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病情 患者女，37岁，因头痛半年加重伴抽搐、左下肢乏力4个月入院。患者于5年前在当地行开颅探查右侧额叶病灶切除术，病理结果回报：“胶质瘤Ⅱ～Ⅲ级”，术后恢复良好。3个月前患者无明显诱因出现右侧头痛，当时无呕吐、恶心，无肢体活动障碍，未予处理。后头痛症状加重，并出现抽搐，左下肢乏力，2日前头痛加重，伴呕吐胃内容物一次。门诊以“胶质瘤术后复发”收住入院。患者起病以来，精神、食欲差，入睡困难，否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物、食物过敏史。
护理体查 T36.7℃，P77次/分，R20次/分，BP96/62mmHg，神清合作，慢性病容，营养中等。语言流利，定向力、理解力、记忆力未见明显异常。五官形态正常，鼻腔及外耳道无异常分泌物，双眼视力粗测正常，双瞳孔等大等圆、直径3mm大小，对光反应灵敏，眼球各向运动灵活，双侧眼裂对称，双侧面部触觉、痛觉、震动觉正常，鼓腮示齿可，双侧鼻唇沟对称，听力正常，咽反射正常，耸肩有力，伸舌居中，颈软。腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，肝、脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区和肝区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，左下肢肌力4级，闭目难立征阳性，跟膝胫试验（-），指鼻试验（-），双手动作轮替试验（-），Romberg征（-），颈软，克氏征、布氏征（-）。
辅助检查 电解质检查示血钾2.7mmol/L、血钠134.5mmol/L；头颅CT及MRI检查结果示右侧额叶胶质瘤术后复发（图2-1）。
图2-1 右额叶胶质瘤
入院诊断 右额叶胶质瘤术后复发。
主要护理问题 有受伤的危险、体液不足、营养失调（低于机体需要）、知识缺乏、恐惧、潜在并发症（脑疝）。
目前主要的治疗措施 脱水降颅压处理、抗癫痫治疗、密切观察病情变化、限期手术。
什么是肌力？如何检查肌力？
答：（1）肌力 是指肢体做随意运动时，肌肉收缩产生的力量。
（2）检查方法 检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
肌力的分级及临床意义是什么？
答：（1）分级 根据MMT肌力分级标准，将肌力分为以下0～5级（表2-2）。
表2-2 MMT肌力分级标准
注：每一级还可以用“+”和“-”号进一步细分。如测得的
（2）临床意义 不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（轻瘫）。
不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为（图2-2）：①单瘫，单一肢体瘫痪，多见于皮质运动区病变，如脊髓灰质炎；②偏瘫，为一侧肢体（上、下肢瘫痪）常伴有一侧脑神经损害，多见于颅内损害或脑卒中（内囊病变）；③交叉性偏瘫，为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变；④截瘫，为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。
图2-2 不同部位病变引起的瘫痪
1—皮质运动区病变引起单瘫；2—内囊病变引起偏瘫；3—脑干病变引起交叉性瘫痪；4—胸髓病变引起截瘫
什么是胶质瘤？其主要临床表现有哪些？
答：胶质瘤是指来源于神经上皮组织的神经胶质细胞和神经元细胞，在不同分化期发生的肿瘤，又称之为神经细胞瘤。胶质瘤绝大多数是恶性肿瘤。主要临床表现如下。
（1）颅内压增高症状 头痛、呕吐、视力减退、复视、精神症状等。
（2）肿瘤压迫、浸润、破坏脑组织所产生的局灶症状 最常见的局灶症状为癫痫发作、肿瘤压迫导致肢体活动障碍。
