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病情 患者男，47岁，因4h前头部外伤、呼之不应急诊抬送入院。家属代诉患者于今日上午10时行走时被相向而行的摩托车撞倒，枕部着地，当即昏迷，呼之不应。伤后无呕吐、无抽搐、无大小便失禁。否认传染性疾病及家族疾病史，无药物、食物过敏史。
护理体查 浅昏迷，GCS评分E1V1M5=7分，左侧瞳孔直径5mm、对光反应消失，右侧瞳孔直径3mm、对光反应迟钝，T37.0℃，P95次/分，R22次/分，BP168/98mmHg，枕部头皮肿胀，鼻腔及外耳道无出血。胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心音可，律齐无杂音。腹软，肠鸣音可。颈部抵抗感，右侧肢体肌张力增高，巴宾斯基征：右下肢阳性、左下肢阴性。
辅助检查 头颅CT检查提示左侧颞叶脑挫裂伤并左侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。实验室检查无阳性发现。
入院诊断 重型颅脑损伤、左侧颞叶脑挫裂伤、左侧硬膜下血肿、颞叶沟回疝、蛛网膜下腔出血、枕部头皮血肿。
主要护理问题 颅内压增高、自理缺陷、营养失调（低于机体需要量）、潜在的并发症（肺部感染、癫痫）。
目前主要的治疗措施 入院后急诊开颅探查血肿清除术+颅内压监测探头植入术，监测意识、瞳孔、生命体征以及颅内压变化，止血、抗感染、预防癫痫、维持内环境稳定等对症支持治疗。
大脑的解剖特点怎样？
答：脑组织位于颅腔内，分为大脑（端脑）、间脑、小脑和脑干（中脑、脑桥、延髓）（图1-10）。大脑的特点主要有以下几点。
图1-10 脑组织纵剖面观
（1）外形 大脑是脑的最大部分，被大脑纵裂分为两大脑半球，分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶共5个叶。大脑半球表面布满深浅不一的沟，沟与沟之间的隆起称为回。
①分沟：比较深而恒定的3条沟，分别称为外侧沟、中央沟、顶枕沟。外侧沟起于半球下面，行向后上方，至上外侧面；中央沟起于半球上缘中点稍后方，斜向前下方，下端与外侧沟隔一脑回，上端延伸至半球内侧面；顶枕沟位于半球内侧面后部，自下向上。
②分叶：分为5叶，即额叶、颞叶、顶叶、枕叶、岛叶。额叶为外侧沟上方和中央沟以前的部分，与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关；颞叶为外侧沟以下的部分，与听觉、语言和记忆功能有关；顶叶为外侧沟上方、中央沟后方、枕叶以前的部分，与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶位于半球后部，其前界在内侧面为顶枕沟，在上外侧面的界限是自顶枕沟至枕前切迹的连线，与视觉信息的整合有关；岛叶位于外侧沟深面，被额叶、顶叶、颞叶所掩盖，与内脏感觉有关。
（2）内部结构
①侧脑室：位于大脑半球内，左右对称的裂隙，内含透明的脑脊液。
②基底核：靠近大脑半球的底部，埋藏在白质之中的核团，包括尾状核、豆状核、屏状核和杏仁核。
③脑皮质：为覆盖大脑表面的一层灰质，其功能定位见表1-3。
表1-3 大脑皮质功能定位
④大脑半球髓质：由大量的神经纤维组成，充满于大脑皮质与基底核之间，这些纤维的长短和方向不一，可分为连合系、联络系和投射系。连合系是指连接左、右大脑半球皮质的纤维；联络系是联系同侧半球内部各部分皮质的纤维；投射系是指联系大脑皮质和皮质下结构（包括基底核、间脑、脑干、小脑和脊髓）的上、下行纤维，这些纤维大部分经过内囊。
什么是脑损伤？
答：脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据病理改变的先后，脑损伤可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤；其中脑震荡和脑挫裂伤为原发性脑损伤，脑水肿和颅内血肿为继发性脑损伤。
脑损伤的严重程度如何分级？
答：脑损伤的严重程度分为以下4级。
（1）轻型脑损伤 即单纯脑震荡，昏迷时间<30min，患者有轻度头痛、头晕，可有颅骨骨折，但神经系统及脑脊液检查无明显异常，GCS计分为13～15分。
