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病情 患者男，25岁，因8h前车祸致头部损伤急诊抬送入院。患者受伤当时出现意识丧失，约20min后清醒，并诉剧烈头痛，无呕吐，鼻腔内有血性液体流出，在车祸现场曾行鼻腔填塞。否认传染性疾病及家族疾病史，无药物、食物过敏史。
护理体查 意识清醒，GCS15分。体温（T）36.2℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）12次/分，血压（BP）135/86mmHg（1mmHg=0.133kPa），颜面水肿，双眼睑肿胀青紫，瞳孔等大等圆、对光反应灵敏，左鼻及左外耳道有血性液体流出。颈部无抵抗感，呼吸规则，双肺呼吸音正常、无啰音及哮鸣音。心律齐、心音正常。腹部外形正常，无包块、压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹部无移动性包块。脊柱、外生殖器正常，浅反射及腱反射正常，双下肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查 头颅CT检查结果示颅底骨折，顶骨凹陷性骨折，凹陷深度约0.5cm。实验室检查无阳性发现。
入院诊断 颅底骨折，颅顶骨骨折。
主要护理问题 继发颅内出血的可能，颅内感染的危险，知识缺乏——特殊体位的必要性。
目前主要的治疗措施 卧床休息，抗感染，观察病情变化。
颅骨有什么解剖特点？
答：颅骨是由颅盖和颅底组成的近似球形的结构，颅骨断面由外向内分别为外板、板障和内板。
（1）颅盖的解剖特点 颅盖由额骨、蝶骨、枕骨、2块颞骨、2块顶骨共7块颅骨组成（图1-1）；颅骨相连接的地方有骨缝，主要有冠状缝、矢状缝、人字缝、鳞状缝。
图1-1 颅顶侧面观
（2）颅底的解剖特点 颅底由额骨眶板、筛骨筛板、蝶骨（体部、小翼与大翼）、颞骨岩部、枕骨基底部组成；颅底由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝（图1-2）；颅底凹凸不平，有筛孔、视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔、三叉神经压迹、破裂孔、内耳孔、颈静脉孔、舌下神经孔、枕骨大孔等许多骨孔，脑神经、脑血管由之出入颅腔。
图1-2 颅底外面观
GCS的中英文全称是什么？
答：GCS是国际上通用的、由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet于1974年提出的一种颅脑损伤伤情分类法。GCS中英文全称是格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale）。
GCS评分的具体内容有哪些？
答：GCS评分为分别对患者运动（M）、言语（V）、睁眼（E）反应评分（表1-1），再累计得分，作为判断颅脑损伤严重程度的依据。轻型颅脑损伤，13～15分，伤后昏迷时间<20min；中型颅脑损伤，9～12分，昏迷时间20min至6h；重型颅脑损伤，3～8分，伤后昏迷时间>6h或伤后24h内意识恶化并昏迷>6h。
表1-1 GCS昏迷评分法
颅底骨折的主要表现有哪些？
答：颅底的硬脑膜与骨贴附紧密，骨折时常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏，成为开放性颅脑损伤。颅底骨折常因脑脊液漏而确诊，颅底骨折时因累及出入颅底的脑神经而出现相应的症状或体征，其主要表现见表1-2。
表1-2 颅底骨折的临床表现
颅骨骨折的类型有哪些？
答：颅骨在受到外力打击时，是否发生骨折以及骨折的性质和范围主要与外力作用的方向、大小与速度、致伤物、颅骨接触面积、颅骨局部的解剖特点等因素有关。如凹陷性骨折常因致伤物体积大、速度快所致；线性骨折常因致伤物体积大、速度慢所致；穿入性骨折常因致伤物体积小、速度快所致。此外，受伤时着力点的部位、患者年龄等因素也与骨折的性质有密切关系。颅骨骨折的临床意义不在于骨折本身而在于骨折可能并发脑组织、脑血管、脑神经的损伤。
颅骨骨折有以下3种分类方法。
