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病情 患者男，25岁，因车祸致头部损伤4h，意识不清3h入院。受伤当时左颞顶部着力，当即不省人事，呼之不应，伴头部出血。受伤当时患者昏迷约20min后自行苏醒，醒后诉头痛，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约100ml，不能回忆受伤经过。30min后患者再次昏迷。伤后无四肢抽搐，无发绀等不适。否认传染性疾病及家族性疾病史，无食物及药物过敏史，否认手术史，无输血史，无长期药物史。
护理体查 意识浅昏迷，GCS评分=E1V2M4=7分，左侧瞳孔4mm、对光反应消失，右侧瞳孔3mm、对光反应灵敏，T37.8℃，P83次/分，R26次/分，BP141/75mmHg，左侧颞顶顶部头皮明显肿胀（约5cm×5cm），表面挫伤痕，皮肤淤青，无活动性出血，鼻腔及双侧外耳道无明显分泌物。额纹对称，鼻唇沟等深。左侧肌力肌张力可，刺痛可定位。右侧肢体肌张力低、腱反射活跃、巴宾斯基征（巴氏征）阳性、布鲁津斯基（布氏征，Brudzinski征）阴性，颈软，凯尔尼格征（Kerning征）阴性。
辅助检查 头颅CT显示左侧颞顶双凸透镜性高密度影。
入院诊断 重型颅脑外伤、硬膜外血肿（Extradural hematomas，EDH）。
主要护理问题 潜在并发症（脑疝，颅内感染）、知识缺乏（特殊体位的必要性）。
目前主要的治疗措施 积极完善术前准备，全麻下颅内血肿清除术；术后密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸等生命体征变化，抗感、止血、降颅压、神经营养、护胃治疗，防治应激性溃疡、维持水电解质平衡。
颅内血肿为什么会导致颅内压增高？
答：颅内压的调节主要是靠颅腔内脑脊液及血容量的增减来调节，颅腔的代偿容积为5％～10％，因此在颅内血肿量较少时可以通过颅内血管反射性收缩时血容量减少及脑脊液排出颅腔外、脑脊液产生速度减慢与吸收增快等来代偿。但是当血肿进一步增大，颅腔失代偿即可产生颅内压增高，不及时诊断及治疗颅内压增高将会引起脑疝，从而危及生命。
什么是颅内血肿？颅内血肿的分类如何？
答：头部损伤后引起颅内出血，血液积聚达到一定体积，形成局限性占位病变，称为颅内血肿。颅内血肿常见的分类有以下几种。
（1）按血肿出现的时间分类
①急性血肿：伤后3天内出现症状者。其中伤后3h内出现症状者，为特急性血肿。
②亚急性血肿：伤后第4天至3周内出现症状者。
③慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。此外，伤后首次头颅CT检查无血肿迹象，再次头颅CT复查见血肿者，为迟发性血肿。
（2）按血肿发生不同部位分类
①硬膜外血肿（Extradural hematomas，EDH）：血肿位于颅骨及硬脑膜之间，多见于颞部，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。
②硬膜下血肿（Subdural hematoma，SDH）：血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源大多为大脑皮质表面的静脉和小动脉损伤。
③脑内血肿（Intracerebral hematomas，ICH）：血肿位于脑实质内，好发于额叶及颞叶前端，出血多来自挫裂的脑实质血管。
④脑室内血肿：指血肿位于脑室系统内，出血来源主要为深部脑内血肿破溃入脑室或脑室壁、脉络丛损伤所致。
如何鉴别各型颅内血肿？
答：颅内血肿的鉴别主要依据临床表现及头颅CT检查（表1-4）。
表1-4 各型颅内血肿的鉴别
图1-14 各型颅内血肿
图1-15 硬膜外血肿
图1-16 硬膜下血肿
中间清醒期的长短与什么有关？
答：中间清醒期间的长短取决于颅内损伤的血管大小、出血的速度。
什么是脑膜刺激征？如何进行脑膜刺激征的检查？
答：脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Brudzinski征、Kering征。
（1）颈强直 是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直。检查时被检查者去枕仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部做屈颈动作检查，使颏部接近胸部。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。
（2）Brudzinski征（布氏征） 被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，做头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性（图1-17）。
图1-17 Brudzinski征的检查方法
