第四节

痰热壅肺证

病案分析

牛某，女，72岁，2007年12月13日就诊。

主诉：咳嗽、咯痰、气喘7天。

现病史：咳嗽，咳黄痰量多，气喘，无发热，胸闷。

既往史：慢性支气管炎20余年，慢阻肺病史6年，无其他疾病史。

体格检查：T 37.3℃，P 80次/分，R 17次/分，BP 110/70mmHg，神志清楚，形体中等，双肺呼吸音粗，散在哮鸣和痰鸣音，余无其他阳性体征。舌红苔黄腻，脉滑数。

理化检查：血常规：WBC 11.6×10 ⁹ mmol/L，N 77.8%，L 15.3%，E 1.2%。胸片：双肺纹理粗重、紊乱。

要求写出诊断与鉴别诊断、辨证分析、治法、方药、调护、辅助检查、转归与处理。

思考

1.什么叫痰热壅肺证？

2.痰热壅肺证的临床表现是什么？

3.痰热壅肺证与何种疾病最相关？

4.痰热壅肺证，肺气内壅、炼液成痰可导致哪些病证？分别用哪些方剂治疗？

5.痰热壅肺证，热邪耗津、灼伤肺络可导致哪些病证？分别用哪些方剂治疗？

一、概述

肺位居胸中，左右各一，膈膜之上，覆盖他脏，称之为“华盖”，为五脏之长，上连气道，通窍于鼻；肺经起于中焦，向下联络大肠回绕胃口过膈属于肺脏，故与大肠相表里，同皮、毛、鼻等构成肺系统。肺在五行属金，为阳中之阴脏。主气司呼吸，通达自然界之大气，又宣发肃降通调水道，主治节。因此，气、水之病皆与肺相关。

“痰得火而沸腾，火得痰而煽炽”，痰热壅肺是指痰热之邪，壅闭肺金，致使肺失宣降的病理情况。痰饮是水液代谢障碍所形成的病理产物，风寒入里化热，或肺胃素有蕴热，或饮食厚味积热，或湿痰羁留，郁久化热皆可成为痰热。清代李用粹《证治汇补·痰症》讲到“痰之为物，随气升降，无处不到，为喘为嗽，为呕为泻，为眩晕心嘈，为怔忡惊悸”，而痰热相合，壅于肺金，肺气上逆易发为咳嗽；炼液为痰，则痰稠色黄；清肃不行，气道不利，则气喘息粗，鼻翼扇动，呼吸困难；里热炽盛，则肌肤灼热；内灼阴津而口渴饮冷；痰热扰神，可见心烦神昏。舌脉亦为痰热之象，舌红苔黄腻，脉滑数。

二、与内科疾病的关系

“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故痰证每多与肺相关。痰热壅肺，肺失宣降，导致 咳嗽 。唐代孙思邈《备急千金要方·肺实热》指出“手太阴经也，病苦肺胀汗出，若露上气喘，咽中塞，如欲呕状，名曰肺实热也”，痰热胶结于肺，壅塞气道，气壅迫肺则致 喘证 。“心主血脉，肺朝百脉”，痰热壅肺，肺气郁闭，肺之血脉淤滞，久亦发为 肺胀 ，《丹溪心法·咳嗽》记载“肺胀而嗽……此痰挟淤血碍气而病”。

三、与外科疾病的关系

痰火郁结，风温风火客于肺胃，积热上壅，夹痰蕴结，以致气血凝滞，郁而化热而成 瘿痈 。

四、与儿科疾病的关系

小儿肺脾虚弱，气不化津，痰易滋生，若素有食积内热，或心肝火热，或外感邪热稽留，炼液成痰，痰热相结，阻于气道，肺失清肃，则致 咳嗽 。小儿外感风邪，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的证候，发为 肺炎喘嗽 。

五、与耳鼻喉疾病的关系

肺胃积热，复感风热，内外邪热互结，灼津为痰，痰热壅肺，肺失宣降，声门开合不利，致 喉喑 。痰热壅肺，痰涎火毒壅阻喉腔，塞于气道，导致 急 喉风 。

六、治法与方药

痰热壅肺以致肺失宣降，痰热化火，发为 咳嗽 ，治以清热肃肺、豁痰止咳，方用清金化痰汤，药用黄芩、栀子、知母、贝母、桑白皮、陈皮、桔梗、瓜蒌仁、麦冬、茯苓，热盛酌加金银花、鱼腥草、葶苈子。若痰热胶结于肺，壅塞气道之 喘证 ，治当清热化痰、宣肺平喘，予麻杏石甘汤加味，药物有麻黄、杏仁、石膏、甘草，常加薏苡仁、冬瓜仁、苇茎、地龙等清热化痰定喘，热重加黄芩、大青叶、板蓝根，喘甚痰多予射干、桑白皮、葶苈子。痰热壅塞肺气，引起肺气上逆，所致的 肺胀 ，以清热化痰、下气止咳为法治疗，以清气化痰丸加减，方中使用陈皮、半夏、茯苓、黄芩、瓜蒌、枳实、杏仁、胆南星。

痰热壅肺之 瘿痈 ，宜疏风清热化痰，治以牛蒡解肌汤加减，药用牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、山栀、牡丹皮、石斛、玄参、夏枯草等。

小儿素有痰湿，若食积内热，或心肝火热，或外感邪热稽留，炼液成痰，痰热阻肺，则致 咳嗽 ，治以清肺化痰止咳，方用清金化痰汤加减，常用药物有桑白皮、前胡、款冬花、黄芩、栀子、鱼腥草、桔梗、浙贝母、橘红、麦冬、甘草等。如《慎斋遗书·咳嗽》说：“盖肺属金，金受火炼，则煎熬津液而成痰，宜清其火，火息则痰消。”小儿外感风热，侵犯肺卫，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，闭塞肺气，发为 肺炎喘嗽 ，治以清热涤痰、开肺定喘，方用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，常用药物有麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草、桑白皮、葶苈子、苏子、细茶等。

痰热壅肺，声门开合不利，导致 喉喑 ，当清热泻肺、利喉开音，予泻白散加减，常用药物有桑白皮、地骨皮、黄芩、杏仁、瓜蒌、贝母、天竺黄、蝉蜕、木蝴蝶等。痰热壅肺，痰涎火毒壅阻喉腔，塞于气道，出现 急喉风 。当泻热解毒、祛痰开窍，予清瘟败毒饮加减。常用药物有犀角、玄参、生地、赤芍、牡丹皮、黄连、黄芩、栀子、知母、石膏、连翘、贝母、瓜蒌等。

针灸治法：清热化痰，取手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经穴位，主穴：曲池、合谷、丰隆、尺泽；配穴：咳嗽加列缺、肺俞，喘证加定喘，肺痈加孔最、大椎，肺胀加中府、膻中。