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病情 患者男，57岁，因头痛2个月伴癫痫发作1天入院。患者于2个月前出现头痛，疼痛呈阵发性胀痛，以全额部为甚，无放射性头痛，未予处理。昨日下午无明显诱因突发晕厥、四肢抽搐伴意识不清，持续20min后清醒，醒后无偏瘫及肢体活动障碍。门诊以“左颞叶占位，脑膜瘤可能”收入我科。患者既往有糖尿病病史十余年，口服“阿卡波糖”、“二甲双胍”治疗，血糖控制尚可，否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物、食物过敏史。
护理体查 T36.5℃，P65次/分，R20次/分，BP120/60mmHg，神志清楚，合作，慢性病容，语言流利，定向力、理解力、记忆力未见明显异常。五官形态正常，鼻腔及外耳道无异常分泌物，双瞳孔等大等圆、直径2.5mm大小，对光反应灵敏，眼球活动可，无眼睑下垂，面部感觉正常，咀嚼肌有力，口角无歪斜，鼓腮示齿可，双侧鼻唇沟对称，听力正常，咽反射正常，耸肩有力，伸舌居中，颈软。腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，肝、脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区和肝区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢活动可，肌力及肌张力正常，跟膝胫试验（-），指鼻试验（-），双手动作轮替试验（-），龙贝格征（-），凯尔尼格征、布鲁津斯基征、巴宾斯基征阴性。
辅助检查 头颅CT、MRI检查结果示左颞叶占位病变，脑膜瘤可能性大。
入院诊断 左颞叶占位。
主要护理问题 舒适的改变（头痛）、有受伤的危险、潜在并发症（脑疝）。
目前主要的治疗措施 护脑、脱水降颅压处理、对症支持治疗、观察病情变化、抗癫痫治疗、完善手术前准备、择期手术。
患者发生癫痫时该如何进行处理？
答：（1）尽快控制发作 迅速建立静脉通道，并遵医嘱立即缓慢静脉推注地西泮10～20mg（2～4mg/min），若5min后不能终止发作者可重复使用；必要时可使用苯妥英钠15～18mg缓慢静脉推注，还可续以地西泮80～100mg加入5％葡萄糖注射液或0.9％氯化钠（生理盐水）溶液500ml中，按40ml/h的速度静脉滴注。
（2）保持呼吸道通畅 取平卧头侧位，立即吸痰，清除口鼻分泌物，必要时协助安放口咽通气管或行气管插管；备好气管切开包、人工呼吸器于床旁，随时协助气管切开和人工辅助通气。
（3）立即采取维持生命功能的措施纠正脑缺氧、防治脑水肿、保护脑组织 立即高流量持续吸氧；静脉抽血查血常规、血糖、电解质、尿素氮及抗癫痫药物血液浓度；采动脉血查pH、PaO
2
、
；监测呼吸、血压、心电图（ECG）变化，必要时做ECG监测。
（4）防治感染，预防控制并发症 抽搐时做好安全防护，防止舌咬伤和坠床；高热者行物理降温并做好皮肤护理；不能进食者予以插胃管鼻饲流质饮食，并做好口腔护理，保持口腔清洁等；密切观察意识、瞳孔和生命体征变化，积极纠正发作引起的全身性代谢紊乱，水电解质失衡和酸中毒。
脑膜瘤的临床特征有哪些？
答：（1）具有颅内占位病变的共同表现 如进行性头痛、呕吐和视盘水肿等颅内压增高症状。
（2）通常生长缓慢、病程长，一般为2～4年。但少数生长迅速，病程短，术后易复发和间变，特别见于儿童。脑膜瘤的复发与肿瘤的组织学特点有密切关系。组织学上良性脑膜瘤术后5年复发率为3％，25年为21％；不典型脑膜瘤术后5年复发率为38％；间变型脑膜瘤术后5年复发率为78％。其他研究发现良性脑膜瘤复发的中位时间为术后7.5年，不典型肿瘤为2.4年，间变型为3.5年。
（3）肿瘤长得相当大，症状却很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛剧烈。当神经系统失代偿，才出现病情迅速恶化。这与胶质瘤相反，后者生长迅速，很快出现昏迷或脑疝，而眼底却正常。
（4）多先有刺激症状，如癫痫等，继以麻痹症状，如瘫痪、视野缺失、失语或其他局灶症状。
