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3.1 肝郁肾虚证1例
卢某某，女，于2013年6月22日初诊。
主诉： 月经量少1年余。
病史： 患者自诉自2011年3月自然流产行清宫术后开始出现月经量减少，3天干净，色暗红，无血块，无痛经，末次月经6月9日，月经周期规则（28天），现月经周期第13天，白带量多，纳差，舌淡红，苔微黄，脉弦。G1P0，于2011年3月孕40天自然流产行清宫术。
中医诊断： 月经过少。
辨证： 肝郁肾虚证。
治法： 补肾养阴，疏肝养血调经。
处方： 定经汤加减。
方药： 当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，甘草10g，石斛10g，麦冬10g，太子参10g，何首乌20g。7付，日一付，水煎服。
二诊（2013年7月3日）：月经周期第25天，末次月经6月9日，纳差，腰酸，舌淡红，苔微黄，脉弦。考虑患者腰酸为肾虚不能濡养外府所致，在上方基础上加补肾壮腰之药物。处方：赤芍20g，当归10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，丹参12g，牡丹皮10g，川续断10g，杜仲10g，香附10g，鸡血藤10g，泽泻10g。7付，日一付，水煎服。
三诊（2013年7月17日）：月经周期第9天，末次月经7月9日，周期30天，经量少，经期3天干净，舌淡红，苔微黄，脉细。考虑经后期，血海空虚，予以左归丸加减补肾养阴调经。处方：山茱萸10g，鹿角胶10g，龟甲10g，淮山药10g，茯苓10g，白芍10g，何首乌20g，枸杞子10g，生党参12g，麦冬10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。
四诊（2013年8月2日）：月经周期第24天，腰酸，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细弦。考虑患者腰酸为肾虚不能濡养外府所致，予以补肾养血调经。处方：香附10g，川续断10g，杜仲10g，甘草10g，当归10g，川芎10g，益母草10g，丹参10g，龟甲10g，黄柏10g，枸杞子10g。7付，日一付，水煎服。
五诊（2013年8月9日）：月经周期第3天，于8月7日经行，经血少，色暗，无痛经，周期27天。舌淡红，苔薄白，脉细。考虑经行期，予以补肾养阴填精调经。处方：山茱萸10g，何首乌10g，甘草10g，当归10g，川续断10g，益母草10g，艾叶10g，丹参10g，菟丝子10g，紫河车10g。10付，日一付，水煎服。
六诊（2013年8月26日）：C20。LMP：7/8×2天，经量少，周期27天。舌淡红，苔黄腻，脉沉细。查血性激素6项基本正常，AsAb（–），EmAb（–）。考虑排卵后，予以补肾填精壮阳。处方：菟丝子10g，枸杞子10g，覆盆子10g，当归10g，川芎10g，苍术10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，川续断10g，紫河车10g，淮山药10g，丹参12g。
七诊（2013年9月6日）：月经周期第3天，末次月经9月4日，周期28天，经量较前增多，色暗，腹痛不重，舌淡红，苔薄白，脉细弦。现经行期，予以养血活血。处方：当归10g，川芎10g，白芍10g，益母草10g，熟地黄10g，川续断10g，白术10g，鬼箭羽10g，何首乌10g，丹参10g，桃仁5g。5付，日一付，水冲服。