（1）依据骨折部位分类：分为颅盖骨折、颅底骨折。
（2）依据骨折形态分类：分为凹陷性骨折、线性骨折、穿入性骨折、粉碎性骨折。其中穿入性骨折又名洞穿骨折，常见于火器伤；粉碎性骨折多为凹陷性，属于凹陷性骨折。
（3）依据外伤的性质分类：分为开放性骨折、闭合性骨折。
该患者是颅底什么部位骨折？为什么？
答：该患者为颅前窝、颅中窝骨折。其主要依据是患者有受伤史，受伤后双眼睑肿胀青紫、鼻腔及外耳道内有血性液体流出。
是否需要立即进行骨折复位手术？为什么？
答：患者目前无需进行骨折复位手术。患者顶骨凹陷骨折是脑部非重要功能区表面、无脑受压表现、凹陷深度0.5cm，无须手术复位。如果凹陷骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压表现（如出现癫痫及意识或瞳孔改变等）或凹陷深度≥1cm，则须手术整复或摘除碎骨片。
颅底骨折一般不需要手术治疗，绝大部分患者在伤后1周内漏口常能自行愈合，极少数超过2周以上者方需行手术修补漏口。
如果你是该患者的责任护士，目前应对其采取哪些护理措施（手术前护理）？
答：（1）密切观察病情 遵医嘱监测意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及脑脊液漏等，及时发现病情变化。
（2）体位 告知患者卧床休息，维持特定体位至脑脊液漏停止后3日（抬高床头至30°、头向左侧卧位），借重力作用使脑组织移向颅底硬脑膜裂缝处，使局部粘连愈合而封闭漏口。搬动患者或为患者翻身时，应有人扶持头部，防止头颈部扭曲或震动。
（3）饮食与营养 损伤后早期禁食，遵医嘱静脉补充营养。48h后无呕吐及颅内压增高表现可予流质，并逐渐过渡到普食。
（4）防止颅内感染
①清洁、消毒鼻前庭及外耳道，每日2次，放置无菌干棉球于外耳道，棉球渗湿随时更换，记录24h漏出液。
②严禁从鼻腔吸痰或安插胃管，禁止滴耳药、鼻滴药、冲洗和填塞耳鼻。
③遵医嘱预防性应用抗生素、破伤风抗毒素（TAT）或破伤类毒素。
④遵医嘱使用易透过血脑屏障的抗生素，注意观察药物疗效及副作用。
（5）注意有无颅内低压综合征 如果脑脊液丢失量多可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、血压偏低等表现，这些表现提示颅内低压综合征。
（6）心理安抚与健康教育 指导正确患者面对颅骨骨折，遵医嘱合理休息。指导患者不可堵塞耳道、鼻腔，不用力屏气、排便、咳嗽等，防止发生气颅和感染。
该患者目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？
答：首优的护理问题是继发颅内出血：与颅骨骨折、可能并发脑血管损伤有关。
护理的目标是及时发现和处理颅内出血。
护理的关键是密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，及时发现出血征象，并及时报告医师处理，防止脑疝发生。具体措施如下。
（1）密切监测病情变化 应密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，一旦患者出现下列任一表现应高度警惕颅内出血：剧烈头痛、呕吐、躁动不安等颅内压增高表现；嗜睡、昏睡甚至昏迷的渐进性意识障碍；一侧瞳孔散大，对光反应迟钝；血压增高、脉搏缓慢、呼吸深慢、体温上升等生命体征改变；肢体肌力下降等。
（2）一旦患者发生颅内出血，应立即报告医师并协助采取如下急救措施，防止病情恶化。
①脱水降颅内压：快速静脉推注或滴注20％甘露醇100～200ml，以迅速提高血浆渗透压，使脑组织水分向血浆转移，降低颅内压，控制脑疝的进一步发展。
②防止窒息：患者意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能主动排除，血液、脑脊液及呕吐物可逆流进入呼吸道，引起呼吸道梗阻，应将头偏向一侧，防止分泌物、呕吐物进入呼吸道，必要时负压吸痰，防止呼吸道梗阻。
③立即高流量输氧：通过吸氧改善脑的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为2～4L/min。