（5）脑膜瘤血供丰富，通常有双重供血。
不同部位脑膜瘤有什么不同的临床表现？
答：不同部位的脑膜瘤临床表现及定位体征不同（表2-1）。
表2-1 不同部位脑膜瘤的临床表现
该患者为脑膜瘤，诊断依据是什么？
答：（1）病程长，发病慢，慢性进行性头痛，发病时意识障碍，局限性癫痫；逐步出现定位症状。
（2）后期出现明显的颅内压增高症状及各部位脑膜瘤的典型定位体征。
（3）头颅CT及MRI可明确病变的性质、部位及大小。
（4）血管造影
①瘤血管成熟，动脉期有增粗的小动脉，毛细血管期肿瘤染色，静脉期有粗大静脉包绕肿瘤。
②颞浅动脉、脑膜中动脉增粗、血流速度加快。
脑膜瘤的治疗方法有哪些？
答：（1）外科手术 为本病首选方法。能做到全切除者应争取做根治性手术，以减少复发。Simpson（1957）的脑膜瘤切除术的分类法已被公认：①彻底切除（G1），脑膜瘤及其附着的硬脑膜、受侵的颅骨均切除；②全切除（G2），瘤体完全切除，但与其附着的硬脑膜没有切除，仅做电灼；③肉眼全切除（G3），瘤体切除，但与之粘连的硬脑膜及颅骨未作处理；④次全或部分切除（G4），有相当一部分瘤体未切除；⑤开颅减压（G5），肿瘤仅活检。上述G1～G4术后复发率分别为9％、19％、29％和40％。
（2）立体定向放射外科 包括伽马刀、X刀和粒子刀。适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤。以肿瘤最大直径≤3cm为宜。伽马刀治疗后4年肿瘤控制率为89％。本法安全、无手术风险是其优点，但长期疗效还有待观察。
（3）栓塞疗法 包括物理性栓塞和化学性栓塞两种。前者阻塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成；后者则作用于血管内皮细胞，诱发血栓形成，从而达到减少脑膜瘤血供的目的。两法均作为术前的辅助疗法，且只限于颈外动脉供血为主的脑膜瘤。物理栓子包括各种不同材料制作成的栓子，以硅橡胶钡剂小球（直径1mm）最理想。化学性栓塞有应用雌激素（如马雌激素），按每天1.5～2.0mg/kg给药，连续6～12天。根治性手术一般在栓塞1周后进行。
（4）放射治疗 可作为血供丰富的脑膜瘤术前的辅助治疗，适用于以下几种情况。
①肿瘤的供血动脉分支不呈放射状，而是在瘤内有许多小螺旋状或粗糙的不规则的分支形成。
②肿瘤以脑实质动脉供血为主。
③肿瘤局部骨质破坏而无骨质增生。术前放射剂量一般40Gy为1个疗程，手术在照射对头皮的影响消退后即可施行。
④恶性脑膜瘤和非典型脑膜瘤术后的辅助治疗，可延缓复发。
脑膜瘤非手术治疗的用药原则有哪些？
答：（1）用于复发、不能手术的脑膜瘤 文献报告的药物有溴隐亭、枸橼酸他莫昔芬（Tamoxifen Citrate）、米非司酮（Mifepristone）、曲匹地尔（Trapidil）、羟基脲和干扰素α-2β等。溴隐亭可抑制体外培养的脑膜瘤细胞生长。
（2）纠正脑水肿、降低颅内压以20％甘露醇、呋塞米（速尿）、地塞米松为主药，甚至可使用人血白蛋白。
（3）注意电解质与体液平衡，术中补充失血。
（4）术后常规使用抗生素预防感染和抗癫痫药；使用神经营养药物促进脑细胞康复。
（5）对症治疗。
如果你是该患者的责任护士，应对其采取哪些护理措施（手术前的护理）？
答：（1）密切观察病情 遵医嘱监测意识、瞳孔、生命体征、肢体活动度等，及时发现病情变化。
（2）心理护理 头痛、晕厥、呕吐使患者自理能力受限感到痛苦、恐慌，患者为家中顶梁柱，而手术备血量大，治疗费用高。对疾病知识的缺乏，手术对生命的威胁，使患者焦虑、缺乏安全感。应耐心细致地与患者沟通，详细介绍脑膜瘤的预后，鼓励安慰患者战胜疾病。使患者安心接受手术，家属积极配合做好充分准备。
（3）饮食
①糖尿病饮食。
②术前2周戒烟酒，避免烟酒刺激呼吸道黏膜，引起上呼吸道感染，使呼吸道分泌物增加而影响手术和麻醉。
③术前禁食10～12h，禁饮6～8h，以免麻醉后呕吐造成误吸。
（4）安全护理
①术前应保证充足的睡眠，以利于增进食饮，恢复体力，增强机体抵抗力，患者睡眠休息时应尽量减少探视。
