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病情 患者男，44岁，因头晕20个月，左耳听力下降1年，加重伴行走不稳1个月而扶助入院。患者于2010年12月无明显诱因出现头晕，阵发性，休息可缓解。2011年9月发现左耳听力下降，至1个月前左耳听力完全丧失。2012年7月以来，患者自觉头晕症状加重，行走时如踩棉花。自诉左侧面部有轻微麻木，有耳鸣及视力下降，无进食呛咳及呕吐。行头颅MRI提示：“左侧桥小脑角区占位”，收住我科。患者自起病以来，精神、食欲佳，睡眠佳，大小便正常，体重无明显减轻。患者否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物、食物过敏史，否认外伤手术史、输血史。
护理体查 T36.7℃，P95次/分，R20次/分，BP138/87mmHg，意识清醒。视力：右侧1.2、左侧1.2，双侧视野粗测无缺损，瞳孔等大等圆、直径3mm、对光反应灵敏，双眼球活动可，眼睑无下垂，无眼球震颤。双侧面部浅触觉及痛温觉减退，咀嚼有力，张口下颌无偏移，角膜反射（+）。额纹、鼻唇沟对称，闭目、皱额、示齿、鼓腮、吹哨正常，面神经功能Ⅰ级。左耳无听力，右耳正常，Rine试验：左、右耳均气导大于骨导，Weber试验：偏右。悬雍垂居中，声音无嘶哑，饮水、进食无呛咳，吞咽功能Ⅰ级，咽反射可，咳嗽反射可。行一字步不能。语言流利，记忆力、定向力正常，智力正常，自动体位，双鼻嗅觉正常。
辅助检查
（1）视神经功能检查 眼底镜检（图2-15）：视盘周围不清晰，边界欠清楚；视盘颜色苍白，提示视神经萎缩；动静脉比例1:1.5，提示颅高压致充血；视盘周围有絮状物，提示渗出。
图2-15 眼底检查
（2）视野检查（图2-16） 该患者视野未见明显缺损。
图2-16 视野检查
（3）头颅高分辨率CT（HRCT）检查 结果示左侧内听道扩大（图2-17）。
图2-17 HRCT
（4）头颅MRI 示左侧桥小脑角区（CPA）占位（图2-18）。
图2-18 头颅MRI
（5）纯音电测听 纯音电测听系利用电声学原理设计而成，能发生各种不同频率的纯音，其强度（声级）可加以调节，通过纯音听力计检查不仅可以了解受试耳的听敏度，估计听觉损害的程度，并可初步判断耳聋的类型和病变部位。感应性耳聋，即通常所说的高频听力受损，故听力曲线呈渐降型或陡降型（图2-19）
图2-19 纯音电测听
（6）实验室检查 无阳性发现。
入院诊断 左侧听神经鞘瘤。
主要护理问题 恐惧；有受伤的危险。
目前主要的治疗措施 营养支持；完善术前准备；观察病情变化。
如果你是该患者的责任护士，对其进行护理评估时应注意哪些要点？
答：（1）了解患者起病方式或主要症状 听神经鞘瘤的首发症状多为患侧耳鸣、听力下降或眩晕，耳鸣多为高音性、持续性。脑桥小脑角综合征表现为听力障碍、颜面疼痛及感觉障碍、面神经周围性麻痹、后组脑神经功能障碍、共济失调及锥体束征。
（2）评估有无剧烈头痛、呕吐、复视及视盘水肿 颅内高压症状为肿瘤增长压迫第四脑室引起脑脊液循环受阻所致。
（3）评估有无邻近脑神经受损
①面肌瘫痪、眼睑闭合不全、口角偏向健侧、同侧舌前2/3味觉丧失为面神经受损引起的周围性面瘫。
②患侧颜面部麻木、疼痛，角膜反应消失或减退，咀嚼无力提示三叉神经损害。
③声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽反射减弱或消失提示舌咽神经、迷走神经损害。
（4）评估有无动作不协调，走路不平衡 小脑性共济失调为肿瘤压迫小脑所致。
（5）评估营养状况 是否低于机体需要。
（6）了解辅助检查结果
①听力检查；
②前庭神经功能检查；
③脑干听觉诱发电位；
④头颅X线平片；
⑤头颅CT及头颅MRI检查。
（7）心理社会评估。
如果你是该患者的责任护士，目前应对其采取哪些护理措施（手术前护理）？
答：（1）心理护理 由于病程较长，症状明显，易使患者产生紧张、焦虑及恐惧心理，故应劝慰患者面对现实，正确对待疾病；耐心向患者及家属解释手术的必要性、可能出现的并发症及治疗效果，指导家属共同解除患者的思想顾虑及悲观失望心理。
