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病情 患者女，36岁，因颜面改变、四肢肢端肥大2年，头痛6个月，视力下降、视物模糊1个月入院。患者2年前无诱因出现嘴唇肥厚、鼻增宽、颜面部增大、四肢肢端肥大。当时无头痛，无视力、视野障碍，无闭经、泌乳，患者未予重视，未作处理。6个月前无明显诱因出现间断头痛。1个月前患者突发视力下降，视物模糊，为求进一步诊治入住我科。患者自起病以来无高热及抽搐发作，无恶心、呕吐，精神、食纳一般，二便正常。既往体健，否认传染病及家族性疾病史，无药物及食物过敏史。
护理体查 T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP121/78mmHg，意识清楚，语言流利，定向力、理解力、记忆力未见明显异常。鼻腔及外耳道无异常分泌物，双侧嗅觉正常。双瞳等大等圆，直径约2mm，对光反应灵敏，眼球活动可，无眼睑下垂，视力初测左眼0.5，右眼0.6，视野检查双颞侧偏盲。口唇肥厚，颜面部增宽，鼻宽大，面部感觉正常，额纹对称，鼓腮示齿口角无歪斜。初测听力正常，无饮水呛咳、吞咽困难。四肢肢端肥大，活动可，肌力正常，浅反射及腱反射正常，未引出病理反射。心、肺、肝等其他部位未见异常。
辅助检查 头颅MRI显示鞍区肿瘤，向上突入鞍上池，压迫视交叉（图2-10）；内分泌检查提示：生长激素（GH）8μg/L。
图2-10 MRI示垂体腺瘤
入院诊断 垂体腺瘤（GH型）。
主要护理问题 自我形象紊乱、知识缺乏、恐惧、潜在并发症（脑疝）、电解质紊乱。
目前主要的治疗措施 神外护理常规，测基础代谢率，记录24h尿量，完善相关术前准备，待手术。
脑垂体的解剖及其周围结构有哪些？
答：垂体位于颅底蝶鞍窝内，上方为鞍膈、视交叉和第三脑室底部，下方为蝶窦。垂体柄穿过鞍膈，连接下丘脑和垂体，垂体柄由血管和神经组成，垂体两侧为海绵窦，其内有颈静脉、颈内动脉、动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经等见图2-11。
图2-11 垂体的周围结构示意图
垂体分泌哪些激素？其靶细胞是哪些？
答：垂体分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）。腺垂体由外胚层的拉克囊分化而来，神经垂体则由第三脑室底向下突出而形成。神经垂体本身不分泌激素，只是储存和释放下丘脑分泌的抗利尿激素和缩宫素。生长激素、催乳素、促甲状腺激素、促性腺激素、促肾上腺皮质激素和黑色素细胞刺激激素由腺垂体分泌。其作用的靶细胞有肾上腺、甲状腺、乳腺、睾丸、卵巢等。
该患者诊断为垂体腺瘤（GH型）的依据是什么？
答：（1）患者的临床表现
①内分泌紊乱症状：以生长激素（GH）分泌亢进为主要表现，在成人主要表现为肢端肥大，儿童表现为巨人症（图2-12、图2-13）。
图2-12 生长激素（GH）腺瘤面部特征
图2-13 生长激素（GH）腺瘤肢端特征
②颅高压症状：以头痛为主，患者起病早期即可出现头痛，主要位于眉间、眶后和双颞部，为轻度间歇性发作，为肿瘤生长而刺激鞍膈区所致。当肿瘤突破鞍膈，鞍内压力降低时，头痛可减轻或消失。
③视力、视野障碍：由于肿瘤压迫视交叉导致不同程度的视力障碍。典型者多为双颞侧偏盲；单眼盲或全盲多为偏向一侧生长的肿瘤的表现。
（2）内分泌检查 垂体六项提示生长激素（GH）8μg/L。
（3）头颅MRI 患者MRI支持诊断。
垂体腺瘤可分为哪些类型？
答：垂体腺瘤按照其功能学分类见表2-8，按其形态学分类分为：①微腺瘤，直径<1cm；②大腺瘤，直径1～3cm；③巨大腺瘤，直径>3cm。
表2-8 垂体腺瘤功能学分类
诊断垂体腺瘤的辅助检查方法有哪些？