八诊（2013年9月12日）：C8，今无不适，舌淡红，苔薄白，脉细弦。考虑经后期，予以补肾填精养阴。处方：白术10g，茯苓10g，甘草10g，川续断10g，山茱萸10g，枸杞子10g，覆盆子10g，菟丝子10g，鹿角胶10g（烊化），白芍10g，当归10g。8付，日一付，水煎服。
九诊（2013年9月30日）：月经周期第27天，末次月经9月4日，经未行。查尿HCG（+）。经治疗后患者已经妊娠，考虑有不良妊娠史，根据中医治未病的原则，予以补肾健脾益气安胎的寿胎丸合生脉散加减。处方：菟丝子20g，阿胶10g（烊化），枸杞子10g，桑寄生10g，川续断10g，太子参10g，麦冬10g，白术10g，淮山药10g，茯苓10g。14付，日一付，水冲服。
十诊（2013年10月14日）：孕40天，时觉恶心欲吐，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细滑。B超：宫内早孕，见胎心。继续守上方治疗至孕12周，现已分娩1孩。
按语： 患者经来量少属于中医的月经过少，根据患者纳差、腰酸、舌淡红、苔薄微黄、脉细弦，考虑为肝郁肾虚所致。肝郁乘脾，脾的运化失职，故纳差。腰为肾之外府，肾虚不能濡养外府故腰酸。肾气亏虚封藏不固，故出现滑胎。故本病为月经过少，辨证为肝郁肾虚，方选逍遥散加减，方中当归、白芍补血养阴，白术、茯苓健脾益气，柴胡疏肝理气，太子参、麦冬益气养阴，何首乌、石斛补肝肾、益精血，并结合调周治疗，经后期血海空虚予以左归丸加减补肾养血填精，排卵后加补肾壮阳之品，经行期予以桃红四物汤加减因势利导活血化瘀，使得肝肾阴精充盛，水能涵木，故冲任气血调达则经调有子。孕后及时予以寿胎丸合生脉散补肾健脾益气安胎，使得肾气盛、脾气健，胎元健固则有子。
3.2 肾虚血瘀证2例
李某，女，38岁，于2013年11月15日初诊。
主诉： 月经量少5年。
病史： 患者自述平素月经正常，近5年来开始出现月经过少，末次月经10月15日，3天干净，色暗淡，质稀，腰膝酸软，现乳房胀痛，自服用逍遥散未见明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉细。孕1产1。妇检：外阴、阴道正常，宫颈光，子宫稍大，表面不平，质地稍硬，活动可，双附件正常。B超提示：多发性子宫小肌瘤。
中医诊断： ① 月经过少；② 癥瘕。
辨证： 肾虚血瘀型。
治法： 补肾益精，活血消癥。
处方： 归肾丸合桂枝茯苓丸加减。
方药： 当归10g，茯苓10g，熟地黄10g，巴戟天10g，甘草10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，赤芍10g，桃仁10g，鹿角霜10g，橘核10，桂枝5g，丹参12g。7付，日一付，水煎服。
2013年11月20日二诊：于11月17日经行，月经第3天，月经量少，色红，偏淡，记忆力下降。舌淡红，苔薄白，脉细。查性激素六项正常。考虑现为经后期血海空虚，予以补肾养阴调经，方选四物汤加减。处方：白芍20g，白术10g，茯苓10g，当归10g，川芎10g，甘草10g，紫河车10g，山茱萸10g，橘核10g，川楝子5g。15付，日一付，水煎服。
2013年12月5日三诊：月经第18天，现感腹胀，时觉腰酸，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。考虑患者脾肾两虚，在补肾填精的基础上健脾益气，以滋气血生化之源。处方：鹿角胶10g，白芍20g，当归10g，川芎10g，巴戟天10g，白术10g，茯苓10g，黄芪10g，丹参12g，鸡蛋花10g，山楂炭10g，生党参12g。7付，日一付，水煎服。