（2）体位 颅内压增高者应以卧床休息为主，取头高位，床头抬高15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，同时有利于颅内血液和脑脊液回流。
（3）饮食 选择患者喜爱的食物，提供良好的进食环境，促进患者食欲，给予营养丰富、易消化吸收、不易误咽的糊状饮食，必要时静脉补充营养，改善患者的全身营养状况，以提高患者对手术的耐受能力。
（4）症状护理
①头晕、眩晕、平衡障碍
a.尽量卧床休息。
b.避免大幅度摆动头部。
c.注意患者安全，防止跌倒及摔伤。
②耳鸣、听力下降
a.保持环境安静。
b.关心、安慰患者，主动与其交流，交谈时应有耐心，尽量靠近患者，并站在健侧，必要时重复谈话内容。
c.帮助患者正确评价自己的听力水平。
③颅内压增高
a.严密观察病情动态变化，监测意识、瞳孔、生命体征，有异常立即报告医师及早处理，防止发生脑危象。
b.控制体液摄入量，成人每日输液量不超过2000ml。
c.防止呼吸道感染，避免剧烈咳嗽；防止便秘，必要时给予轻泻药或开塞露，不可用力排便或高压灌肠，避免加重颅内压。
（5）术前准备
①皮肤准备：剃光头后用肥皂水和热水洗净并用络合碘消毒，以免术后伤口或颅内感染；天冷时，备皮后戴帽，防感冒。
②做好耳郭、外耳道皮肤的清洁。
③下列情况不宜手术：术前半个月内服用阿司匹林类药物、女性患者月经来潮，以免导致术中出血不止、术后伤口或颅内继发性出血；感冒发热、咳嗽，使机体抵抗力降低，呼吸道分泌物增加，易导致术后肺部感染。
④术晨准备：取下活动性义齿和贵重物品并妥善保管；指导患者排空大小便；术前30min给手术前用药；备好术中用药、合血单、记账单、病历等用物。
该患者目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？
答：首要的护理问题是恐惧。
护理的目标是患者恐惧程度减轻，能有效转化情绪。
护理措施的关键是多进行沟通。具体措施如下。
①对患者的恐惧表示理解，鼓励患者说出引起恐惧的原因。
②向患者介绍病室医师、护士和病友的情况。
③介绍有关的治疗及预后。
④减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。
⑤说明手术的安全性及必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。
⑥了解患者的家庭情况，指导家属做好患者的心理疏导，注意给予患者关心和心理支持。
该患者出现明显的小脑占位症状，我们该如何针对性地制定安全防护措施？
答：巨大听神经瘤患者术前、术后都有可能出现步态不稳、平衡障碍等共济失调症状，容易跌倒，必须加强防护，措施如下。
①定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。
②病室环境光线充足，地面平坦干燥，卫生间有防滑垫。
③对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并予以重点防范。
④卧床时间较长的患者，刚起床时应在床旁坐几分钟，防止因直立性低血压或体质虚弱而致跌倒。
⑤发生跌倒后，我们应立即报告医师，协助评估伤情和判断跌倒原因，加强巡视，向患者做好健康宣教，提高防范意识。
什么是听神经鞘瘤？
答：听神经鞘瘤是颅内良性肿瘤，发病率占颅内肿瘤的8％～12％，占桥小脑角区肿瘤的75％～95％。起源于听神经鞘，是一种典型的神经鞘瘤，此瘤为常见的颅内良性肿瘤，好发于30～50岁的中年人。肿瘤大多数为单侧，少数为双侧性。多次复发亦不恶变和转移，若能全切，可达到治愈。
桥小脑角区的解剖结构是怎样的？
答：前面我们提到听神经鞘瘤主要累及桥小脑角区。桥小脑角区是由脑桥、延髓、小脑共同围成的三角形区域，英文简称CPA区。其内有三叉神经、展神经、面神经、听神经、后组脑神经及舌下神经等重要结构。
①三叉神经：为脑神经中最粗大的混合型神经，既含有运动纤维又含有感觉纤维，运动纤维分支支配咀嚼肌；而感觉根主要负责感受面部的触觉、痛温觉等感觉信息。
②展神经：只含有运动神经纤维，从脑桥延髓沟出脑，分支支配外直肌，展神经损伤可导致外直肌瘫痪，导致眼球外展不能，产生内斜视和复视。