②患者颅内压增高时需绝对卧床休息，卧床时抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压。避免导致颅内压增高的因素，如咳嗽、用力排便、情绪激动等。患者无颅内压增高时可取自由卧位。
③该患者有癫痫发作史，故服药不可中断，发作时四肢关节处加以保护以防脱位、骨折，拉好床挡，以防坠床。
④训练床上大小便，避免术后因不习惯在床上排便而引起便秘、尿潴留。
（5）症状护理
①颅内压增高：患者头痛、呕吐时，头偏向一侧，应注意呕吐的次数及呕吐物性状、量、色等。颅内压增高出现严重阵发性黑曚、视力障碍时，必须尽快采取降低颅内压的措施，防止失明，并予以日常生活护理。
②癫痫发作护理（同前）。
③精神异常：患者出现欣快、不拘礼节、淡漠不语，甚至痴呆、性格改变时，应留陪人，指导陪人守护患者，不让其单独外出，并在患者衣服上贴以特殊标志，包括患者姓名、年龄、所在医院及科室、联系电话等，以防患者走失。
（6）术前准备
①皮肤准备：剃光头后用肥皂水和热水洗净并用络合碘消毒，以免术后伤口或颅内感染；天冷时，备皮后戴帽，防止感冒。
②下列情况暂不宜手术：术前半个月内服用阿司匹林类药物、女性患者月经来潮，感冒发热、咳嗽，使机体抵抗力降低，呼吸道分泌物增加，易导致术后肺部感染。
③术晨准备：取下活动义齿和贵重物品并妥善保管；指导患者排空大小便；术前30min行手术前用药；备好术中用药、合血单、记账单、病历等用物。
（7）糖尿病患者的围手术期准备
①控制血糖：术前1周每天应摄入碳水化合物250～400g，要求空腹血糖<7mmol/L，随机、餐后2h血糖<10mmol/L。但血糖不要低于正常水平，因低血糖会增加心脑血管事件。
②控制血压：手术要求患者血压控制在160/90mmHg以下。
③糖尿病药物治疗：术前3天最好由口服药物改为胰岛素。
④改善机体状况：除积极控制血糖外，还应注意维持水与电解质的平衡。此外，在应用胰岛素或降糖药治疗的同时，提供适量的蛋白质和脂肪以提高机体抵抗力。
经完善各项术前检查后，该患者入院4天，在全麻插管下行开颅探查左颞叶脑膜瘤切除术。术后当晚意识清醒，诉轻度头痛，无呕吐及肢体抽搐，无发热，精神、食欲欠佳。体查：T36.9℃，P74次/分，R20次/分，BP115/77mmHg，神志清楚，语言流利，硬膜外伤口引流管引流出血性液体约300ml，伤口敷料干燥固定，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。术后第一天患者出现意识障碍，呈昏睡状态，GCS评分11分，瞳孔左侧大于右侧，左侧瞳孔直径4mm、对光反应迟钝，右侧瞳孔直径3mm、对光反应灵敏。立即复查头颅CT结果示左侧颞叶硬膜外血肿，行急诊开颅探查血肿清除术，术后予以降低颅内压（脱水、激素、输氧等）、止血、抗感染、抗癫痫、插胃管等对症治疗。现患者留置硬膜外引流管、胃管、导尿管。
该患者开颅术后并发硬膜外血肿可能有哪些原因？
答：开颅术后并发硬膜外血肿是手术后严重的并发症。其发生原因如下。
（1）术中止血不彻底 是发生术后颅内血肿最常见的原因。
（2）肿瘤部分切除肿瘤残面出血等，都会造成硬脑膜下或脑内血肿。
（3）脑静脉血回流受阻 术中过度牵拉脑组织，损伤主要静脉，如颞下入路损伤Labbe静脉，术后脑组织发生淤血性坏死。
（4）头皮颞肌止血不彻底或颅骨板障渗血 关颅过程中血液流入骨瓣下、硬脑膜悬吊不确实、硬脑膜剥离等都可能造成术后硬膜外血肿。
（5）患者凝血功能异常、糖尿病均可使术中止血困难，易发生术后血肿。手术中大量输血发生溶血反应，也可能导致凝血功能障碍。
（6）手术中止血方法不当 如过分依赖止血药物、生物胶。
（7）患者术后血压过低或癫痫大发作，都可能造成手术后血肿。
该患者手术后的常见护理问题有哪些？
答：（1）头痛、呕吐。
（2）清理呼吸道无效。
（3）营养失调（低于身体需要量）。
（4）水、电解质不平衡。
（5）自理缺陷。
（6）有皮肤完整性受损的危险。
（7）潜在并发症（脑疝、癫痫、感染）。
临床上常用脱水降低颅内压的药物及其药理作用有哪些？