（3）Kernig征（克氏征） 又称屈髋伸膝试验（图1-18），被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。正常人膝关节可伸达135°以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
图1-18 Kernig征的检查方法
Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之外尚提示后根有刺激现象，腰骶神经根病变，其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度，疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。
该患者属于何种类型的颅内血肿？为什么？
答：该患者具有明显的中间清醒期，头颅CT检查显示为梭形双凸镜形高密度影，且受伤后出现症状时间小于。因此，该患者为急性硬膜外血肿。
颅内压增高如何分级？
答：颅内压值通常以腰椎穿刺或脑室穿刺测量脑脊液静水压获得。颅内压轻度增高时颅内压值为200～270mmH 2 O（16～20mmHg），中度增高为280～530mmH 2 O（21～40mmHg），重度增高为>540mmH 2 O（41mmHg）。临床上通常将颅内压>270mmH 2 O并持续15min以上作为需要进行降颅内压治疗的阈值。
颅内血肿清除术后的常规护理措施有哪些？
答：（1）监测病情变化 如生命体征、意识、瞳孔变化，包括认知力与情绪反应。
（2）给氧，保持呼吸道通畅 定时翻身拍背，预防发生坠积性肺炎。
（3）体位护理 术后搬运患者时双手托起患者头颈部，并保持水平位置，防止头颈部过度扭曲或振动；翻身时应由专人抬托头部，以最大限度地减少头部活动；麻醉清醒后生命体征平稳时，除非行腰穿术后需平卧4～8h，均应采用脑外伤患者的最佳体位，即抬高头部15°～30°，以利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，改善脑代谢；原则上每2h翻身1次，患者昏迷及躁动不安时应加置床挡。
（4）维持水、电解质平衡 遵医嘱记录出入水量，脱水降颅压期间，及时发现和处理电解质紊乱，避免中枢系统受损。
（5）营养支持 早期禁食，以静脉营养治疗为主。患者昏迷超过48h，则应遵医嘱及时予以鼻饲流质。
（6）加强管道护理 严格无菌操作，防止感染。保持留置尿管的通畅，定时夹闭尿管，训练患者膀胱功能。指导多饮水，昏迷患者给予鼻饲温开水，保证每日尿量在1000ml以上。
（7）症状护理 及时处理高热，患者发生中枢性高热时，遵医嘱使用亚低温冬眠治疗。警惕应激性溃疡，如若患者呕吐咖啡色液体，应遵医嘱胃肠减压，将胃内容物送检，并以冰盐水洗胃后注入止血药物，同时监测呕吐物量及生命体征。
（8）防止意外损伤 患者躁动时，应该结合意识、瞳孔、生命体征变化，判断是否病情恶化，并排除疼痛、排尿困难、颅内压增高等其他原因，诊断明确时可适当应用镇静药，但不宜使用吗啡、哌替啶等，不可强行约束四肢，以免加重颅内压增高，加床挡防坠床，修剪指甲防抓伤。一旦发生癫痫，应防止舌咬伤、坠床或窒息。
（9）预防静脉血栓 患者昏迷或卧床，可致肢体血流缓慢，加之血黏稠度和凝固性增高，可诱发下肢深静脉血栓形成，其中以腓肠肌静脉及左髂静脉为多见。表现为足部、踝周、下肢的肿胀，皮肤黄白或发绀，皮肤温度增高等重要征象。
①主要措施预防：早期被动活动及按摩肢体。包括被动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，足部内、外翻运动，足踝环转运动；同时按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环；适当抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流。
②在下肢，尤其瘫痪肢体穿刺输液，因下肢静脉回流缓慢，静脉应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留，特别是大隐静脉穿刺，更容易损伤静脉内膜。宜采用上肢静脉留置针方式，并减少留置时间。
③补充水电解质：防止脱水过度，及时按医嘱给予抗生素、补液治疗。
④合理饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
（10）做好基础护理 保持病室安静，空气流通，保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，做好晨晚间护理，保持大便通畅，三日无大便时，予以通便处理。
（11）早期康复训练 及早指导并协助肢体功能训练，最大限度地减少神经功能障碍。
深静脉血栓最严重的并发症是什么？
答：肺栓塞是深静脉血栓最严重的并发症。用力大便、搬动、剧烈咳嗽等均可致血栓脱落而致肺栓塞。如患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，应警惕肺栓塞，必须立即报告医师，并给予急救护理。
颅脑损伤患者可能的并发症有哪些？应该如何护理？