③面神经：为混合神经，其运动纤维支配面部表情肌，因此受损后表现为额纹消失、眼睑闭合不能、口角歪斜，严重影响外观及咀嚼，而感觉纤维主要传达舌前2/3味觉，部分听神经瘤患者常感觉一侧味觉减退，正是由于肿瘤压迫了面神经。
④听神经：又称前庭蜗神经，是由前庭神经及蜗神经两者共同构成，前者主要传导平衡觉，其受累表现为平衡功能障碍；后者则主要传导听觉，其受累表现为耳鸣、听力下降。
⑤后组脑神经：是指舌咽神经、迷走神经、副神经。后组脑神经受损后表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳。
⑥舌下神经：其受损的表现主要为舌肌麻痹。
面神经功能如何分级？
答：面神经功能包括控制腺体的分泌、控制舌前1/3味觉、支配表情肌的运动。我们通常采用House-Brachmann面神经分级标准（表2-9）。
表2-9 House-Brachmann面神经功能分级标准
如何评价吞咽功能？
答：吞咽功能评价通常采用洼田饮水试验，评估方法具体是让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。观察结果及分级标准见表2-10。
表2-10 吞咽功能分级标准
听神经鞘瘤的不同发展阶段有何不同表现？
答：（1）第一期 管内型（1～10mm），仅有听神经受损。
（2）第二期 小型肿瘤（1～2cm），除有听神经症状外，出现邻近脑神经受损及小脑症状。
（3）第三期 中等型肿瘤（2～3cm），除有听神经症状外，出现邻近脑神经及后组脑神经及脑干症状，并伴有不同程度的颅内压增高。
（4）第四期 大型肿瘤（>3cm），脑干症状更加明显，颅内压进一步增高，后组脑神经损伤进一步加剧。
如何早期诊断听神经鞘瘤？
答：文献资料表明，听神经鞘瘤的手术效果与肿瘤的大小密切相关。听神经鞘瘤的体积愈小，术后面神经及听觉功能的保存率就愈高。因此，听神经鞘瘤的早期诊断对提高听神经鞘瘤术后面神经、听神经功能的保存率至关重要。
病史是诊断听神经鞘瘤的一个重要依据，凡遇单侧进行性听力减退或有耳鸣症状者，在接受进一步检查之前均应作为听神经鞘瘤的可疑对象。对所有突发性感觉神经性听力障碍者，应进一步接受耳神经学及影像学检查，以排除听神经鞘瘤的可能性。
听神经鞘瘤的主要治疗方式包括哪些？
答：听神经鞘瘤是良性肿瘤，其治疗方法包括：显微外科手术切除肿瘤和立体定向放射外科即伽马刀治疗。
①大型肿瘤：尤其有脑干、小脑明显受压者，只要无手术禁忌证，无论年龄大小均应争取手术切除。
②中小型肿瘤：在选择治疗方式时，应考虑以下因素，即肿瘤的大小、症状出现时间的长短、年龄、职业、同侧及对侧听力状态，是否合并其他内科疾病，患者的意愿，经济状况等，即应为每一位患者设计个性化的治疗方案，暂时无法决定时，可用神经影像学检查动态观察。
③部分小型听神经鞘瘤（<2.5cm）和大型听神经鞘瘤术后残余：随着伽马刀的临床应用及普及，均可使用伽马刀治疗。
听神经鞘瘤的主要治疗目标是什么？
答：听神经鞘瘤的治疗目标按其重要性依次为：①全切除肿瘤（包括内听道内的肿瘤）而无严重手术并发症；②保留完好的面神经功能；③对术前仍有有效听力的患者力争保留听力。
手术治疗的原则是在全切肿瘤的同时保证神经、血管结构的完整性，激进切除可能损伤重要的血管、神经，产生严重并发症甚至死亡，而采取保守的策略，残留肿瘤进展或肿瘤复发同样严重影响患者生活质量，因此听神经鞘瘤手术难度大、风险高，一直是神经外科的重大挑战。随着显微外科技术及术中电生理监测技术的发展，听神经鞘瘤手术的全切率、面神经功能的保留率均显著提高，据统计，中南大学湘雅医院神经外科收治的384例听神经鞘瘤患者，听神经鞘瘤全切率达到96.08％，而面神经结构保留率达到97.48％。
完善手术前准备后，该患者在全麻下行枕下乙状窦后经内听道入路开颅探查桥小脑角区肿瘤切除术，术中顺利，镜下分块全切肿瘤。术后患者意识清醒，瞳孔等大等圆、对光反应灵敏，生命体征平稳，留置硬膜外引流管及尿管，限制下床活动，吞咽功能Ⅲ级，留置鼻胃肠管，经鼻饲补充营养，面神经功能Ⅰ～Ⅱ级，头颅CT未见血肿。医嘱予以抗癫痫、抗感染、促神经功能恢复、对症治疗及营养支持治疗。