答：脱水降颅压药是通过一些在体内不易被代谢的低分子量物质，迅速提高血浆渗透压使组织脱水或抑制肾小管对电解质和水的重吸收，产生利尿、消肿、降压作用，达到减轻脑水肿、降低颅内压的目的。
（1）甘露醇（Mannital，己六醇） 通过提高血脑和血脑脊液间渗透压差而发挥脱水作用，在体内不参与代谢，对血糖无明显影响。静脉注射后，血浆渗透压迅速增高，绝大部分经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，每克可带走水分12.5ml；并能扩张肾小动脉，增加肾血流量，使滤尿作用增强。同时还可以降低血液黏滞度和清除体内自由基。
（2）呋塞米（Furosemide，速尿，呋喃苯胺酸） 主要通过抑制肾髓襻升支的髓质部和皮质部Na + 与Cl - 的再吸收，促进Na + 、Cl - 、K + 的排泄，影响肾髓质高渗压的形成，从而干扰尿的浓缩过程，产生利尿作用。且对近曲小管、肾小球过滤也有一定的影响作用。此外，还有轻度抗高血压作用。
（3）七叶皂苷钠（Sodium aescinate，麦通纳） 通过增加静脉张力和抗渗出作用，达到消肿、抗感染、改善血液循环的目的。
（4）甘油（Glycerin） 甘油通过提高血浆渗透压，将细胞及组织间水分吸收入血中，从而使组织脱水，且与水亲和力高，脱水作用更强。
（5）甘油果糖注射液（Glycerol and fructose injection，布瑞得） 通过高渗性脱水，能使脑内水分含量减少，降低颅内压。本品降颅压起效时间较慢，作用时间较长。
（6）人血清蛋白和浓缩血浆 通过提高血浆胶体渗透压使脑组织间液的水分进入循环血液中，达到脱水降颅压作用。
该患者手术后如何护理？
答：术后护理要点如下。
（1）密切观察病情 密切观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，及时发现病情变化。
（2）输氧，保持呼吸道通畅 及时吸痰，有效清除呼吸道分泌物，必要时协助行气管切开术，改善缺氧。
（3）饮食 术后早期胃肠功能未完全恢复，尽量少进食牛奶、糖类食物，防止其消化时产气过多，引起肠胀气。
（4）体位
①麻醉清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物吸入呼吸道。
②清醒后，血压平稳者，抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流。
③较大脑膜瘤切除术后，早期应禁患侧卧位，以防脑组织移位及脑水肿发生。
（5）安全及生活护理 使用护栏及约束带保护患者，防止坠床。保持床单位清洁干燥，每2h翻身1次，每日擦浴1次，口腔护理、会阴护理每日2次。
（6）管道护理
①硬膜外引流管的护理：术后48h内平创腔放置，48h后放置低于创腔，防止引流管受压、扭曲、阻塞，每日观察引流液量、性质、颜色，并做24h记录，每日引流量400～500ml，并注意观察引流液的性质和颜色，如颜色鲜红，提示颅内有出血。
②留置胃管的护理：术后24h进食，现患者处于昏睡状态，无法自主进食，遂留置胃管以保证基本营养供应。每次鼻饲前均须吸尽气管内痰液，防止吸痰呛咳，并特别注意验证胃管位置是否正确。鼻饲时应取半坐卧位，借重力作用可防止反流、误吸。注入食物前应将胃内残留液抽出，如鼻内残留量达到100ml，应适当延长间隔时间。鼻饲后30min内不可翻身，并严密观察，若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕胃内容物反流误吸，出现误吸尽早处理以防意外发生。
③留置尿管的护理：原则上应尽早拔除尿管，留置期间以生理盐水擦洗清洁尿道口，每日2次，拔除尿管前先夹管3～4h，患者有尿意即可拔管。
（7）特殊护理
①监测血糖：患者需要继续接受血糖监测，一般每日4次。
②控制血糖：应力争把血糖控制在6～10mmol/L。术后血糖波动范围大时，可以用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注方法。按照葡萄糖（g）:短效胰岛素（U）（2～4）:1的比例给予。每日需碳水化合物类250～300g。同时需注意补充必需氨基酸、维生素、电解质，防止低血糖。患者可在术后3～4天逐渐恢复正常饮食并逐渐减少静脉用药。病情平稳时，可以使用胰岛素皮下注射方案。一旦患者进食量达到术前的1/2，或者使用常规胰岛素7天后，可恢复原先的糖尿病治疗方案。
