下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
病情 患者女，55岁，因高空坠落致头部外伤后13h而急诊抬送入院。患者13h前不慎从5楼坠落，当即不省人事，呼之不应，患者持续昏迷，无呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁等。否认传染性疾病及家族疾病史，无药物、食物过敏史。
护理体查 T36.2℃，P130次/分，R26次/分，BP60/30mmHg，皮肤苍白，深昏迷，GCS计分4分，左侧瞳孔直径5mm、对光反应消失，右侧瞳孔直径4.0mm、对光反应迟钝，且双侧瞳孔大小、形状多变伴眼球分离；左枕部可见3cm头皮挫裂伤，渗血。右下肢小腿软组织损伤，胫腓骨远端畸形。四肢肌张力增高，角弓反张。右侧霍夫曼征、巴宾斯基征、查多克征阳性，左侧阴性。
辅助检查 头颅CT检查提示脑干损伤（左侧中脑高密度影）、蛛网膜下腔出血，左侧枕骨骨折、右第7～8肋骨骨折、右胫腓骨骨折，实验室检查无阳性发现。
入院诊断 特重型颅脑损伤，脑干损伤、蛛网膜下腔出血、枕叶脑组织挫裂伤、左侧枕骨骨折、头皮血肿；右胫腓骨骨折；全身多处软组织挫裂伤。
主要护理问题 脑组织灌注不足、躯体移动障碍、有误吸的危险、有植物生存的可能；潜在并发症（脑疝、颅内感染、废用性萎缩）。
目前主要的治疗措施 绝对卧床休息、抗休克、制动、护脑、止血、抗感染、密切观察病情变化，请骨科会诊，必要时急诊手术治疗。
脑干有哪些解剖特点？
答：（1）解剖结构 脑干由中脑、脑桥和延髓组成（图1-19、图1-20）。其中脑桥和延髓背面与小脑相连，它们之间的室腔为第四脑室。
图1-19 脑干正面观
图1-20 脑干背面观
（2）脑神经核 除嗅神经、视神经外，其余脑神经核皆位于脑干内（表1-5）。
表1-5 各脑神经核在脑干内的位置
（3）脑干网状结构 脑神经核和其他边界明显的核团（如薄束核、楔束核、红核等）以及上行、下行纤维束以外的区域，有许多胞体和纤维交错排列，称为网状结构。其功能主要有调节肌紧张；维持大脑皮质兴奋性水平；调节各种内脏活动和脊髓的其他运动。
为什么该患者是特重型脑损伤？
答：脑损伤严重程度分为4级，即轻型脑损伤、中型脑损伤、重型脑损伤、特重型脑损伤（参见本章病例2脑挫裂伤）。该患者伤后出现深昏迷、GCS计分为4分、去大脑强直、右胫腓骨骨折及右第7～8肋骨骨折、生命体征紊乱，故为特重型脑损伤。
脑干损伤的主要临床表现有哪些？
答：（1）意识障碍 原发脑干损伤者，伤后立即昏迷，昏迷为持续性，时间较长。损伤后意识障碍的恢复比较缓慢，且常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重时，患者可长期呈植物生存状态，患者无明显的意识活动，仅存在咳嗽、打哈欠、吞咽、瞬目等原始动作。
（2）瞳孔和眼球运动变化 脑干的动眼神经、滑车神经和展神经核，以及内侧纵束、交感神经受累导致眼球运动和瞳孔调节功能异常，根据症状可确定脑干受损的部位。如患者出现深昏迷、双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝，伴有中枢性高热，提示脑桥损伤；而该患者双侧瞳孔散大，大小多变，形状不规则，提示中脑损伤。
（3）去大脑强直 去大脑强直表示伸肌收缩中枢失去了控制，是中脑损伤的表现。患者头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张状态。
（4）交叉性瘫痪 为脑干一侧损伤的表现，中脑一侧损伤时出现同侧眼神经瘫痪和对侧上下肢瘫痪；脑桥一侧损伤时出现同侧展神经、面神经瘫痪和对侧上下肢瘫痪。
（5）生命体征变化 脑干是呼吸中枢、心搏中枢和血管运动中枢，当脑干损伤时生命体征变化往往比较明显。主要表现有以下3点。
①呼吸功能紊乱：呼吸中枢分布于延髓、脑桥和中脑下端的网状结构内，由吸气中枢、呼气中枢，长吸中枢和呼吸调节中枢所组成。脑干损伤常在伤后立即出现呼吸节律的变化，即呼吸不规则。
②心血管功能紊乱：延髓是心搏加速中枢、心搏抑制中枢、血管收缩中枢和血管舒张中枢。当延髓损伤严重时，表现为呼吸和心搏迅速停止，导致患者死亡。
③体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍所致。
（6）常见并发症
①消化道出血：为脑干损伤症状，由于胃或十二指肠黏膜糜烂或溃疡所致。
②顽固性呃逆：其控制十分困难。
脑干损伤时常见的异常眼球活动有哪些？
答：（1）水平性凝视麻痹 若双眼视向病灶侧为大脑半球病变；双眼视向健侧或患侧则为脑桥展神经核受损。
（2）病灶侧眼球内收不全 提示脑干病变。
（3）眼球固定 提示脑干广泛病变。
（4）眼球分离 多见于脑干病变或深昏迷。
（5）双侧眼球游走浮动 见于脑桥病变。