答：（1）内分泌检查 抽血查激素全套，包括生长激素、皮质醇、雌二醇、黄体生成素、黄体酮、卵泡刺激素、肾上腺皮质激素、睾酮、泌乳素（PRL）、甲状腺激素，可以确定肿瘤的性质，判定预后及疗效。
（2）头颅X线平片 可见蝶鞍扩大或骨质破坏。
（3）脑血管造影 当肿瘤突破鞍膈时，可见颈内动脉向外推移等改变。
（4）头颅CT检查 是目前诊断垂体腺瘤的主要方法之一，可以显示肿瘤的大小、形态、密度及发展方向，但是难以发现直径<5mm的微腺瘤。
（5）头颅MRI检查 能显示正常垂体及垂体腺瘤，成像清晰。但是对鞍底骨质改变和瘤内出血等情况不如CT清楚。
垂体腺瘤的手术方式有几种？手术前该如何准备？
答：目前垂体瘤的手术方式分为两种：一种是经鼻蝶手术，另一种是开颅手术。
（1）经鼻蝶手术
①了解鼻咽腔、口腔、鼻窦等有无炎症、有无损伤。
②术前3日滴呋麻滴鼻液及抗生素（0.25％氯霉素）。术前一日剪鼻毛，口泰含漱清洁口腔。
③指导患者练习张口呼吸。
④术前2周禁烟，术前禁食10～12h，禁饮6～8h，高蛋白、高热量、易消化清淡饮食，保证充足睡眠，训练床上大小便。
⑤术前行头颅CT扫描，了解蝶窦的气化情况（图2-14）。
（2）开颅手术
①术前1天备头皮，天冷时，备皮后戴帽，防感冒。
图2-14 CT显示蝶窦鞍型气化
②术前2周禁烟，术前禁食10～12h，禁饮6～8h，高蛋白、高热量、易消化清淡饮食，保证充足睡眠，训练床上大小便。
手术前如何护理该患者？
答：（1）心理护理 由于患者出现头痛、视力障碍、容貌和体型改变，所以极易产生恐惧或者自卑的心理。同时再加上手术对生命的威胁和对手术的知识缺乏，患者更易产生负面情绪。因此，责任护士应该主动安慰患者，及时与患者或家属进行交流，了解患者的心理反应。
（2）采取必要的安全防范措施，做好安全宣教 由于肿瘤压迫视神经、视交叉及视神经束。而导致视力减退、视野缺损。因此，护士应注意向患者详细介绍病室环境，提供适当的光源；把水、餐具、呼叫器等常用物品放在患者视力范围内；移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用物摆放位置发生改变要告诉患者；避免让房门半开，一定要全开或全关；保持床位低水平，床边有扶栏；当患者行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练习使用。同时做好跌倒安全风险评估，并根据评估的结果做好安全宣教。
（3）记录24h尿量，测量基础代谢率（BMR）连续3天。术前3天给予10％葡萄糖注射液（GS）250ml+氢化可的松100mg静脉滴注或每日口服泼尼松5mg。
（4）完善手术前准备。
（5）密切观察患者的病情变化，出现异常情况及时通知医师处理。
什么是垂体瘤卒中？发生垂体瘤卒中该如何治疗？
答：（1）定义 垂体瘤卒中指垂体瘤内突发出血、梗死或坏死，使得瘤体体积爆发增大，鞍内压力增高，压迫周围结构或相邻组织而引起的一组临床综合征。垂体瘤卒中起病急，伴有剧烈头痛、呕吐，视力、视野改变，眼运动神经麻痹，蝶鞍扩大等表现，也称为垂体腺瘤急性出现综合征，是垂体卒中最常见的原因。
（2）垂体瘤卒中的治疗
①内分泌治疗：一经确诊为垂体瘤卒中应立即给予激素替代治疗，同时监测血清电解质水平，防止电解质紊乱。
②手术治疗：当患者出现视力、视野改变或病情急剧恶化者应立即遵医嘱完善术前准备，行手术以解决鞍区周围脑组织受压情况。
垂体腺瘤的治疗方法有哪些？
答：（1）药物治疗 口服溴隐亭治疗垂体泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤。生长抑素治疗生长激素腺瘤。激素替代疗法治疗无功能腺瘤及垂体功能低下者。
（2）手术治疗 经鼻蝶手术和开颅手术。
（3）伽马刀 适用于直径<1cm的微腺瘤。