（2）中型脑损伤 轻度脑挫裂伤，昏迷时间<12h，有轻度生命体征改变及神经系统症状，可有颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，GCS计分为9～12分。
（3）重型脑损伤 广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间>12h，意识障碍进行性加重或清醒后再度昏迷，生命体征有明显变化，有明显神经系统阳性体征，广泛颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，GCS计分为6～8分。
（4）特重型脑损伤 原发性创伤严重或伴有其他系统器官的严重创伤，创伤后深昏迷，去大脑强直（图1-11）或有脑疝形成，双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱，呼吸困难或停止，GCS计分为3～5分。
图1-11 去大脑强直发作
正常瞳孔大小及对光反应怎样？该患者为什么会出现瞳孔异常？
答：正常情况下，双侧瞳孔等大等圆、大小2～4mm、直接对光反应及间接对光反应灵敏。患者受伤后当即昏迷，右侧肢体肌张力增高，肌力下降，头颅CT提示左侧颞叶脑挫裂伤并硬膜下血肿，形成颞叶沟回疝。颞叶沟回疝使左侧动眼神经受压，故出现左侧瞳孔散大，对光反应消失。
患者为什么出现右侧肢体肌张力增高？
答：患者左侧颞叶脑挫裂伤并硬膜下血肿，导致颅内压增高，使左侧颞叶沟回疝入小脑幕切迹，形成颞叶沟回疝，从而导致锥体束征，故使对侧（右侧）肢体痉挛性肌张力增高，病理反射阳性。
什么是颅内压？颅内压的正常值是多少？
答：颅内压（Intracranial pressure，ICP）是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁所产生的压力。通常以腰椎穿刺或脑室穿刺测量脑脊液静水压获得颅内压值。成人ICP正常值为0.7～2.0kPa（70～200mmH 2 O），儿童为0.5～1.0kPa（50～100mmH 2 O）。
脑挫裂伤的主要临床表现有哪些？
答：（1）意识障碍较重，持续时间较长 意识障碍程度及昏迷时间与脑损伤的范围和程度有关，轻者数小时，重者数月甚至为持续性昏迷或植物生存状态。
（2）生命体征变化较明显 患者出现躁动、脉搏或呼吸变慢、血压升高等生命体征变化或瞳孔异常时，应警惕脑水肿、继发颅内出血等导致的颅内压增高。
（3）清醒患者有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。
（4）神经系统局灶性体征 如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。
（5）脑膜刺激症状 如颈项强直、凯尔尼征（克氏征）阳性等。
紧急手术前应对其采取哪些处理措施？
答：（1）立即完善紧急手术的准备。
（2）严密监测并记录患者意识、瞳孔、生命体征变化。
（3）保持呼吸道通畅 持续氧气吸入，若患者发生舌后坠、呼吸道分泌物多应立即开通气道、予以吸痰，必要时配合医师紧急行气管切开并做好相应护理。
（4）评估全身情况 了解有无胸部、腹部及四肢复合伤。
（5）抬高床头15°～30° 以利颅内静脉回流，降低颅内压。
（6）做好安全护理 观察患者有无癫痫发作，防止发生意外伤害。
如果你是该患者的责任护士，手术后应如何护理？
答：（1）密切观察病情变化 及时发现和协助处理术后脑水肿或继发出血所致的颅内压升高。
①意识观察：意识是人体生命活动外在的表现，反映大脑皮质功能及病情轻重，脑挫裂伤引起的意识障碍可因颅内压升高而加重。
②脉搏、呼吸、血压的观察：颅内压接近临界点时，可出现延髓的代偿反应，即脉搏洪大、有力而缓慢，呼吸深慢，血压升高；其中脉压增大是颅内压升高的典型生命体征变化。
③瞳孔的观察：不同的眼征及锥体束征可提示相应部位的病变，如一侧瞳孔进行性散大、意识障碍加重、生命体征紊乱、对侧肢体瘫痪等表现，提示局部颅内压升高，导致脑组织因挤压而移位，形成小脑幕切迹疝。
（2）输氧，保持呼吸道通畅 提高氧浓度，以改善脑部缺氧。及时吸痰，诱发呛咳，使呼吸道分泌物及时排出；遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液。
（3）抬高床头15°～30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。
