盆腔积液。考虑经将至,继续予当归补血汤合失笑散加减以健脾益气,活血化瘀,加温肾壮阳的巴戟天、淫羊藿(仙灵脾)。方药:北黄芪20g,当归10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,川芎10g,白术10g,丹参10g,赤芍10g,益母草10g,巴戟天10g,石斛10g,淫羊藿(仙灵脾)10g。共7付,日一付,水煎服。

五诊(2015年11月4日):月经周期第21天。末次月经10月13日,经期6天。量不多,经行不畅,服上药后经行通畅,有血块,经行胀痛好转,周期27天。自行服用上药后白带夹有血带,加二至丸后血止。现胸胀,时白带夹有血丝。舌淡,苔裂,脉沉细。方药:北黄芪20g,当归10g,川芎10g,白芍20g,牡蛎10g,枸杞子10g,柴胡10g,茯苓10g,甘草10g。共15付,日一付,水煎服。

六诊(2015年11月16日):月经周期第33天,经未行,偶有咳嗽,喉间有痰但咳不出,偶有腰胀,口干晨起尤甚。11月13日B超:子宫内膜11mm,子宫壁实性占位36mm×26mm,盆腔积液。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。考虑子宫有实性占位而且子宫内膜较厚为瘀血所致,在当归补血汤合失笑散基础上加用云南白药止血化瘀。方药:益母草10g,丹参10g,北黄芪20g,当归10g,桃仁10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,川续断10g,桑叶10g,墨旱莲10g。共7付,日一付,水煎服。云南白药2瓶,1/3瓶,每天2次。

七诊(2015年12月9日):月经周期第15天,服用上药后于11月16日经行,第1天口淡,经行第3天量多,1小时换一次卫生巾,有血块,经行下腹胀痛,经行第四天量开始减少。现月经经行7天干净,现带下量多,色白质淡。舌淡暗,苔白腻,脉沉细。继续予补肾健脾、化瘀止血调经之当归补血汤加减。方药:北黄芪20g,当归10g,桑叶10g,山茱萸10g,何首乌10g,五味子5g,川续断10g,薏苡仁10g,牡蛎20g,蒲黄炭10g,白芍20g。共14付,日一付,水煎服。

按语: 患者月经紊乱10年,加重2年就诊,因经期、周期、经量发生异常改变属于中医的崩漏。面色苍白,唇色淡,舌淡,苔白腻,脉沉细无力,考虑为气虚血瘀所致。由于禀赋不足,肾气亏虚,肾虚封藏失职,冲任不固,故出现崩漏,而且患者舌暗说明有瘀血,瘀阻冲任,血不归经溢于脉外,故加重崩漏。因经量过多,阴血亏虚,不能上荣脑窍,故头晕;气随血脱,故乏力;气虚无以摄血运血,血溢脉外,故流血不止,经量多且有血块。故诊断为崩漏、虚劳,辨证为气虚血瘀证。治法:补肾健脾益气,活血化瘀调经。方选当归补血汤合失笑散加减。方中重用黄芪补气以资化源,当归养血和营;蒲黄炭、五灵脂、丹参化瘀止血;鹿角胶、何首乌补气补血止血;枸杞子、菟丝子、山茱萸、覆盆子补肾益精;白芍养血调经,敛阴止汗,桑叶补肾养阴止血。师曰:该患者除了脾气亏虚,还要注重补益肾气,在当归补血汤健脾益气养血的基础上还要加补肾填精之品,如六味地黄丸的三补:山茱萸、熟地黄、淮山药,还有菟丝子、枸杞子、鹿角胶等,同时结合患者的阴阳虚实,阴虚者补益肾阴,阳虚者补肾壮阳,结合月经周期调周治疗。该患者的舌淡暗,说明脾肾阳虚而且有瘀血,治疗还要注意运用活血化瘀的药物,可以用失笑散、云南白药止血,调经时可用失笑散、丹参、桃仁等药物。该患者经过治疗肾气盛、脾气健、冲任气血充盛,月经周期、经期、经量恢复正常。 5Bkj7QO4bd0lfxsp/cZiWuZwomr2jFgJ0MFAdzsK9jeweW58vUXC5luP/681de26

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