（4）放疗 适用于手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤及原发腺癌或转移癌。
患者入院后第3天，在全麻插管下经鼻蝶入路垂体瘤切除术，手术顺利，麻醉满意。术中出血约100ml，未输血。患者麻醉清醒后安返病房。术后第3天，连续2h，每小时尿量达300ml，复查血清电解质K + 4.0mmol/L，Na + 130mmol/L，空腹血糖10.6mmol/L。
患者术后常见的潜在并发症有哪些？
答：垂体腺瘤常见的潜在并发症有尿崩症、电解质紊乱、继发颅内出血、中枢性高热、脑脊液鼻漏。
什么是尿崩症？护士应如何护理尿崩症患者？
答：垂体腺瘤术后尿崩症通常认为是由于损伤垂体后叶或垂体柄所致。可根据出现时间的不同分为急性尿崩和迟发性尿崩；根据症状持续时间的长短又可分为一过性尿崩和持久性尿崩。在临床上，诊断尿崩症的标准有：①明确的下丘脑部位手术史；②术后出现烦渴、多饮、多尿，24h尿量可多达4L以上；③尿比重明显减低，常在1.001～1.006；④尿渗透压多数低于300mmol/L（正常为600～800mmol/L）。护士应严格执行补液医嘱，患者未清醒时，予静脉补液，速度适当，患者清醒时，无恶心、呕吐，在静脉输液的同时辅以口服补液或单独口服补液，既要防止因烦渴独饮白开水而致水中毒，又要防止过度限制饮水致高渗性脱水，必要时遵医嘱给予口服去氨加压素（弥凝片）或皮下注射垂体后叶素、鞣酸加压素（尿崩停）等，并观察用药效果。嘱患者忌食含糖食物，以免使血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。
在使用控制尿量的药物之前应排除哪些因素？
答：（1）输液的影响 应排除患者是否正在大量、快速输液。
（2）药物因素 患者是否使用脱水剂、高渗液体如白蛋白、血浆等。
（3）患者的饮食情况 需要询问患者是否饮用咖啡、吃西瓜、饮用大量的水等。
控制尿崩症的常用药物有哪些？使用时应注意什么？
答：目前临床常见的控制尿崩症的药物有垂体后叶素制剂、口服去氨加压素片和鞣酸加压素注射液（长效尿崩停）。
①使用垂体后叶素应从5～8滴/分开始，观察尿量有无减少，根据尿量变化调节静滴速度。观察用药后的不良反应，如血压升高、腹痛、腹泻、尿闭等。
②使用去氨加压素要注意观察用药后尿量的变化及有无头痛、血压一过性降低、反射性心动过速、胃痛、恶心和水中毒（意识淡漠、幻视、心慌、四肢麻木无力）等不良反应。
③鞣酸加压素为油剂，使用前需充分摇匀且需要行深部肌内注射。
患者手术后观察及护理的要点是什么？
答：（1）严密观察生命体征，意识、瞳孔的变化，视力视野有无改变 术后48h内为术区再出血的高峰期，术后3～7天为脑水肿高峰期。此外，严密进行体温监测，由于高热可增加患者脑耗氧代谢，加重脑水肿，患者发热时应及时进行物理降温。
（2）保持出入水量平衡 记录24h尿量，监测尿比重（正常尿比重为1.010～1.025），观察患者皮肤弹性。如患者连续2h尿量>200ml/h（儿童>150ml/h），应及时告知医师。
（3）密切监测患者电解质及血糖情况，辨别不同类型的水电解质紊乱 丘脑下部垂体型主要表现为脑性盐耗综合征与尿崩症即低钠血症+高尿钠症。脑性盐耗综合征多为反复使用降颅压药及利尿药的所致，即高钠血症+低钠尿症。低钠血症的患者应多进食含高钠的食物，如咸菜、盐水；高钠血症的患者应多喝白开水，以利于钠离子排出。严格遵医嘱补充液体，禁止摄入含糖液体，防止渗透性利尿，加重尿崩症状。
（4）观察鼻部敷料情况 及时擦拭鼻腔血迹及污垢，防止液体逆流，勿挖鼻或自行堵塞鼻腔，或冲洗鼻腔；密切观察脑脊液鼻漏的颜色、性质和量，并及时记录和告知值班医师；出现脑脊液鼻漏时应取头高位；注意保暖，避免咳嗽喷嚏；避免用力排便以免使颅内压升高；不经鼻吸痰或插胃管；定时完成口腔护理，防止逆行感染；若病情允许可抬高床头30°～60°使脑组织移向颅底而封闭漏口；遵医嘱按时给予抗生素；限制探视人数，减少外源性感染因素；保持病室空气清新，每日定时通风。
