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病案分析
王某，男，33岁，2007年11月2日就诊。
主诉：受凉后发热2天，气喘1天。
现病史：体温最高38.2℃，恶寒，无汗，头痛，身痛，鼻流清涕，咳嗽，痰稀白，气喘哮鸣有声，喘鸣夜重。
既往史：哮喘史5年，无其他疾病史。
体格检查：T 37.9℃，P 88次/分，R 23次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，形体中等，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音，无湿啰音，余无其他阳性体征。舌苔白润，脉浮而紧。
理化检查：血常规：WBC 5.6×10 9 mmol/L，N 71.2%，L 17.3%，E 6.2%。
要求写出诊断与鉴别诊断、辨证分析、治法、方药、调护、辅助检查、转归与处理。
问题
1.什么叫风寒束表证？
2.风寒束表证的临床表现是什么？
3.风寒束表证，中阳被遏、寒凝脘腹可导致哪些病证？分别用哪些方剂治疗？
4.风寒束表证、肺气郁闭肺失宣降可导致哪些病证？分别用哪些方剂治疗？
5.风寒束表证，肺脾输布失职可导致哪些病证？分别用哪些方剂治疗？
风寒为六淫之邪，风为六淫之首，虽属春令主气，但四季皆有。一般外感为病，常以风为先驱，其他邪气多依附于风而侵犯人体，如风湿、风寒之类，风性轻扬，易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛、感冒、风疹等病证。如《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之。”风性疏泄，侵袭人体，可使肌腠开泄，故多见恶风、自汗等症状。
寒为冬令主气，寒邪为冬令常见病因，但也可在其他季节引起疾病。寒为阴邪，易伤阳气。寒邪由外而入，致病又有伤寒与中寒之别。寒邪伤于肌表，卫阳被遏，称为伤寒。
风寒束表，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣，可见恶寒，发热，无汗，头痛，身痛，鼻流清涕，咳嗽，痰稀，舌苔白润，脉浮而紧。
外感风寒，风寒束表，卫阳被郁，腠理闭塞发为 感冒 。风寒外束内袭于肺，肺气失宣发为 咳嗽 。风寒外束触发伏肺寒痰，痰升气阻，肺失宣畅可发为 冷哮 。风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣可导致 喘证 。风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络，经络不通，可致 痉证 。若风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉，可致 头痛 。外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患，可导致 溢饮 。
儿童多由先天不足，肾气不充，再复感风寒邪气，留滞筋骨关节，气血凝聚，经络阻隔，日久而为 流痰 。成人多由后天失调等，复因风寒乘隙而入，而致邪袭经隧骨髓，气血凝滞乃成 流痰 。外受寒冻、寒湿之邪，加之自身脾气不健，化生不足，气血亏虚等，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落，形成 脱疽 。
小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏薄，表卫未固，风寒之邪由口鼻或皮毛而入，束于肌表，郁于腠理，寒主收引，致使肌肤闭郁，卫阳不得宣发，而致 感冒 。由于小儿肺脏娇嫩，感邪之后，失于宣肃，气机不利，津液不得输布而内生痰液，痰壅气道，则咳嗽加剧，喉间痰鸣，此为 感冒夹痰 。小儿脾常不足，感邪之后，脾运失司，稍有饮食不节，致乳食停积，阻滞中焦，则脘腹胀满、不思饮食，或伴呕吐、泄泻，此为 感冒夹滞 。小儿神气怯弱，肝气未盛，感邪之后，热扰心肝，易致心神不宁，睡卧不安，此为 感冒夹惊 。小儿感邪后，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，风寒束肺，肺气失宣，则见 咳嗽 。肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不通，从而发为 肺炎喘嗽 。如《景岳全书·喘促》说：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”外感之邪入肺经，肺失宣肃，肺气不利，引动伏痰，痰气交阻于气道，痰随气生，气因痰阻，相互搏击，气机升降不利，以致寒性 哮喘 。《幼科发挥·喘嗽》说：“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常。”
风为阳邪，易袭阳位，易夹寒致病，起居不慎，风寒之邪，客于肌肤腠理，与气血相搏于肌肤腠里之间，营卫失和而发 瘾疹 。皮损表现为风团弥漫，色白，时隐时现，发无定处，得暖则减，伴有剧烈瘙氧。《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》记载：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”素体血虚，起居不慎，风邪夹寒，侵袭肌表，阻滞血脉，血行迟滞，气滞血淤，血不能温养四末，见四末不温，发绀疼痛，导致 手足逆冷 （雷诺病）。《诸病源候论·虚劳四肢逆冷候》记载：“经脉所行，皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢，故四肢厥冷也。”寒冬衣着单薄，肢体长期暴露于外，风寒侵袭，伤于肌肤，寒凝血脉，阳气失于温通，而发 冻疮 。