2013年12月13日四诊：月经周期第25天，服药后无特殊不适，现乳房微胀，大便溏烂，日行2次，舌淡红，苔薄白，脉细。考虑经前期，予以健脾益气，活血消癥，方选桂枝茯苓丸加减。处方：白芍20g，川芎10g，白术10g，鹿角胶10g，生党参12g，赤芍10g，川续断10g，橘核10g，荔枝核10g，桂枝5g，茯苓10g，桃仁10g。7付，日一付，水煎服。
2013年12月21日五诊：于12月21日经行，经量较前明显增多，色暗红，无痛经，现已基本干净，大便基本正常，舌淡红，苔薄白，脉细。继续补肾益精，活血消癥，处方：山茱萸10g，白芍20g，何首乌20g，黄芪20g，当归10g，茯苓10g，鹿角胶10g，白术10g，丹参12g，橘核10g，荔枝核10g。12付，日一付，水煎服。再守上方出入，患者月经量恢复正常。
按语： 患者月经量少、子宫增大，B超提示多发性子宫小肌瘤，属于中医的月经过少、癥瘕。由于肾气亏虚，精血不足，冲任血海亏虚以致经量渐少、色暗淡，质稀；肾气亏虚不能推动血液运行，故容易引起血瘀，瘀血内结，气血运行不畅，故下腹有结块，结块坚硬、固定不移；肾虚不能濡养其外府，故腰膝酸软。肾虚，水不涵木，肝气不舒，故乳房胀痛；舌淡红，苔薄白，脉细为肾虚血瘀的表现。本病属月经过少、癥瘕，证属肾虚血瘀。治则补肾益精，活血消癥。方选归肾丸合桂枝茯苓丸加减。方中桂枝茯苓丸活血化瘀，消癥散结。当归、熟地黄、赤芍养血补血以充养血海；巴戟天、淫羊藿（仙灵脾）、鹿角霜补肾壮阳；橘核、荔枝核行气消癥散结。并结合月经周期调经，经后期补肾养阴，经前期补肾壮阳，共奏补肾益精、养血调经之效。
黄某，女，31岁，于2013年5月20日初诊。
主诉： 月经量少7年。
病史： 患者自述7年前因自然流产清宫术后出现月经量少，末次月经5月15日，经量少，2天干净，经色暗，质稀，经行下腹隐痛，平素带下量少，舌淡暗，苔薄白，边有齿印，脉细。孕1产0。
中医诊断： ① 月经过少；② 癥瘕。
西医诊断： 子宫内膜异位症。
辨证： 肾虚血瘀。
治法： 补肾填精，健脾益气。
处方： 左归丸加减。
方药： 黄芪20g，当归10g，川芎10g，白芍20g，白术10g，何首乌20g，山茱萸10g，茯苓10g，菟丝子10g，鹿角胶10g，甘草10g，香附10g。15付，日一付，水煎服。
2013年6月24日二诊：月经周期第10天，于6月13日经行，4天干净，第二天量较前明显增多，基本正常，无痛经。B超提示：左侧巧克力囊肿（1.7cm×1.9cm），舌淡暗，苔薄白，边有齿印，脉细。考虑患者巧克力囊肿为血瘀所致，在补肾健脾的基础上加活血化瘀。处方：黄芪20g，血竭5g，当归10g，川芎10g，丹参20g，鹿角胶10g，紫河车10g，菟丝子20g，何首乌20g，白芍20g，艾叶5g，山茱萸10g。7付，日一付，水煎服。
2013年7月1日三诊：月经周期第17天，无不适，纳可，二便调。B超（27/6）：Em 5mm，子宫肌瘤，左附件1.7cm×1.9cm低回声区（巧囊），有优势卵泡，脉细。考虑排卵后期予以养血活血，温补肾阳。处方：巴戟天10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，川续断10g，菟丝子20g，何首乌10g，淫羊藿（仙灵脾）10g。15付，日一付，水煎服。