（4）营养支持 术后早期禁食，控制液体摄入。因为术后3天为脑水肿高峰期，应遵医嘱给予脱水剂，为患者创造一个相对的生理性脱水状态。术后48h应留置鼻管，给予流质饮食，每2h一次，每次量约200ml。鼻饲时检查胃管是否在胃内，以防误注，引起吸入性肺炎或窒息。注意饮食卫生，保持大便通畅，观察胃液及大便颜色，警惕应激性溃疡的发生。
（5）落实基础护理及安全护理 应加强基础护理，防止压疮、口腔感染等并发症的发生。躁动，即可提示颅内压增高或继发出血，也可诱发颅内压增高或继发出血。对躁动不安的患者，应适当给予保护性约束、上护栏，必要时遵医嘱予以镇静药，并严密观察病情变化。
颅内压监测期间如何护理？
答：（1）及时观察记录颅内压 监测颅内压期间，至少每小时观察记录一次颅内压，现颅内压>20mmHg时，应通知医师，>25mmHg时需要积极干预。
（2）保持引流通畅 引流管高于患者脑室平面10～15cm，注意观察引流袋内引流液的颜色、引流量，监护系统的光纤不可扭曲及硬折，卷好并用纱布包裹固定于额部。经脑室内的监护引流系统，应注意保持引流通畅及密闭。
（3）及时发现和处理渗液 检查头皮及各个接口是否存在渗液，一旦发现渗液应根据不同情况及时处理，防止逆行感染。如为头皮渗液，需要缝合头皮切口，更换敷料，如为接口渗液，需要更换三通或引流器。必要时每日进行生化检查及细菌培养，以便及时发现感染并处理。
术后第4天患者躁动不安，颅内压达50～60mmHg，随即出现双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，四肢抽搐，予以地西泮、丙戊酸钠等处理后好转，但意识障碍加深，GCS评分6分。复查头颅CT发现继发出血（图1-12），经再次行开颅探查血肿清除+去骨瓣减压及气管切开术后，颅内压恢复正常（图1-13）。
图1-12 左侧颞叶再次出血
图1-13 血肿清除及去骨瓣术后
患者为什么会出现癫痫？癫痫大发作的紧急处理原则是什么？
答：学者Jennett指出脑外伤患者早期（<7天）与晚期（>7天）致癫痫的风险均为5％。创伤性自发性颅内出血者增加20％～35％的癫痫风险，额颞叶脑挫裂伤相对其他部位癫痫发病率更高。主要是脑挫裂伤后继发脑水肿、颅内压增高使大脑神经元异常放电所致以突然发生、反复发作、短暂性中枢神经系统功能失常为特征表现。
癫痫大发作的紧急处理原则如下。
（1）尽快控制发作 应立即建立静脉输液通道，并遵医嘱静脉注射地西泮10～20mg（2～4mg/min），必要时以地西泮80～100mg加入5％葡萄糖或生理盐水溶液500ml中，缓慢静脉滴注。
（2）保持呼吸道通畅 患者取头侧卧位，立即输氧、吸痰，必要时安置口咽通气管或行气管插管，备气管切开包、呼吸机于床旁。
（3）维持生命功能 纠正脑缺氧、防治脑水肿、保护脑组织。
（4）预防和控制并发症 做好安全防护，防止舌咬伤和坠床，密切观察意识、瞳孔和生命体征变化，防治全身性代谢紊乱。
为什么说便秘是诱发颅内压增高的因素之一？
答：患者便秘时，由于用力排便使腹内压增高，一方面引起外周血管阻力增加，使血压升高；另一方面通过压力传导使颅内压力增加，两者均可导致颅内压进一步升高。所以，颅内压高的患者要保持大小便通畅，避免因大小便不畅导致颅内压骤然升高，诱发脑疝。
患者躁动时应如何护理？
答：躁动是脑挫裂伤急性期的常见表现之一，应注意落实以下护理措施。
（1）分析引起躁动的原因 该患者是因脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿引起颅内高压导致躁动。除此以外，呼吸道不畅导致脑缺氧，膀胱过度充盈，大便干结时强烈排便反射，呕吐物或大小便刺激，肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等刺激均可引起躁动。
（2）慎重镇静 不可轻率给予镇静药，以防混淆病情观察，已明确因颅内压增高所致的躁动，可给予适量镇静药，但应密切观察病情变化。
（3）防止意外伤害 加床栏以防坠床，必要时由专人守护；注射时防断针；勤剪指甲防抓伤；保持床单位平整防皮肤擦伤；不能强加约束、捆绑四肢，以免患者过度挣扎使颅内压进一步增高及加重能量消耗。
患者癫痫发作时，责任护士应如何防止意外损伤？