（5）心理护理 委婉告知患者遗留的视力障碍，但通过药物可部分改善，亲友加强心理开导，建立健康人格，以提高生活质量，树立信心。
正常的血清钠浓度为多少？出现低钠血症的临床表现是什么？
答：正常血清钠浓度为135～155mmol/L。低钠血症（Hyponatremia）为血清钠<135mmol/L（重度低钠<120mmol/L，中度低钠<130mmol/L，轻度低钠<135mmol/L）。中枢性低钠血症患者往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识改变，表现为烦躁、精神委靡、嗜睡，进而抽搐、昏迷，部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐，重症者惊厥、死亡。鞍区肿瘤特别是垂体瘤术后患者，出现低钠血症的原因主要包括抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）和脑性盐耗综合征（CSWS）。中枢性低钠血症的预后差异很大，主要取决于及时诊断并适当治疗，明确低钠血症的病因。
正常血清钾浓度是多少？补钾时应注意什么？
答：正常血清钾钠浓度为3.5～5.5mmol/L。补钾公式：（期望值-实测值）×体重（kg）×0.3/0.34。所得数值就是所需10％氯化钾的毫升数。
补钾原则参见脑胶质瘤。
哪些食物中含钠、含钾高？
答：（1）含钠高的食物 深色蔬菜类（尤其是红苋菜、绿苋菜、空心菜）、香蕉、番茄、橙子、芒果、坚果类、燕麦、罐头类腌制品和咸鸭蛋。
（2）含钾高的食物 坚果类，尤其是榛子、腰果、南瓜子、葵花子。另外，还有香蕉、柑、橙、鲜橘汁、菠菜、蘑菇、豆类及其制品等。
为何该患者出现血糖增高？
答：垂体腺瘤导致患者血糖增高多见于生长激素型垂体腺瘤，由于生长激素的作用主要经胰岛素样生长因子（IGF-1）介导，当垂体腺瘤影响血清生长激素以及IGF-1导致两者异常时会导致胰岛素抵抗，故出现高血糖。
正常血糖的参考值为多少？
答：空腹血糖为3.9～6.1mmol/L，餐后不超过7.8mmol/L。
对于该患者如何进行出院健康宣教？
答：（1）饮食 讲究平衡饮食，荤素、粗细搭配（如鸡蛋、牛奶、肉包、蔬菜搭配）；多吃富含纤维素的食物，减少脂肪摄入，其次患者应该戒烟酒。当空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下、餐后2h血糖10mmol/L（180mg/dl）、糖化血红蛋白小于7.5％，且血糖没有较大波动时，可以选择在两餐之间食用水果，如血糖控制不满意时，可吃少量生黄瓜和番茄。
（2）运动 坚持有氧运动、持之以恒和量力而行的原则，如慢跑、散步、打太极拳、骑自行车、跳舞等；以早餐后或晚餐后1h左右运动为宜，至少每周3次以上。
（3）正确使用胰岛素 选择正确的注射部位、正确的时间，用正确的方法注射胰岛素以控制患者血糖在理想范围之内。
（4）指导患者预防脑脊液漏 加强身体锻炼，防止感冒。
（5）用药指导 遵医嘱服药，尤其是激素类药物，应逐渐减量，切勿擅自停药，以免引起垂体功能危象。
（6）复查指导 术后定期复查垂体区MRI以及视力、视野及检测垂体激素水平，术后1个月、3个月、6个月各1次。
垂体的内分泌功能复杂而重要，生长激素（GH）腺瘤对患者的生长发育、劳动能力和社会心理影响较大，尤其是容貌的改变给患者的社交和心理造成巨大压力。因此，在护理这类患者时，不仅应注重神经外科的专科护理包括（观察患者内分泌方面的症状及表现，特别是尿量、血糖及电解质情况；实施经鼻蝶手术的患者注意预防脑脊液鼻漏），同时应该特别关注患者的心理变化，及时给予心理指导和健康教育。
（张卓婧）