2013年7月22日四诊：月经周期第7天。LMP：15/7。月经5天干净，经量正常，第1天量正常，经来腹痛不甚，有血块。舌淡暗，苔薄白，边有齿印，脉细。处方：何首乌20g，白芍10g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟丝子10g，血竭5g，当归10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，生党参12g。10付，日一付，水煎服。
2013年12月20日五诊：停经33天，于一周前出现下腹隐痛，便后缓解，现无不适。测尿HCG：阳性。舌淡红，苔薄白，脉细滑。考虑肾虚血瘀出现胎动不安，予以补肾益气安胎，佐以健脾，方选寿胎丸合举元煎加减。方药：桑寄生10g，山茱萸10g，川续断10g，何首乌20g，阿胶10g（烊化），白术10g，当归5g，枸杞子10g，黄芪10g，菟丝子10g，太子参12g。5付，日一付，水煎服。守方出入治疗2周，B超提示宫内早孕。定期产检，顺产1孩。
按语： 患者因胚胎停育清宫术后损伤肾气，肾气亏虚，经血枯少，冲任血海亏虚以致经量过少，而且手术损伤冲任，气血运行不畅导致气滞血瘀渐成癥瘕。瘀血内停，冲任阻滞，经行涩少，小腹胀痛；血块排除则瘀滞稍通，故疼痛减轻。患者腹痛，经期血块，提示瘀血阻滞。本病诊断为：① 月经过少；② 癥瘕。辨证为肾虚血瘀。治法：补肾填精，活血化瘀。以左归丸加减，方中当归、川芎、白芍、何首乌补血养营调经，黄芪、白术、茯苓健脾益气，以资气血生化之源，使气生血长；山茱萸、菟丝子、鹿角胶补肾养阴，填精补髓；香附子、血竭行气活血化瘀，畅通气血，甘草调和诸药。诸药配合，共奏补肾填精，消癥散结调经之效。胞脉通，精血调固有子。肾气虚不能系胎，胎元不固，故出现胎动不安，予以补肾益气安胎，佐以健脾，方选寿胎丸合举元煎加减。治以补肾健脾，益气安胎，方中何首乌、菟丝子、枸杞子补肾益精，肾旺自能萌胎；山茱萸、桑寄生、川续断补肝肾，固冲任，使胎气强壮；阿胶、当归滋养阴血，使冲任血旺，则胎气自固。白术、黄芪、太子参健脾益气，以后天养先天，化生气血以化精，先后天同补，加强安胎之功。
3.3 肾阴虚证3例
覃某某，女，37岁，于2013年10月25日初诊。
主诉： 月经量减少，周期推后6年。
病史： 患者自诉于2007年因异位妊娠行腹腔镜手术，术后开始出现月经量少，5天干净，用护垫即可，经色暗淡，周期40天，常腰酸，面色晦暗，舌淡红，苔薄白，脉沉细。性激素六项检查：FSH11.89IU/L，LH2.67IU/L，E 2 29.83pg/ml。孕2产0，人流1次，于2007年因异位妊娠行腹腔镜手术。
中医诊断： ① 月经后期；② 月经过少。
辨证： 肾阴虚证。
治法： 补肾养血调经。
处方： 大补阴丸合左归丸加减。
方药： 龟甲10g，知母10g，山茱萸10g，熟地黄20g，黄柏10g，甘草10g，当归10g，川芎10g，菟丝子20g，白芍20g，淮山药10g，鹿角胶10g（烊化）。12付，日一付，水煎服。
二诊（2013年11月11日）：月经周期第21天，腰酸较前好转，夜寐欠佳，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。考虑经前期，加行气之香附。方药：当归10g，白芍20g，甘草10g，川续断10g，香附10g，白术10g，菟丝子10g，龟甲10g，知母10g，黄柏10g，熟地黄10g，合欢皮10g。7付，日一付，水煎服。
三诊（2013年11月20日）：月经周期第2天，于11月19日经行，周期30天，经量较前明显增多，口干，余无不适，舌嫩红，苔薄白，脉沉细。考虑经后期血海空虚，予以补肾养阴填精的大补阴丸加减。方药：知母10g，龟甲10g，黄柏10g，熟地黄10g，川续断10g，黄芩10g，墨旱莲（旱莲草）10g，石斛10g，当归10g，白芍10g，枸杞子10g。12付，日一付，水煎服。