（6）前庭动眼反射消失 脑干前庭外展动眼反射路径中断，预后欠佳。
（7）垂直性眼球震颤 中脑、脑桥或脑桥、延脑交界处病变。
（8）旋转性眼球震颤 提示脑桥病变。
（9）持续性水平性眼震颤伴眩晕而无耳鸣 提示脑干内病变。
为什么说此患者是脑干损伤？其病理机制是什么？
答：有外伤病史，伤后持续昏迷，双侧瞳孔散大且大小多变、形状不规则、对光反应消失，右侧肢体瘫痪，右侧病理征阳性，头颅CT示“左侧中脑出血”。
患者左侧中脑出血，使脑干网状结构上行激活系统受损，引起昏迷；左侧动眼神经副核受损，出现瞳孔异常；锥体束受损，引起交叉性瘫痪和病理征阳性。
什么是多发伤？什么是复合伤？
答：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，该患者即为多发伤。复合伤是指两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。
失血性休克患者的急救措施有哪些？
答：创伤导致的失血性休克是指各种原因的创伤导致血容量急剧减少，出现微循环障碍的急危重症，临床表现特征为“5P”症状，即皮肤苍白、冷汗、虚脱、脉搏细弱、呼吸困难。急救包括维持呼吸道通畅及给氧、补液及输血扩充血容量、监测心泵功能、紧急控制出血、对症处理等，如该患者骨折的固定制动、包扎止血。
患者行骨折外固定术后应如何护理？
答：（1）评估外固定情况 外固定装置是否有效、松紧度是否适宜等。
（2）体位 抬高下肢，维持肢体功能位；防止继发损伤。
（3）观察肢体局部情况 询问患者局部有无麻木、疼痛感，观察患肢外固定处皮肤有无红肿、渗出，肢端血运情况。
（4）缓解疼痛
①了解疼痛的性质及程度，确定引起疼痛的病因。
②观察发生疼痛时的伴随症状、局部情况及全身反应。
③应用缓解疼痛的有效方法，如制动肢体、矫正体位、解除外部压迫等。
脑干的主要功能有哪些？
答：脑干有反射与传导两种功能，尤其是延髓网状结构内存在重要反射中枢，如心血管活动中枢、呼吸中枢等。
什么是角膜发射？什么是咽反射？
答：（1）角膜反射 角膜反射是指以纤维轻触一侧眼球的角膜，引起双眼闭合（图1-21）。其反射通路是：角膜→三叉神经的眼神经→三叉神经脑桥核及脊束核→两侧面神经核→两侧面神经→两侧眼轮匝肌。刺激一侧眼球角膜，可引起两眼闭合，其中刺激侧的反应称直接角膜反射，对侧的反应称间接角膜反射。
图1-21 角膜反射检查
（2）咽反射 咽反射是用压舌板轻触咽后壁，引起软腭或腭垂上提及呕吐的动作（图1-22）。其反射通路是：咽后壁→舌咽神经及迷走神经→孤束核→疑核→舌咽神经、迷走神经→软腭肌、咽肌。该反射弧任何一部分受损，咽反射即消失，如传出神经（舌咽神经、迷走神经）受损，导致吞咽困难、呛咳，还伴有患侧软腭低于健侧、腭垂偏向健侧等。
图1-22 咽反射检查
脑干损伤分为哪几类？
答：（1）原发性脑干损伤 病理改变常为挫伤伴灶性出血和水肿，多见于中脑被盖区，次见于脑桥及延髓被盖区。此外，因脑干受压移位、变形使血管断裂，可引起出血和软化等继发病变。
（2）弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI） 系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤，病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处，多属挫伤、出血及水肿。镜下可见轴索断裂、轴浆溢出。稍久则可见圆形回缩球及血细胞溶解含铁血黄素。最后呈囊变及胶质增生。国外学者提出所谓原发性脑干损伤实际上是DAI的一部分，不应作为一种独立病症。通常DAI均有脑干损伤表现，且无颅内压增高，故需依靠或检查才能诊断。
（3）继发性脑干损伤 如颞叶沟回疝使脑干受挤压导致脑干缺血损伤。
支持脑干损伤的辅助检查有哪些？
答：（1）头颅CT 是脑干损伤常用的辅助检查方法。原发性脑干损伤表现为脑干肿大，有点片状密度增高区（图1-23），脚间池、桥池，四叠体池及第四脑室受压或闭塞。继发性脑疝的脑干损伤除显示继发性病变的征象外，还可见脑干受压扭曲向对侧移位。
图1-23 头颅CT示左侧中脑出血
（2）头颅MRI 可显示脑干内小出血灶与挫裂伤，由于不受骨性伪影影响，显示较头颅CT清楚（图1-24）。
图1-24 头颅MRI示左侧中脑出血
（3）颅内压监测 通常额部受伤时，可使脑干撞击于斜坡。颅内压监测有助于鉴别原发性脑干损伤或继发性脑干损伤，继发者可有颅内压明显升高，原发者颅内压升高不明显。
（4）脑干听觉诱发电位（BAEP） 为脑干听觉通路上的电生理活动，经大脑皮质传导至头皮的远场电位。它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。
什么是脑干听觉诱发电位？