答：（1）外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 注意做到“四禁”、“三不”、“二要”及“一抗”。
“四禁”：禁止填塞外耳道或鼻腔、禁止冲洗外耳道或鼻腔、禁止药物滴鼻或滴耳、禁止腰椎穿刺。
“三不”：不用力擦鼻、不剧烈咳嗽、不打喷嚏。
“二要”：仰卧位要床头抬高15°～30°，要保持外耳道或鼻清洁。
“一抗”：遵医嘱使用抗生素治疗。
（2）继发性癫痫 遵医嘱预防性、合理使用抗癫痫药物，及时复查血药浓度。告知患者家属在患者癫痫发作时就地平卧于病床或地面，防止舌后坠及舌咬伤，保持呼吸道通畅，不可强行按压患者肢体，防止骨折。
（3）潜在并发症 脑疝，最常见的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。一侧瞳孔先缩小，继之散大，对光反应迟钝，意识障碍加重，早期对侧瞳孔正常，晚期随之散大为小脑幕切迹疝的典型表现。若伤后生命体征已恢复正常，但随后出现血压升高，脉压差增大，呼吸脉搏变慢，提示颅内压增高，常为颅内继发血肿或水肿所致。脑疝发生前期患者常存在头痛、呕吐，同时出现烦躁不安的表现，继之进入朦胧状态，随后为浅昏迷、昏迷、深昏迷，若不及时发现和处理将危及患者生命；一旦出现上述征象，应遵医嘱快速静滴20％甘露醇，以脱水降颅压，予以高流量吸氧，保持呼吸道通畅，并积极配合医师完善急诊手术术前准备。
（4）颅脑损伤综合征 颅脑损伤后，部分患者可留有神经或精神障碍，主要表现在运动、认知、语言及感觉方面，是颅脑损伤后最常见的后遗症。因此，应在患者伤后病情平稳48～72h内及时进行康复护理。常见的康复方法有运动疗法、作业疗法、语言疗法和物理治疗等。
若患者清醒后遗留右下肢肌力2级，护士该如何指导患者进行下肢康复训练？
答：病情平稳48～72h内即开展康复训练，可逐渐由被动运动、坐位训练、站立训练到行走训练进行。
（1）被动运动 由他人协助进行患肢各关节的屈伸运动。
（2）坐位训练 患者从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，不可突然坐起，否则因体位变化而引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼时应循序渐进。先让患者半坐位，每天2次以上，每次3～5min。3～5天后扶持下床，坐于靠背椅上，两足着地、双手紧握扶手，辅助者双手扶托患者肩部，每日坐立3～5次，每次20～30min，随着患者支撑力增加，辅助者可渐渐撤离双手，使其维持平衡，然后鼓励患者撤离扶手，完全靠身体平衡坐立。
（3）站立训练 开始进行站立锻炼时必须有辅助者帮助，辅助者与患者相对而立，先让患者背倚墙站立，辅助者双手扶托患者腋部，双膝顶住患者膝关节，每次站立3～5min，每日数次，并根据患者情况逐渐增加次数和时间。经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，让患者倚墙独自站立，而后逐渐扶床挡站立，再进一步不靠扶助而独自站立。然后在辅助者的保护下，让患者双手扶床挡，进行躯干左右旋转运动，而后循序渐进做左右摆动、扶床挡、两足交替提起、横向移步等训练，为行走训练做准备。
（4）行走训练 患者用健侧手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住患者腰部，缓慢小步行走，随后逐渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走、弃拐行走训练。扶拐行走训练的距离宜由短到长，弃拐行走训练的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行走，并逐渐加长行走距离。
在进行康复训练过程中需要注意以下几点。
①应循序渐进，切勿训练过度：康复训练需要消耗患者的能量，因此只有在充足的休息和补充营养的条件下康复训练才能持久高效。
②预防康复训练伤害：患者在进行康复过程中需要家属及医护人员看护，每次进行康复训练时需要先开始准备活动，并注意动作轻柔、用力适度。在进行锻炼时需要随时观察患者的反应，注意病情变化，此外进行训练的周围环境也必须安全。
③持之以恒：间歇地训练，不能使被训练的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性反应。
④训练个体化：根据患者个人的功能障碍水平进行锻炼，在计划实施过程中不断改进优化，做出适当调整。
颅内血肿是最常见也是最危险的继发性颅脑损伤，其主要危险在于血肿可压迫或推移正常脑组织，引起颅内压增高，继而导致脑疝危及患者生命。因此，在对颅内血肿患者进行治疗与护理时我们应注意以下几点。
（1）严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，一旦出现颅内压增高表现应立即配合医师完善紧急手术术前准备，防止发生脑疝。
（2）加强管道护理，严格无菌操作，防止感染。
（3）落实基础护理，预防并发症的发生。
（4）掌握一定的康复知识，提高患者伤后生活质量。
（张卓婧）