四诊（2013年12月4日）：月经周期第14天，此次于11月19日经行，经量较前增多，色鲜红，无血块，4天干净，无痛经，周期30天。11月30日行B超提示：双附件区液性包块。考虑排卵后，予以补肾壮阳，处方：川续断10g，杜仲10g，甘草10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，巴戟天10g，菟丝子10g，枸杞子10g，当归10g，川芎10g，丹参10g。5付，日一付，水煎服。
五诊（2013年12月20日）：月经周期第4天，于12月17日经行，经量较前明显增多，经色鲜红，经量少，基本干净，周期30天。经治疗后，患者月经量较之前增多，周期正常，继续予以补肾填精之大补阴丸合左归丸加减治疗。方药：山茱萸10g，何首乌20g，枸杞子10g，菟丝子10g，甘草10g，淮山药10g，当归10g，川芎10g，香附10g，鹿角胶10g（烊化），龟甲10g，黄柏10g。12付，日一付，水煎服。
按语： 患者因月经量减少，周期推后就诊，属于中医的月经过少、月经后期。患者既往有异位妊娠行腹腔镜手术史，手术常累及肝、肾，致肝肾阴虚，阴血亏少，冲任血海满溢不足，故出现月经后期，经量过少；精血不足，故口干；肾虚不能濡养外府故腰酸胀；肾阴不足，虚火上扰心神故夜寐欠佳。舌淡红，苔薄白，脉沉细为肾精虚少之征。故诊断月经后期、月经过少，辨证肾阴虚证，治法滋阴补肾，养血调经，方药予以大补阴丸合左归丸加减。方中熟地黄、龟甲滋阴潜阳；黄柏苦寒泻相火；知母滋清肾水，与黄柏相须为用，保存阴液；龟甲和鹿角胶为血肉有情之品，龟甲偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴中配伍补阳药，取“阴中求阳”之意；当归、白芍补血活血；菟丝子，山茱萸补益肝肾，川芎活血行气，淮山药补脾益阴，滋肾固精；甘草调和诸药。诸药共用，共奏滋阴补肾，填精益髓之效。使得肾水足，虚火清，气血旺，冲任血海按时满溢，故经调。
杨某某，女，41岁，于2014年4月28日诊。
主诉： 月经量少1年余。
病史： 患者自诉既往月经规律，周期27～30天，经行5～6天，经量中等。于1年前开始出现月经量减少，经色鲜红，经期2天干净，周期规则（27～30天），曾到医院就诊发现卵巢储备功能下降（血FSH升高至9.36IU/L）。末次月经日期：2014年4月17日，量少，2天月经干净。现觉得时有头痛，夜寐差，多梦，纳可，大便干，舌红，苔白腻，脉沉细。G3P1，七年前顺产1女，人流1次，于去年3月孕3月胚胎停育行清宫术。2014年1月26日查性激素六项：FSH 13.44IU/L，LH 2.75IU/L，PRL 28.24ng/ml，E 2 20.69pg/ml，P 0.29ng/ml。
中医诊断： 月经过少。
辨证： 肾阴亏虚。
治法： 补肾益精，养血调经。
处方： 大补阴丸加减。
方药： 薏苡仁20g，陈皮5g，茯苓10g，枸杞子10g，川续断10g，龟甲10g，甘草10g，白术10g，黄柏10g，白芍20g，麦冬10g。7付，日一付，水煎服。
二诊（2014年5月12日）：现月经周期第25天。末次月经：2014年4月17日，量少，2天干净，周期28天，舌红，苔白腻，脉沉细。考虑经前期，舌苔白腻湿热瘀阻，予以清热利湿化瘀治疗。处方：丹参12g，牡丹皮10g，白芍10g，白术10g，薏苡仁20g，黄柏10g，苍术10g，麦冬10g，芡实10g，藿香10g，天花粉10g。7付，日一付，水煎服。