（3）不同部位胶质瘤的特殊表现
①额叶：随意运动、语言表达及精神活动障碍，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。
②顶叶：中枢性感觉障碍。
③颞叶：癫痫，视幻觉，视野缺损，主侧半球者出现感觉性失语，早期症状为癫痫。
④枕叶：视觉障碍。
⑤岛叶：内脏方面的神经系统症状。
胶质瘤如何分级？ 各级别胶质瘤有何特点？
答：根据肿瘤的组织结构和细胞特点，胶质瘤一般分为4个级别，依次为胶质瘤Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。各种级别胶质瘤的特点见表2-3。
表2-3 胶质瘤的分级及特点
胶质瘤的治疗方法有哪些？
答：①手术治疗；②药物化疗；③放射治疗；④免疫治疗。
癫痫发作时如何做好安全护理？
答：当患者癫痫突然发作时切记不要离开患者，应采取保护措施边大声呼救他人赶来共同急救，并同时采取以下安全护理“四步曲”。
第一步：正确判断。当患者出现异样或突然意识丧失时，首先要迅速判断是否是癫痫发作，与此同时给予急救。
第二步：保持呼吸道通畅。解开患者的衣扣、领带、裤带，使其头偏向一侧，下颌向前，取下患者的活动性义齿，清理患者呼吸道分泌物。
第三步：安全保护。立即给患者垫牙垫，防止患者舌咬伤，如患者为动态发作，陪伴者应抱住患者缓慢就地放倒，以防患者自伤及碰伤，不要紧握患者的肢体及按压胸部，防止人为外伤和骨折。
第四步：遵医嘱予以抗癫痫药物对症治疗。
低钾血症会有什么危害？
答：（1）低血钾可导致神经、肌肉应激性减退，表现为四肢肌肉软弱，腱反射迟钝或消失，呼吸肌受累时则可引起呼吸困难，低血钾累及中枢神经系统时可出现意识障碍。
（2）缺钾可引起肠蠕动减弱，患者食欲缺乏、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠梗阻。
（3）缺钾可引起心肌兴奋性增强，患者出现心悸、心律失常。严重者可出现房室传导阻滞、室性心动过速及室颤，甚至心脏停搏。
（4）低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍，膀胱平滑肌张力减退，患者出现尿潴留。
（5）低血钾可导致代谢性碱中毒，使机体酸碱平衡紊乱。重度低钾血症可出现严重并发症，甚至危及生命，需积极处理。
患者血钾低，补钾时有哪些注意事项？
答：（1）首选口服补钾 患者能经口进食，胃肠功能良好。
（2）选择合适的时机补钾 要求每小时尿量在30ml以上，须见尿即补钾。
（3）补钾浓度适宜 补钾溶液浓度不超过0.3％，即500ml溶液加入10％氯化钾不能超过15ml。禁止氯化钾静脉推注。
（4）补钾须匀速，不宜过快 氯化钾进入血液，须经15h左右方可建立细胞内外平衡，成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。
（5）补钾要适量，不宜过多 每天正确估计补钾总量，一般要求1/2经静脉给予，1/2经口服摄入。
（6）补钾还应持续4～6天 每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。
（7）补钾时要防止发生药物性静脉炎 由于钾盐具有强刺激性，宜选择较粗大血管进行静脉补钾，以防因血管的机械性刺激而引起静脉炎。
作为责任护士，手术前该如何护理患者？
答：（1）严密监测患者的病情变化，患者出现异常情况时及时报告主管医师处理，防止脑疝发生。
（2）根据医嘱及时、准确用药。预防癫痫发作，并观察用药后的不良反应，出现癫痫发作及时处理。
（3）做好患者的心理疏导，使患者乐观地面对疾病，积极配合医师治疗。
（4）指导患者加强营养，增强机体抵抗力，为手术做好准备。
（5）完善术前的常规检查，全面了解患者的全身器官功能。
（6）做好患者安全知识宣教，外出时有人陪护，防止患者出现安全意外。