③注意水、电解质平衡：术后重点要防治低钾血症。
④积极防治感染：根据感染部位、细菌培养及药物敏感（药敏）试验，选择足量有效的抗生素治疗。感染患者多伴有胰岛素抵抗、血糖升高，故应增大胰岛素用量；有肾功能受损的患者忌用肾毒性抗生素。
（8）并发症的观察与护理
①再发颅内出血：动态定时监测生命体征，记录伤口引流量，保持导尿管通畅，及时发现有无全身血容量不足。再发出血时头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。及时复查头颅CT以确诊，注意保持呼吸道通畅。一旦确定为颅内出血，以20％甘露醇250ml快速静滴降低颅内压，血压高、有心衰的患者予呋塞米（速尿）20mg静注，输氧保持呼吸道通畅，做好再次手术准备。
②抽搐、烦躁患者予以地西泮（安定）10mg肌注。
③继发脑水肿：合理利用脱水剂，密切监测颅内压力变化，禁止患侧卧位。
④肺部感染：合理使用抗生素；鼓励患者咳嗽排痰，以增加肺活量并随时清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅；对咳嗽反射减弱或消失，痰多且黏稠不易抽吸的患者，吸痰前先行雾化吸入；血氧饱和度（SpO 2 ）<90％的患者，应做气管切开。
患者出院时，责任护士应做哪些出院指导？
答：（1）心理指导 医护人员和家属应密切配合，调整患者消极悲观的心理，掌握和运用正确的护理方法，恢复功能，实现生活自理，重返工作岗位。加强肢体的主动和被动功能锻炼。
（2）饮食 进食高热量、高蛋白（鱼、肉、蛋、豆浆、牛奶等）、富含纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。
（3）遵医嘱按时、按量服药 不可突然停药、改药及增减药量（尤其是抗癫痫、抗炎、脱水及激素类药物治疗），以免加重病情。
（4）活动与休息 适当休息1～3个月后恢复一般体力活动。坚持体能锻炼（如散步、打太极拳等），劳逸结合，避免过度劳累。肢体活动障碍者，注意肢体功能锻炼。保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。
（5）特别护理指导
①癫痫：宜进食清淡饮食，避免过饱；不宜单独外出、登高、游泳；随身带有疾病卡（注明姓名、诊断）；发作时就地平卧，头偏一侧，解开衣领及裤袋，上下齿间放置手帕类物品，不强行按压肢体，不喂水和食物；坚持服抗癫痫药2年以上。
②意识障碍：预防压疮（定时翻身按摩，在骨隆突处垫软枕，有条件可卧气垫床）；保持皮肤、口腔、会阴部清洁；留置胃管者，管喂流质饮食，每日6～7次，加强营养供给，活动肢体大小关节，每日2～3次，每次30min。
（6）及时就诊指征 原有症状加重；头痛、头昏、恶心、呕吐；抽搐；不明原因的持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等。
脑膜瘤在颅内肿瘤患者中多见。绝大多数为良性，总体上预后好，手术原则是切除肿瘤、控制出血、保护脑功能。癫痫、颅内出血、感染等常在手术后并发。为了预防这类潜在并发症导致病情加重而危及患者生命，因此在临床护理过程中，我们应特别注意密切观察、发展、处理病情，最大限度地降低神经功能损害，提高患者生活质量。
（1）预防癫痫发作 建立良好的生活习惯，适当活动，避免过度劳累和紧张等；饮食予以富于营养和容易消化的食物；避免诱发癫痫发作的任何刺激。
（2）预防颅内压增高引发脑疝 患者一旦发生病情变化，应立即采取脱水降低颅内压、输氧保持呼吸道通畅、紧急手术准备等急救措施，控制病情。
（3）防止继发颅内感染 保持合适体位、定期伤口换药，遵医嘱合理使用抗生素。
（4）落实安全护理及生活护理 防止压疮、坠床、泌尿系统感染、肢体活动障碍而引起的功能性衰退。
（5）关注患者生存质量 做好健康指导，指导进行康复训练，促进患者身心健康。
（石赞华）