三诊（2014年5月26日）：月经周期第10天。末次月经日期：5月16日，经行6天干净，经量较前稍有增多，色暗红，无痛经，经行夜寐多梦，舌红，苔白腻，脉细。处方：丹参10g，牡丹皮10g，黄柏10g，甘草10g，陈皮5g，薏苡仁20g，茯苓10g，苍术10g，葛根10g，白术10g，枸杞子10g，天花粉10g，藿香5g。15付，日一付，水煎服。
四诊（2014年6月18日）：经行6天。末次月经6月13日，经量偏少，色暗红，现基本干净，周期27天，现觉汗多，舌红，边有齿印，苔白腻，脉细。5月19日查性激素六项（外院）：FSH 11.11IU/L，LH 3.32IU/L，PRL 21.92ng/ml，E 2 47.16pg/ml，P 0.26ng/ml，T 0.26ng/ml。处方：山茱萸10g，太子参10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，北黄芪20g，薏苡仁10g，芡实10g，牡蛎10g，陈皮5g。7付，日一付，水煎服。
五诊（2014年6月27日）：月经周期第15天，现汗多，舌红，脉细弦。予以益气养阴之生脉散加减治疗。处方：太子参20g，浮小麦20g，五味子5g，白术10g，甘草10g，薏苡仁20g，陈皮5g，茯苓10g，牡蛎20g。15付，日一付，水煎服。
六诊（2014年8月11日）：末次月经日期8月4日，经行7天，经量偏少，入睡难，汗多，大便稀。8月7日查性激素六项：FSH 9.37IU/L，LH 6.3IU/L，PRL 46.9ng/ml，E 2 60.32pg/ml，P 0.77ng/ml，T 0.395ng/ml。考虑经后期血海空虚，予以补肾养阴填精。处方：龟甲10g，熟地黄20g，何首乌20g，北黄芪20g，甘草10g，川续断10g，香附10g，白芍20g，白术10g，当归10g，菟丝子10g，丹参10g。15付，日一付，水煎服。
七诊（2014年9月5日）：末次月经日期2014年9月2日，现月经第4天，经量偏少，色暗红，有血块，稍有下腹隐痛，无腰酸，纳寐可，大便尚可，小便黄。舌淡，苔黄腻，脉细弦。考虑肾虚夹湿热，予以三妙散加减补肾养血，清热祛湿。处方：苍术10g，薏苡仁10g，黄柏10g，何首乌20g，丹参12g，枸杞子10g，覆盆子10g，山茱萸10g，川续断10g，香附10g。7付，日一付，水煎服。
八诊（2014年9月12日）：现月经周期第11天，经行6天干净，纳可，二便调。舌淡，苔黄腻，脉细弦。于9月5日查性激素六项：FSH 6.49IU/L，LH 3.75IU/L，PRL 15.32ng/ml，E 2 46.63pg/ml，P 0.47ng/ml，T 33.84ng/ml。予以补肾健脾益气养血调经，处方：丹参10g，何首乌20g，蒲黄炭10g，五味子5g，白术10g，党参10g，川续断10g，甘草10g，枸杞子10g，覆盆子10g，北黄芪20g，当归10g。15付，日一付，水煎服。
九诊（2014年9月29日）：于9月27日经行，现月经第3天，经未净，量比上月稍多。经前一天下腹牵扯痛，现无特殊不适。处方：山茱萸10g，何首乌20g，太子参10g，北黄芪20g，丹参10g，川楝子10g，白术10g，淮山药10g，甘草10g，枸杞子10g，龟甲10g，川续断10g。12付，日一付，水煎服。
十诊（2014年10月15日）：现月经第18天。末次月经日期9月27日，周期25天。于月经周期第14天行B超检测：有优势卵泡22mm×17mm。考虑排卵后，在补肾养阴的基础上加温肾壮阳之品，处方：枸杞子10g，巴戟天10g，当归10g，白芍10g，甘草10g，川续断10g，菟丝子10g，龟甲10g，山茱萸10g，覆盆子10g。7付，日一付，水煎服。