该患者入院完善各项术前检查后，在全麻插管下行开颅探查病灶切除术，术中快速病理检查报告为：“胶质瘤Ⅲ～Ⅳ级”，术后安全返回病房。遵医嘱予以抗炎、止血、护脑、护胃、抗癫痫、补液等对症及支持治疗。术后第2天，开始持续高热，精神、食欲欠佳。体查：T40.1℃，P114次/分，R22次/分，BP135/87mmHg，意识嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。术后第4天起，偶有全身抽搐，每次持续1min左右，频率每天数次到数天一次不等。行腰穿检查脑脊液，血丙戊酸钠浓度检测为39.7μg/ml↓（正常参考值为50～100μg/ml）。凝血常规示凝血酶时间13.56s↓（正常参考值为14.0～21.0s）。长期卧床，消瘦，有发生压疮的危险，已申报难免压疮。
怎么进行压疮危险评估？
答：为了最大限度地预防压疮发生，责任护士应对患者进行压疮危险程度的预测，临床较常用的压疮评分为Braden分级评分法（表2-4）。Braden评分表评分范围在6～23分，分值越低，提示患者发生压疮的危险性越高。
表2-4 Braden压疮危险度评分表
如何进行难免压疮报告？具体流程怎样？
答：当病区内发现压疮高危患者，责任护士、护士长或伤口联络员应在24h内上报科护士长或护理部，并及填写高危压疮患者登记表。科护士长或护理部接到上报后24h内到达病区，查看、评估患者情况，并填写督导意见。难免压疮评估与报告具体流程见图2-3。
图2-3 压疮风险评估与报告流程
发生压疮的高危因素有哪些？压疮的分期是什么？
答：（1）发生压疮的高危因素 压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素。年龄、吸烟、低血压（尤其是舒张压）、动脉硬化性心脏病、糖尿病、认知功能损害、营养不良、贫血等都是发生压疮的危险因素。
（2）压疮分期 见表2-5。
表2-5 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）压疮分期
注意：踝部的焦痂是稳定的（干燥的、黏附牢固的、完整且无
如果该患者发生压疮，应如何处理？
答：（1）压疮评估 对患者进行全面评估，包括病情、意识、活动能力及合作程度；营养及皮肤状况，有无大小便失禁。其中局部评估包括：压疮分期、部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液、有无感染等。
（2）分析导致发生压疮的危险因素（全身和局部），按照压疮分期进行护理/处理。
①避免压疮局部受压。
②患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
③压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护，禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
④患者食欲差，应根据情况适当加强营养。
（3）换药处理注意事项
①操作前须向患者及家属介绍换药的目的及必要性、程序及可能出现的不适。
②在护理过程中，如压疮处出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理，如进行伤口分泌物细菌培养。
（4）做好患者的健康宣教
①告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法，取得患者的配合。
②帮助患者及家属选择适当的措施预防压疮（主要在于消除压疮发生的原因，避免局部长期受压；避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激；增进局部血液循环；改善全身营养），如使用保护性用具如气垫、贴膜等，如何既维持舒适体位又能减少或避免摩擦力和剪切力而致压疮的发生（如移动时避免推、拉、拽等）；如何保持皮肤干燥清洁和床单整洁（勤翻身、勤抹洗、勤整理、勤更换）；移动时避免推、拉患者。
③指导患者及家属观察压疮局部情况（渗液、出血、疼痛）之方法，异常时及时告知医护人员处理。