④立即完善术前准备：遵医嘱采血配血、备头皮、做抗生素皮试等，协助CT检查及行急诊开颅探查手术。
该患者入院4h后，护士在观察病情时，发现其为昏睡状态，躁动，GCS评分12分，左侧瞳孔3mm、对光反应迟钝，右侧瞳孔2mm、对光反应灵敏，T37℃，P60次/分，R10次/分，BP145/89mmHg，右下肢肌张力增加等病情变化，头颅CT检查结果示左侧颞叶硬膜外血肿。诊断为左侧颞叶硬膜外血肿、颞叶沟回疝，行急诊开颅探查血肿清除术，手术后麻醉未清醒，瞳孔等大等圆、对光反应灵敏，生命体征平稳，留置导尿管，医嘱予以降低颅内压（脱水、激素、输氧等）、镇静及抗癫痫、抗感染、促神经功能恢复、对症治疗及营养支持治疗。
为什么诊断该患者发生左侧硬膜外血肿？
答：患者受伤后出现典型原始昏迷清醒昏迷的意识改变过程，即中间清醒期；左侧瞳孔散大及对光反应迟钝、右下肢肌张力增加；头颅CT检查结果亦提示左侧颞叶硬膜外血肿。
什么是肌张力？患者为什么出现肌张力增高？
答：肌张力是指肌肉静止时的肌肉紧张度。检查时令患者肢体放松、不用力，检查者将其肢体在肘部或膝部作被动运动，正常人能感到一定的阻力，如阻力增强即为肌张力增高（肌肉较硬）。如阻力减弱或消失称为肌张力降低（肌肉弛缓、柔软）（图1-3）。
图1-3 下肢肌张力检查（钟摆试验）
当颅内压增高导致锥体束受压时出现痉挛性肌张力增高（上肢的屈肌和下肢的伸肌张力增高），且呈折刀样增高，对侧肢体偏瘫，腿反射活跃，病理反射阳性。
如果护士没有及时发现患者病情变化，将导致什么后果？
答：当左侧硬膜外血肿引起颅内压进行性增高时，由于脑干和患侧大脑半球向对侧移位受限，使颞叶沟回疝入小脑幕切迹而形成颞叶沟回疝，危及患者生命。
手术后患者的主要护理问题有哪些？
答：患者手术后的主要护理问题有：潜在并发症（脑疝）、清理呼吸道无效、营养失调（低于机体需要量）、自理缺陷、有皮肤完整性受损的危险、有植物生存的可能、潜在并发症（感染）、应激性溃疡、癫痫。
什么是颞叶沟回疝？颞叶沟回疝的主要表现有哪些？
答：颞叶沟回疝又称小脑幕切迹疝，是指大脑半球底部近中线结构如颞叶的沟回等脑组织移位，疝入脚间池而形成的脑疝（图1-4）。其主要表现有以下几点。
图1-4 颞叶沟回疝
（1）颅内压增高 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安。
（2）进行性意识障碍 患者出现由嗜睡、昏睡到浅昏迷、昏迷的渐进性意识障碍，或表现为意识障碍加重。
（3）瞳孔变化 由于同侧动眼神经受到大脑后动脉的嵌压，该侧瞳孔初期先有短暂缩小，继而出现进行性散大，对光反应迟钝、消失，伴上睑下垂及眼球外斜。脑疝晚期双侧瞳孔散大，对光反应消失。
（4）生命体征改变 出现颅内高压代偿征象（Cushing征），即血压增高、脉搏缓慢洪大、呼吸深慢、体温上升等生命体征改变；脑疝晚期，由于生命中枢衰竭，则出现血压和体温下降、脉搏细数、潮式呼吸或叹息样呼吸；最后呼吸停止，继而心搏停止。
（5）对侧肢体瘫痪 颞叶沟回直接压迫大脑脚，使锥体束受累，引起对侧肢体出逐渐加重的上级神经元瘫痪。
遵医嘱用20％甘露醇溶液脱水治疗时应注意什么？
答：甘露醇溶液主要通过升高血浆渗透压，使组织脱水，降低颅内压。由于甘露醇经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，在肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，导致水和电解质经肾脏排出体外，而产生脱水及利尿作用。因此，使用甘露醇溶液过程中除了应快速静脉注射或滴注、避免漏出血管导致组织损伤外，还应注意监测水电解质，防止水电解质平衡紊乱。当患者心功能不全、因脱水而尿少时，除非危及生命，一般不宜用。
该患者手术后如何护理？
答：（1）密切观察病情 为及时发现手术后继发脑水肿或再出血，防止发生脑疝，应密切观察和动态分析病情。
①意识观察过程中，判断意识状态是好转还是恶化。当意识障碍加重，应立即报告医师。
②观察两侧瞳孔形状、大小及对光反应，两侧眼睑大小是否异常、有无上睑下垂，当出现瞳孔散大、对光反应迟钝或消失应警惕继发颅内出血或脑水肿。