十一诊（2014年10月27日）：现月经第4天，于10月24日经行，经量较前明显增多，基本正常，经色鲜红，无痛经，周期27天，舌红，苔薄白，脉细。于10月26日复查性激素六项：FSH5.34IU/L，LH4.11IU/L，余正常。经治疗患者月经量已经基本正常，守9月29日方出入治疗，于2015年2月25日因“停经35天，阴道少量流血1天”复诊，查尿HCG：阳性。舌红，苔黄腻，脉细滑。考虑阴虚血热所致，治以补肾养阴清热的保阴煎加减。处方：墨旱莲10g，女贞子10g，桑叶10g，黄芩10g，黄柏10g，枸杞子10g，熟地黄10g，续断10g，菟丝子10g，阿胶10g（烊化），白芍10g。经治疗患者无阴道流血以及腹痛。
按语： 该患者因月经量少就诊，属于中医的月经过少。患者因先天禀赋不足，肾气亏虚，精血不足，冲任血海亏虚以致经量渐少；肾虚不能系胎，胎元不固故出现滑胎；肾虚不能濡养外府则腰酸；肾精不足，虚热内生，上扰心神出现失眠多梦；舌红、口干为肾精亏虚的表现。本病属月经过少，证属肾精亏虚。治则补肾益精，养血调经。方选大补阴丸加减。因舌苔白腻，考虑湿热内蕴，治以大补阴丸加减清热祛湿。方中龟甲、白芍、麦冬、枸杞子滋肾养阴；茯苓、白术健脾益气以资气血生化之源；黄柏、薏苡仁、陈皮清热祛湿理气；川续断补肾强腰；甘草调和诸药。并结合调周治疗，经后期予左归丸合用等补肾养阴，排卵期后加巴戟天等补肾助阳，经前期加丹参、川芎等养血活血。共奏补肾益精，养血调经之效。
范某，女，36岁，于2015年4月3日初诊。
主诉： 月经量少、未避孕未孕5年余。
病史： 患者自诉5年余未避孕未孕，曾因输卵管因素分别于2010年、2012年、2014年在生殖中心做胚胎移植，均不着床。平素月经15～28天一行，经行4～5天。末次月经3月28日，经行3天净，经量少；前次月经3月1日，经行6天净，量少，经行腹痛、腰酸，舌暗红，苔裂，脉细弦。丈夫精子分析可（未提供资料）。生殖中心检查：① （3月23日）UU阳性，MH阳性；② （3月2日）FSH 25.96U/L，LH 16.62U/L，E 2 37pg/L；③ （3月9日）B超提示内膜厚约9.3mm；子宫肌瘤；左侧卵巢主卵泡并囊肿，左侧输卵管积水。
西医诊断： ① 不孕症；② 子宫肌瘤。
中医诊断： ① 月经过少；② 不孕症。
辨证： 肾阴虚证。
治法： 滋阴补肾，活血调经。
处方： 大补阴丸加减。
方药： 丹参10g，甘草10g，鬼箭羽10g，赤芍10g，知母10g，龟甲10g，黄柏10g，熟地黄10g，薏苡仁10g，芡实10g，合欢皮10g，枸杞子10g。20付，日一付，水煎服。
二诊（2015年6月29日）：患者末次月经6月18日，经行4天干净，现汗多，自觉虚弱，腰膝酸冷，口干，眼涩，多梦。月经23～25日一行，经行4～5天干净，于生殖中心促排第10天，卵泡量少，卵泡不长。6月19日查FSH 24.17U/L，LH 17.2U/L，E 2 28pg/L。考虑患者阴虚津亏，故口干；虚火扰心，故夜梦多；阴血不足，虚热内盛，热伏冲任，扰动血海，故久不孕，卵泡不长。考虑肾阴虚，予以大补阴丸加减滋阴补肾。处方：当归10g，知母12g，龟甲10g，菟丝子10g，熟地黄10g，丹参10g，枸杞子10g，薏苡仁20g，甘草10g，黄柏10g，白术10g，淮山药10g，葛根10g。15付，日一付，水煎服。