答：（1）防止舌咬伤 患者出现先兆症状时即应预见性防止舌咬伤及舌后坠堵塞呼吸道。即将包裹纱布的压舌板放置于患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期舌头被咬破。若先兆期未能放置，强直期在患者张口时顺势置入，一旦癫痫大发作的阵挛期则不宜放入。
（2）避免意外损伤 发现先兆症状时，应迅速让患者平卧床上，或就近躺在平整的地方。即使来不及进行上述处理，发现患者将倒地时，应立即扶持、让其顺势倒下，防止突然摔倒造成骨折、软组织损伤等意外。此外，发作强直期应一手稍用力上托患者枕部以阻止其颈部过伸，一手托下颌以对抗其下颌过张。避免因头过度后仰，下颌过张，造成颈椎压缩性骨折或下颌脱位。阵挛期可适当用力按压四肢大关节处（如肩关节、肘关节、髋关节、膝关节），限制其抽动幅度，但是不能用力过猛、强行按压，否则可造成四肢骨折、肌肉损伤、关节脱位和擦伤。
（3）防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎 癫痫大发作时呼吸道分泌物较多，大发作时应使患者头侧位，以便分泌物自然流出；同时应解开患者衣领、衣扣及裤带，取下假牙，保持呼吸道通畅。
（4）做好“三防” 癫痫大发作停止后，患者要过一段时间才能恢复正常，这段时间为几分钟、几十分钟或几小时不等。有些患者处于昏睡状态，应让其舒适、安静入睡；还有些患者则处于朦胧状态，出现无意识或无目的冲动、破坏、攻击行为，此时应遵医嘱立即给予肌注或静脉注射苯巴比妥（鲁米那）、地西泮等镇静药，并对的患者行为严格限制，防止自伤、自杀、伤人等，以保证安全。
应如何针对颅骨缺损进行护理干预？
答：（1）心理安抚 消除患者因脑组织膨出或凹陷而引起的恐惧感。应向其解释其发生原因是颅内压力及体位的改变所致，关心患者的同时宣教自我保护知识，指导避免碰撞缺损区域防止脑组织损伤，避免抓挠手术切口以防感染。
（2）病情观察 观察缺损区情况，如脑膨出时的大小、硬度；注意有无头痛、呕吐等颅高压表现，必要时给予降颅压处理。
（3）卧位指导 指导健侧卧位，避免患侧脑组织受压，勿过于剧烈改变体位，避免劳累。
（4）协助并指导妥善保存取下的骨瓣 常用75％乙醇浸泡骨瓣，加盖密封，每月更换乙醇1次，手术前1天对骨瓣进行灭菌备用。
该患者的颅骨缺损可修补吗？
答：患者在第二次手术后3～6个月可施行颅骨修补成形术。但是如果有以下情形，则不宜修补颅骨：①创伤处感染虽愈合但不到6个月；②颅内压增高仍然存在；③神经功能障碍严重或出现精神失常。
气管切开的安全护理措施有哪些？
答：（1）防止堵管 用单层纱布遮盖导管口，避免异物进入气管导管，防止被服、毛巾等物品堵管，导致呼吸困难。
（2）预防切口和肺部感染 及时吸痰，保持头颈躯干在同一轴线上，防止导管压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔，造成气管食管瘘。尽可能避免使用金属导管，如为金属导管，取出或放置内套管前均应充分吸痰，内套管煮沸消毒每日4次。切口采用湿性伤口换药技术换药，减少因切口频繁换药而引起的再次损伤及反复刺激。
（3）防止意外拔管 加强交接班，固定气管导管系带松紧适宜，意识障碍期间应专人守护，必要时采取约束措施；患者意识清醒时，可用手指轻压于气管导管口，暂时性堵管，鼓励患者表达自己的意愿。防止意外拔管引起气管塌陷、气道阻塞而危及患者生命。
（4）适时堵管、拔管 呼吸困难已解除、体温正常、痰液明显减少时试行堵管24～48h。如果呼吸平稳、安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管；如果出现呼吸困难、冷汗等异常则暂时不能拔管。拔除气管套管后，仍应注意呼吸情况。
脑挫裂伤在颅脑损伤中较常见，由于伤及中枢神经系统，除原发性损伤之外，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤，因此应加强病情观察和护理干预，以最大限度地促进患者康复。
（1）密切观察病情 及时发现和处理继发脑水肿、再出血、癫痫等并发症。
（2）营养支持 损伤后早期禁食，遵医嘱静脉补充营养。48h后无呕吐及颅内压增高的表现可以予以流质，并逐渐过渡到普食。
（3）癫痫的预防及护理 防止舌咬伤、骨折、呼吸道梗阻、自伤、自杀、伤人等意外。
（4）保护颅骨缺损部位 术后1～6个月行颅骨修补成形术。
（5）心理安抚与健康教育 指导进行心理调试，遵医嘱合理休息，促进早日康复。
（朱松辉）