答：脑干听觉诱发电位（BAEP）是一项检查脑干受损程度较为敏感的客观指标，是由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，能客观敏感地反映中枢神经系统的功能。BAEP记录的是听觉传导通路中的神经电位活动，反映耳蜗至脑干相关结构的功能状况，凡是累及听通道的任何病变或损伤都会影响BAEP，往往脑干轻微受损而临床无症状和体征时，BAEP已有改变。
如何鉴别原发性脑干损伤与继发性脑干损伤？
答：原发性脑干损伤往往与脑挫裂伤或颅内出血同时伴发，临床症状相互参错，难以辨明孰轻孰重、何者为主，特别是就诊较迟的患者，更难区别是原发性损伤还是继发性损害。原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状、体征出现的时间不同。原发性脑干损伤者受伤当时即出现症状、体征，继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐渐产生。颅内压持续监护亦可鉴别：原发性脑干损伤颅内压不高，而继发性脑干损伤则明显升高。同时，CT、MRI和脑干听觉诱发电位也是其鉴别诊断的有效手段。
如果患者出现中枢性高热，应如何处理？
答：患者出现中枢性高热，应以物理降温为主，主要方法有以下几种。
（1）醇浴 乙醇浓度一般为30％左右，擦浴过程中应注意观察患者变化，如有体温下降、寒战、面色苍白、口唇青紫等征象时，应立即停止擦浴，并予以保暖。
（2）温水擦浴 一般用32～34℃温水行全身擦浴。
（3）冰袋或冰帽降温 将冰袋放置于两侧腋下、大腿根部、颈部及头部，每小时更换1次部位，还可采用冰帽进行头部降温。应用冰袋或冰帽进行治疗时，应注意防止耳部冻伤。
（4）其他 降温毯、冰水灌肠、人工冬眠疗法等。
该患者的专科护理措施有哪些？
答：（1）病情监测 密切观察意识、瞳孔和生命体征变化，警惕继发性血肿、脑水肿发生。
（2）保持呼吸道通畅 输氧，备吸引器、气管切开包于床旁，及时翻身、叩背、雾化吸入，必要时辅助排痰治疗。
（3）合适体位 取头侧卧位，床头抬高15°～30°，以利颅内静脉回流，防止误吸和窒息。
（4）合理营养 遵医嘱静脉补充营养，48h后鼻饲流质。
（5）症状护理 及时处理高热、遵医嘱抗休克治疗等。
（6）生活护理及安全护理（参见本章病例1 颅骨骨折）。
（7）预防与处理并发症
①脑疝：动态监测意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征；颅内压监护仪连续监测颅内压时，应观察和记录颅内压动态变化，颅内压进行性增高，如轻度[15～20mmHg（2.0～2.7kPa）]到中度[20～40mmHg（2.7～5.3kPa）]，甚至重度[40mmHg（5.3kPa）以上]增高，提示可能继发颅内血肿，应立即报告医师，并积极做好再次手术准备，以挽救患者生命。
②消化道出血：遵医嘱预防用药，并观察消化系统表现，如呕吐咖啡液体、腹胀、肠鸣音亢进、柏油样便等提示上消化道出血，应严密观察并及时处理，并做好失血性休克的抢救准备。
③感染：监测体温，加强日常生活护理，尽可能及早拔除导尿管，不将留置导尿作为解决尿失禁的方法。
④深静脉血栓：定时按摩肢体和被动运动，严密观察肢体皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动。一旦出现局部皮肤发绀、肿胀等血栓征象，应及时报告医师，制动、抬高下肢，禁止按摩，以免栓子脱落导致心、脑、肺等重要器官栓塞。
⑤肺部并发症：保持呼吸道通畅，持续昏迷时协助医师及早行气管切开，并严格遵守气管切开术后护理规范，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸，及时翻身、叩背、排痰。
脑干损伤的患者往往预后欠佳，护理人员在临床护理过程中，除了要仔细观察患者的病情，及时发现并处理病情变化外，还要做好患者家属的心理疏导，使家属积极配合医师的治疗，最大限度地降低各种并发症，挽救患者生命。
（1）使用气垫床，保持体位舒适，并予以翻身拍背，2h一次。
（2）保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物，以防止呼吸道梗阻。
（3）密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化。
（4）预防继发性损伤 予以床挡、约束带保护，防坠床；加强鼻饲流质护理，不可经口进食，以免引起吸入性肺炎、窒息；眼睑不能闭合时，做好眼部护理，以免发生暴露性眼炎。
（5）落实生活护理 保持床单位及衣物平整，翻身保持肢体功能位，口腔护理每日2～3次，注意皮肤清洁。
（6）正确使用冰袋，防止冻伤。
（7）心理安抚与健康教育 指导患者家属调适心理，正确面对现实；指导并协助患者早期进行康复训练。
（朱松辉）