三诊（2015年7月13日）：患者末次月经6月18日。6月23日到生殖中心开始促排，7月3日取卵一个，卵子质量不高，取卵失败，取卵后现仍觉乏力，腰腹酸冷，腹部胀，口干，多梦，纳可。6月19日查FSH 24.17U/L，LH 17.2U/L，E 2 28pg/L。考虑患者促排后，恐损伤肾精，予以大补阴丸合左归丸加减，滋阴补肾，调补冲任。处方：知母10g，龟甲10g，黄柏10g，熟地黄10g，枸杞子10g，沙参10g，山茱萸10g，覆盆子10g，菟丝子10g，鹿角胶（烊化）10g，石斛10g。12付，日一付，水煎服。
四诊（2015年7月24日）：末次月经7月17日，现月经第8天，至今未净，自觉腰酸，腹冷，膝冷，经色暗黑，量少，周期29天。口干，梦多，大便难。考虑患者阴虚火旺，火灼津液，故口干；心火上炎，则夜梦多；向下耗损肾水，肾失阴液濡养，血海空虚，故月经色暗黑，量少，时觉腰酸腹冷。予大补阴丸加减。处方：知母10g，龟甲10g，薏苡仁10g，熟地黄10g，合欢皮10g，枸杞子10g，菟丝子10g，淮山药10g，葛根10g，石斛10g，生地黄10g。10付，日一付，水煎服。
五诊（2015年8月5日）：胚胎移植失败后复诊。末次月经7月17日，量少，腹痛。周期29天。现咽痛，口干，大便难，梦多。曾三次取卵，均失败，丈夫精液正常。患者久病伤阴，多次取卵又伤肾气，肾阴不足，无以濡养胞宫，不荣则痛，则行经量少，腹痛；阴虚火旺，损伤阴液，故大便难，予大补阴丸合一贯煎加减滋阴补肾，清热调经。处方：龟甲10g，知母10g，黄柏10g，熟地黄10g，枸杞子10g，当归10g，麦冬10g，沙参10g，菟丝子10g，川芎10g，甘草10g，桑叶10g。15付，日一付，水煎服。
六诊（2015年8月19日）：末次月经8月17日，周期31天。口干，咽痛。查FSH 18.50U/L，LH 10U/L，E 2 25pg/L。B超示双侧卵巢、左输卵管积水。大补阴丸合一贯煎加减。方药：知母10g，龟甲10g，黄柏10g，熟地黄10g，当归10g，麦冬10g，沙参10g，枸杞子10g，菟丝子10g，川芎10g，覆盆子10g。12付，日一付，水煎服。在此基础上，守方加减治疗3个月。
复诊（2015年12月2日）：末次月经11月21日，经行5天干净，量中，有血块，经行腰酸，无痛经，已结扎。周期28天。舌暗红，苔裂，脉弦。11月22日查FSH 6.43U/L，LH 3.54U/L，E 2 77.63pg/L。B超：子宫肌瘤并腺肌瘤，左卵泡21mm×17mm。考虑患者经后期，血海空虚，当补肾填精，予大补阴丸加减。方药：龟甲10g，知母10g，黄柏10g，苍术10g，菟丝子10g，芡实10g，枸杞子10g，薏苡仁10g，覆盆子10g，当归10g，北黄芪10g，淮山药10g。15付，日一付，水煎服。
按语： 患者未避孕未孕5年余，多次行胚胎移植均失败。该病诊断为：① 不孕症；② 月经过少。辨证为肾阴虚证。患者月经量少，经行4～5天即净，为阴血虚少的表现，患者多次助孕均不成功，损伤肾阴，肾阴亏损，精血不足，冲任空虚，不能凝精成孕，故婚久不孕；舌暗淡，脉细弦为肾阴虚之征。治法：滋阴补肾，活血调经。予大补阴丸加减，方中熟地黄、龟甲滋阴潜阳，壮水制火；黄柏苦寒泻相火以坚阴；知母苦寒而润，上能清润肺金，下能滋清肾水；丹参、赤芍活血祛瘀止痛；鬼箭羽破血通经，合欢皮活血安神，枸杞子益精补肾；薏苡仁、芡实健脾，补血之源，使生血有源；甘草调和诸药。全方共奏滋阴降火，活血调经之效。患者久病，阴血不足，血行不畅，瘀滞胞宫，故行经痛甚，后酌加金铃子散、失笑散活血祛瘀止痛。患者现月经规律，经行5～6天方净，已无痛经。