为什么诊断该患者面神经功能为Ⅰ～Ⅱ级？
答：嘱患者做面神经功能检测的相关动作，可见平静状态下面部肌肉仅有轻度不对称，双目可轻松闭紧，皱额额纹无明显不对称，龇牙 （图2-20）时嘴角向健侧偏斜，吹哨（图2-21）时嘴角向健侧偏斜且漏气明显。故诊断该患者面神经功能为Ⅰ～Ⅱ级。
图2-20 龇牙动作
图2-21 吹哨动作
促进神经功能恢复的方法有哪些？
答：促进神经功能恢复的方式主要包括：①规范化的吞咽功能训练（具体训练措施详见下文）；②药物治疗，常用静脉用药有依达拉奉、神经节苷脂，常用口服用药有尼莫地平、复方丹参滴丸、复合维生素B、三磷腺苷等。
该患者目前的主要护理问题有哪些？应分别针对性地采取哪些护理措施？
答：该患者主要的护理问题包括：①营养失调——低于机体需要量；②有误吸、窒息的危险；③躯体活动障碍；④缺乏吞咽功能康复训练的相关知识。
（1）营养失调——低于机体需要量
①吞咽功能Ⅲ级的患者，术后24h即可开始鼻饲流食。
②对于需行肠内营养治疗的患者，常规采用鼻胃肠管加肠内营养液持续重力滴注（图2-22）。
图2-22 鼻胃肠管和肠内营养制剂
③患者出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理。
④保证胃肠营养的热量供给：流质饮食6～8次/天，每次200ml；软食每天4～5次；高蛋白饮食每天3次；每天热量供给在1.25～1.67MJ（3000～4000kcal）。
⑤保持输液及静脉营养的通畅：遵嘱每日输入20％脂肪乳剂200～500ml、20％白蛋白50ml等。
（2）有误吸、窒息的危险
①严格禁止患者家属自行喂食。
②进食训练需由护士完成，应帮助患者取坐位或半坐位，最少抬高床头30°以上。
③严格评估患者吞咽功能障碍程度，待吞咽功能改进能自行进食后，应该选择不易出现误咽的果冻样或糊状食物，吞咽与空吞咽交互进行，以防误咽、窒息。
④出现呛咳时，患者应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌抵向前胸，以防止残渣再次侵入气管。
⑤发生窒息时，让患者弯腰低头，治疗者在患者肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣排出。或站在患者背后，手臂绕过胸廓下，双手指交叉于剑突下，对横面施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，以排出阻塞物。
（3）躯体活动障碍
①术后暂时需限制患者的活动，应帮助患者取舒适体位。
②巨大听神经鞘瘤摘除后，颅脑局部形成空腔，脑组织不能迅速复位，过度搬动头部有脑干移位的危险，因此，翻身时应做到用力均匀，动作协调、轻柔，勿过度搬动头部，注意轴线翻身，避免颈部突然扭曲翻向健侧。术后48h内禁患侧卧位，防止脑组织快速移位。体位变化后注意观察患者的呼吸、脉搏、血压及瞳孔的变化。
③翻身拍背，每2h1次。
④做好生活护理。口腔护理每天2次；擦澡，夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。
⑤保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。
⑥补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以防便秘。
⑦头部引流管拔除后，即可鼓励患者早期下床活动。
针对该患者，怎样指导并进行吞咽功能康复训练？
答：（1）指导正确的吞咽功能评定方法 见前文洼田饮水试验方法。
（2）指导吞咽肌功能性恢复训练（每天2次，每次10min） 口、面和舌肌群的运动训练；冷刺激法；颈部活动度训练及放松训练；声带内收训练；鼓励有效咳嗽（图2-23～图2-26）。
图2-23 颈部按摩
图2-24 面部及唇周叩击
图2-25 吹吸管
图2-26 头部运动
（3）指导功能补偿训练 调整摄食姿势；调整食物形态；注意餐具的选用；注意进食量从小量（0.5～1.0ml）开始，逐步增加；调整进食速度；咽部残留食块的去除。
（4）行吞咽治疗仪辅助治疗 选择Vitalstim吞咽治疗仪，电极置于气管两侧，避开动脉，电流选择5～8mA，每日2次，每次30min。