④指导患者加强营养：摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质（钙、锌）饮食，必要时少食多餐，增加创面愈合能力。
⑤护理/处理压疮的同时，压疮预防措施需同步跟进，以促进压疮愈合，预防现有压疮恶化及发生新的压疮。
（5）人文关怀（人性化、隐私保护）
①与患者见面需问候。
②在护理/处理过程中，保护隐私，拉上隔帘；观察并询问患者的反应，鼓励患者说出自己的主观感受，适当给予操作程序与方法的调整，如清除坏死组织时患者疼痛明显，可暂缓清创或改用自溶清创方法。移动患者时动作要轻柔，清洁皮肤与按摩时的力度需根据患者的耐受性与反应而定，局部皮肤无损伤。
③操作中患者处于舒适且便于处理/换药的体位，操作后安置在避免压疮局部受压的舒适体位。
④床单位整理及时，保暖。
该患者术后需要药物化疗吗？化疗时有哪些注意事项？
答：该患者术后病理检查为：“胶质瘤Ⅲ～Ⅳ级”，为高级别胶质瘤，术后应进行适当的口服药物化疗，化疗的疗程、化疗药物的剂量、时间由肿瘤科医师会诊决定。化疗常见的口服药物为替莫唑胺，其主要作用是干扰肿瘤细胞增殖，从而造成肿瘤细胞死亡。该药常在饭后或睡前服用，服用前需服用氯丙嗪或甲氧氯普胺（胃复安片）或者静脉注射昂丹司琼等止呕药，以预防药物引起呕吐。化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时也杀死正常细胞，因此护士要指导患者在使用化疗药物的过程中，注意观察自身的情况，定期化验血常规及肝、肾功能。若出现异常情况应及时到医院就诊。
患者术后血丙戊酸钠浓度检测为39.7μg/ml，在服用抗癫痫药物时有哪些注意事项？
答：（1）抗癫痫药物不能停服、漏服，若漏服应及时补服，但对于短效的卡马西平最好不要同时服用两次的剂量。
（2）缓释片不可研碎服，如丙戊酸钠缓释片、卡马西平等。
（3）掌握饮食与服药时间，丙戊酸钠缓释片要于餐前服，可加速吸收，苯妥英钠、卡马西平与食物同服可加速吸收。
（4）抗癫痫药物可加速维生素D的代谢，长期服用可引起软骨病、甲状腺功能低下，使儿童发育迟滞，因此长期服用抗癫痫药物应在医师的指导下补充维生素D和甲状腺激素。
（5）服用期间要观察药物的不良反应，了解患者服药后有无恶心、皮疹、牙龈出血等不适。
（6）服药期间每月测血常规和肝肾功能。
患者出现高热，作为责任护士应该采取哪些措施？
答：（1）患者出现发热首先予以物理降温，包括冷敷降温、温水擦浴、乙醇（酒精）擦浴、冰毯冰帽降温、冰盐水灌肠、静脉低温输液疗法。
（2）严密观察病情变化，观察患者意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，患者出现意识障碍加深，同时出现“两慢一高”，即呼吸、脉搏慢，血压升高，应及时通知医师。
（3）监测体温变化。
（4）加强皮肤护理。
（5）保持呼吸道通畅。
（6）预防泌尿系统感染。
（7）保证营养摄入。
（8）做好基础护理，预防其潜在并发症。
什么是腰椎穿刺术？其目的与护理注意事项是什么？
答：腰椎穿刺术（简称腰穿）是指通过穿刺第3、第4腰椎或第4、第5腰椎间隙进入蛛网膜下隙放出脑脊液的技术（图2-4）。
图2-4 腰椎穿刺部位
（1）腰椎穿刺目的 主要用于诊断、治疗或动态观察病情。
①测定颅内压。
②脑脊液动力学检查，细胞学、生化、细菌学、病理学检查。
③引流炎性或血性脑脊液。减轻血液对脑膜、脑室的刺激，减少感染、粘连的可能性。
④鞘内注射药物，以治疗颅内炎症或进行化疗。
⑤治疗低颅压，以缓解低颅压症状。
⑥了解颅脑外伤、脑血管疾病患者有无蛛网膜下腔出血及出血的转归。
⑦术后高热时，判断有无颅内感染、出血。
（2）护理注意事项
①评估患者有无穿刺禁忌证。如患者穿刺部位感染、脑脊液漏、有明显的颅内压增高应禁止做腰穿。患者极度烦躁不安、不合作时予以充分镇静治疗后行腰穿。
②完善操作前准备