③观察生命体征时应先测呼吸，再测脉搏，后测血压，以免患者躁动干扰对测量值的判断。注意呼吸节律、深浅，有无脉搏洪大有力或脉搏细弱，脉压有无波动。及时发现气道梗阻、颅内压增高导致的生命体征异常。
④观察肢体肌力、肌张力，了解有无大脑皮质运动区损伤、脑干损伤的表现。
（2）输氧，保持呼吸道通畅 及时吸痰，有效清除呼吸道分泌物，必要时协助医师行气管切开术，改善患者缺氧状态。
（3）卧位 全麻未清醒时取平卧位，头偏向健侧以免伤口受压。清醒后血压平稳者则抬高床头15°～30°，以利静脉回流；伴有呕吐，咳嗽、吞咽障碍时，宜取头侧卧位，以利口腔及气道分泌物引流，防止误吸和窒息。
（4）饮食 麻醉清醒后4～6h无呕吐、吞咽功能良好则可予米粥等流质，并逐渐由流质、半流质过渡到普食；如果患者术后未清醒或吞咽功能障碍，应给予管饲流质；胃肠内营养不能满足机体需要时，遵医嘱静脉补充营养。
（5）安全及生活护理 使用护栏及约束带保护患者，防止坠床。保持床单位清洁干燥，每2h翻身1次，每日擦浴1次、口腔护理2次、会阴护理2次。
（6）用药护理 遵医嘱用药，并注意药物疗效及副作用。
（7）预防护理并发症
①压疮：注意防止头部、骶尾部、足跟等部位受压，及时翻身，保持全身清洁，必要时使用气垫床、减压敷贴保护局部。
②泌尿系感染：留置导尿管过程中一般夹闭尿管3～4h后开放尿管10min，以训练膀胱功能，但在使用强力脱水剂期间，应缩短开放尿管间隔时间。晨晚间护理时注意加强会阴部护理。
③肢体畸形：保持患者肢体功能位置，用软枕支撑足部，每日进行肢体运动2～3次。
当患者出现呕吐时怎么办？
答：患者呕吐时应立即协助头偏向健侧卧位，防止误吸及呼吸道梗阻；注意观察呕吐物的性质及量，并排除颅内压增高或消化道应激性溃疡所致的呕吐。
患者躁动时应如何护理？
答：患者躁动时，应防止发生意外伤害，应适当约束、加护栏以防坠床，必要时专人守护；修剪患者指甲、必要时戴手套以防抓伤；协助改变体位，加强生活护理，保持床被平整，以免皮肤擦伤。同时应分析患者躁动的原因：是否为脑水肿或颅内再发出血所致的颅内高压、呼吸道不通畅引起的缺氧、尿潴留引起膀胱过度充盈、呕吐物或大小便浸渍了衣被、卧姿不适和瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等刺激所致。
如果患者出院时遗留右下肢瘫痪，责任护士应做哪些出院指导？
答：（1）饮食指导 进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡蛋、牛奶、豆奶）、富含纤维素（韭菜、芹菜等）、富含维生素（新鲜蔬菜、水果）的饮食，以增强机体抵抗力，促进康复。
（2）休息与活动 为患者制订康复计划，鼓励患者尽可能自理日常生活，劳逸结合，进行力所能及的活动，鼓励进行下肢髋关节（图1-5、图1-6）、膝关节（图1-7）、踝关节（图1-8）及足趾（图1-9）活动范围与体能锻炼。
图1-5 髋关节活动范围
图1-6 髋关节活动范围
图1-7 膝关节活动范围
图1-8 踝关节活动范围
图1-9 足趾活动范围
（3）用药指导 遵医嘱按时按量服药，不要随意停药或减量。
（4）洗头 头部伤口愈合15天至1个月后洗头。
（5）心理指导 鼓励患者积极地进行康复训练，指导亲友应关心、鼓励患者，以树立康复的信心，建立健康的人格，提高其生活质量。
（6）复诊指导 3～6个月后携影像学资料、诊疗卡及病历来院复诊。如原有症状加重，出现头痛、呕吐、抽搐、手术部位感染等，应及时来院就诊。
颅骨骨折在颅脑损伤患者中比较多见，其危害在于可能同时并发或继发脑膜、脑、脑神经和颅内血管的损伤。为了防止这类损伤导致病情加重而危及患者生命，在临床护理过程中，我们应特别注意密切观察、发现、处理病情，最大限度地降低神经功能损害，提高患者生活质量。
（1）预防发生脑疝 患者一旦发生病情变化，应立即采取脱水降低颅内压、输氧保持呼吸道通畅、紧急手术准备等急救措施控制病情。
（2）防止继发颅内感染 保持合适体位，防止脑脊液逆行感染，遵医嘱合理使用抗生素。
（3）落实安全护理及生活护理 防止压疮、坠床、泌尿系感染、肢体挛缩畸形等并发症发生。
（4）关注患者生存质量 做好健康指导，指导进行康复运动，促进患者身心康复。
（徐德保）