听神经鞘瘤手术后的常见并发症有哪些？
答：潜在并发症有颅内出血、颅内感染、面瘫、脑脊液耳漏。
如何早期发现并处理颅内出血？
答：（1）术后24h内应密切监测意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化，出现异常，及时报告医师予以处理。
（2）避免颅内压升高
①遵医嘱及时准确使用脱水药物。
②翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。
③保持呼吸道通畅，高流量输氧。
④保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。
⑤保持患者大便通畅，嘱患者勿用力排便。
⑥控制或减少癫痫发作。
⑦正确护理各种引流管。
（3）一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵嘱处理。
①意识障碍逐渐加重，一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，表明有继发颅内血肿形成的可能，应立即报告医师。
②准确应用脱水药物，观察脱水效果。
③配合做好头颅CT检查以确定出血部位及出血量。
④配合做好再次手术准备。
怎样护理患者面瘫？
答：（1）观察患者能否完成皱额、闭目、示齿、鼓腮等动作，并注意双侧颜面是否对称。
（2）根据患者不良心理特征，做好耐心解释和安慰工作，缓解其紧张的心理状态。
（3）加强眼部保护，防止暴露性角膜炎。
（4）勿用冷水洗脸，避免直接吹风。
（5）予生姜末局部敷贴（30min）或温水毛巾热敷面瘫侧（每天2～3次），以改善血液循环。
（6）加强口腔护理，保持口腔清洁，随时清除口角分泌物，防止口腔感染。若产生口唇疱疹，予以阿昔洛韦软膏涂抹患处。
（7）指导患者进行自我按摩，表情动作训练，并配合物理治疗，以促使神经功能恢复。
当患者出现脑脊液耳漏时怎么办？
答：脑脊液耳漏发生原因可能与硬脑膜不缝合或缝合不严密，乳突小房封闭不严有关。应进行以下处理。
①枕上垫无菌垫巾，保持清洁、干燥，头部敷料如有渗湿，应及时报告医师予以更换，以防止感染。
②卧床休息，床头抬高15°～30°，患者头偏向患侧，维持到脑脊液漏停止后3～5日，其目的是借重力使脑组织贴近硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭。
③于外耳道口安防干棉球，浸透后及时更换，及时清除外耳道污垢，用生理盐水棉球擦洗，乙醇棉球消毒，防止液体引流受阻而逆流。
④观察体温，4～6h1次，至脑脊液漏停止后3日，遵医嘱按时使用抗菌药物。
⑤禁忌做外耳道填塞、冲洗、滴药。
若患者出现眼睑闭合不全，我们应该怎样指导患者防止发生暴露性角膜炎？
答：眼睑闭合不全、角膜反射减弱或消失、瞬目动作减少及眼球干燥为面神经、三叉神经损伤所致，如护理不当可导致角膜溃疡，甚至失明。故护理上应注意以下几点。
①眼睑闭合不全者用眼罩保护患侧眼球，或用蝶型胶布将上、下眼睑黏合在一起，必要时行上下眼睑缝合术。
②白天按时用氯霉素眼药液滴眼，晚间睡前予四环素或金霉素眼膏涂于上、下眼睑之间，以保护角膜。
③指导患者减少用眼和户外活动，外出时戴墨镜保护，坚持使用眼药液滴眼及睡前涂眼膏。
听神经鞘瘤是颅内神经鞘瘤中最多见的，属良性肿瘤，约占神经鞘瘤的90％以上，占颅内肿瘤的8％～11％。手术切除肿瘤是该疾病的主要治疗手段，尤其近年来由于显微外科的发展，大大提高了肿瘤的安全切除率，明显减少了术后复发的机会，但因其位置特殊，手术难度高，仍有相当部分患者术后出现不同程度的并发症，因此，加强术前、术后的护理及病情观察显得特别重要，及时发现脑神经损伤改变，做好治疗、护理及康复指导，最大限度地降低神经功能损害，提高患者生活质量。通过此次护理查房，让我们对听神经鞘瘤的相关知识有了系统认识，为该类肿瘤患者的护理和康复指导总结了经验。术后脑神经损伤的评估和护理干预是听神经鞘瘤的护理关键，我们要向患者说明功能恢复是一个长期的过程，鼓励患者树立信心，提高生活质量。
（王滨琳）