a.患者准备：患者了解腰椎穿刺术的目的、过程、配合方法、意义及操作中可能出现的意外，愿意配合操作并签署同意书；指导患者排空大、小便。
b.完善用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、聚维酮碘、棉签、2％普鲁卡因或1％利多卡因、三通接头、急救药品（20％甘露醇、洛贝林、可拉明等），根据需要备鞘内注射药物。
③操作前及操作过程中关心患者，并鼓励患者配合，消除恐惧心理，指导穿刺过程中维持侧卧、头屈、颈向下弯曲、双腿屈曲使大腿紧贴腹部、双手抱膝，成弓状的姿势（图2-5）。术中扶持患者，防止断针等意外发生。
图2-5 腰椎穿刺体位
④密切观察患者面色、脉搏、呼吸、意识，如有异常及时报告操作者。
⑤压力过高时，放液不可太快，防止椎管内压力降低引起脑疝。
⑥术后协助与指导患者全身放松，去枕平卧4～6h，并鼓励患者多补充水分，防止穿刺后低颅压性头痛。
⑦及时送检脑脊液标本，以免影响检查结果。
⑧指导患者保护局部，穿刺针眼敷料，防止潮湿、污染，24h内不宜淋浴，以免引起局部或椎管、颅内感染。
针对该患者，作为责任护士术后护理重点有哪些？
答：该患者术后食欲差，消瘦，肿瘤性质为恶性，护理重点如下。
（1）营养支持
①麻醉清醒后6h，无吞咽障碍即可进食少量流质软食。
②术后早期胃肠功能未完全恢复，尽量少进牛奶、糖类食物，防止其消化时产气过多，引起肠胀气。待胃肠功能恢复后逐渐过渡到高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、高纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇、易消化饮食以增强机体抵抗力，促进康复。
③限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。
④静脉输注营养液。
（2）心理护理
①树立患者战胜疾病的信心，脑胶质瘤对生命威胁大，而手术本身对患者更是一种强烈的心理刺激。患者常被手术的安全性、并发症及疾病预后等问题所困扰。故应主动向患者解释手术的目的及意义。
②鼓励患者珍惜生命，要正确对待疾病，要勇敢地战胜疾病，列举治愈的病例。在治疗时可以采用中西医结合的方法辅助治疗，可以抑制癌细胞增殖，同时诱导癌细胞向正常细胞转化，对于早期癌症患者来说，重新成为一个健康人是很有希望的。
③使患者做好康复训练，调动患者的积极性，增强其战胜疾病的信心，使其保持积极乐观的心态配合治疗和护理，促进疾病早日康复重返社会。
（3）加强患者的皮肤护理，防止发生其他并发症。
（4）严密观察患者的生命体征及意识、瞳孔的变化，出现异常情况及时报告医师处理，防止术后出现脑疝。
患者出院时，责任护士应做哪些出院指导？
答：（1）～（5）参见脑膜瘤的出院指导。
（6）及时就诊指征 原有症状加重；头痛、头昏、恶心、呕吐；抽搐；不明原因持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等。术后3个月复查，并化疗一疗程，化疗前后检查血常规，以了解化疗药物对骨髓造血功能一抑制程度。
在颅内肿瘤患者中多见。绝大多数胶质瘤为恶性，易复发，治疗原则以手术治疗为主，术后辅以放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗。常在手术后并发癫痫、颅内出血、感染。为了预防这类潜在并发症导致病情加重而危及患者生命，因此在临床护理过程中，我们应特别注意密切观察、发展、处理病情，最大限度地降低神经功能损害，提高患者生活质量。
（1）预防脑疝发生 密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，避免诱发癫痫，遵医嘱降低颅内压、做好紧急手术准备。
（2）落实安全护理及生活护理 防止压疮、坠床、泌尿系统感染。
（3）防止继发感染 保持合适体位，加强伤口观察，遵医嘱合理使用抗生素。
（4）提高患者生存质量 做好健康指导，指导康复训练，促进患者身心康复。
（石赞华）