《诸病源候论·冻烂肿疮候》记载：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，血气壅滞，因即瘃冻，焮赤肿痛，便成冻疮，乃至皮肉烂溃，重者支节坠落。”先天禀赋不足，腠理不密，卫外不固，风寒之邪乘虚侵入，痹阻经络而引起 肌痹 。《素问·长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以至阴遇此者则为肌痹。”“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”素体阳气不足，卫外不固，腠理不密，风寒之邪侵袭肌肤，与气血相搏而发 猫眼疮 。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“猫眼疮，此证一名寒疮，每生于面及遍身，由脾经久郁湿热，复被外寒凝结而成。初起形如猫眼，光彩闪烁，无脓无血，但痛氧不常，久则近胫。”体虚之人，气血不足，卫外不固，起居不慎，风寒夹湿之邪乘虚侵袭，客于肌肤腠理，流注经络，阻塞经络而发 瓜藤缠 。《医宗金鉴·外科心法》记载：“湿毒流注，此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，跟脚漫肿……若绕胫而发即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛。”
生活起居失慎，寒暖不调，或过度疲劳，风寒乘虚外袭，首先犯肺，肺失宣降，津液不布，聚而为痰湿，积于耳窍，耳窍经气痞塞，而致 耳胀耳闭 。肺开窍于鼻，外合皮毛。风寒之邪外束，肺失宣肃，风寒上犯，壅塞鼻窍，而致 伤风鼻塞 。如《医林绳墨》卷七曰：“又有触冒风邪，寒则伤于皮毛，而成伤风鼻塞之候，或为浊涕，或流清水。”气候骤变，起居不慎，风寒之邪外袭，外束肌表，卫阳被遏，不得宣泄，壅结咽喉，发为 喉痹 。风寒之邪凝聚于喉，阻滞脉络，声门开合不利，而致 喉喑 。如《灵枢·忧恚无言》说：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。”
风寒束表，上犯于目，致 聚星障 。
风寒束表，肺卫不宣所致 感冒 ，治以疏风散寒、辛温解表，方用荆防败毒散加减，常用药物有荆芥、防风、羌活、苏叶、前胡、桔梗、甘草等。风寒袭肺、肺气失宣导致的 咳嗽 ，治以疏风散寒、宣肺止咳，予三拗汤合止嗽散治疗，常用药有麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。风寒引动寒痰所致的 冷哮 ，治以宣肺散寒、化痰平喘，以射干麻黄汤或小青龙汤加减，常用药有麻黄、射干、杏仁、紫菀、炙甘草、桂枝、细辛、白芍等。风寒壅肺导致的 喘证 ，治以宣肺散寒平喘，予麻黄汤合华盖散加减，常用药有麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。外感风寒，壅滞经络，经络不通所导致的 痉证 ，治以祛风、散寒、燥湿、解肌和营，予羌活胜湿汤治疗，常用药有羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、葛根、白芍、甘草。外感风寒，上犯巅顶，凝滞经脉所致的 头痛 ，治以疏散风寒止痛，予川芎茶调散治疗，常用药有川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风等。风寒束表，肺脾输布失职，寒水内留，泛溢肢体形成 溢饮 ，治以发表化饮，予小青龙汤治疗，常用药有麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。
风寒束表之 流痰 ，宜补肾温经、散寒化痰，治以阳和汤加减，药用熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草等；风寒束表之 脱疽 ，宜温阳散寒、活血通络，治以阳和汤加减，药用熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草等。
小儿 感冒夹痰者 ，在疏风解表的基础上加用二陈汤，以祛湿化痰。小儿 感冒夹滞 者，加用保和丸，以消食导滞。 感冒夹惊 者，加用镇惊丸。小儿感受风寒之邪，侵犯肺卫，致肺被邪束，闭郁不通，发为 肺炎喘嗽 ，治以辛温宣肺、化痰止咳，方用华盖散加减，使寒散则表解，肺开则喘平，常用药物有麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、白前、苏子、陈皮等。
风寒束表使营卫失和而发 瘾疹 ，当疏风散寒、调和营卫，宜桂枝麻黄各半汤加减，常用药物有桂枝、麻黄、甘草、杏仁、荆芥、黄芪、防风、白术、川芎、秦艽、桑枝。素体血虚，风邪夹寒，导致 手足逆冷 （ 雷诺病 ）；当温经散寒、养血通脉，宜当归四逆汤加减，常用药物有当归、桂枝、白芍、大枣、细辛、甘草。风寒侵袭，而发 冻疮 ，当温经散寒、活血通脉，宜当归四逆汤加减，有溃烂者加阳和汤，素体气血不足者加黄芪、党参、红花。风寒之邪乘虚侵入而引起 肌痹 ，当温阳散寒、活血通络，宜独活寄生汤合当归四逆汤加减，常用药物有独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、杜仲、牛膝、当归、桂枝、白芍、大枣、细辛、甘草。风寒之邪侵袭肌肤，而发 猫眼疮 ，当温经散寒、和营通络，宜当归四逆汤加减，皮损以上肢为主者加桑枝、姜黄，以下肢为主者加木瓜、牛膝，伴关节痛者加羌活、独活、秦艽。风寒之邪乘虚侵袭，而发 瓜藤缠 ，当散寒除湿，温经通络，宜阳和汤合当归四逆汤加减，常用药物有熟地黄、鹿角胶、肉桂、白芥子、炮姜炭、甘草、当归、桂枝、白芍、大枣、细辛、甘草。
风寒外束导致 耳胀耳闭 ，当疏风散寒、宣肺通窍，予荆防败毒散加减，常用药物有荆芥、防风、川芎、柴胡、枳壳、茯苓、羌活、独活、石菖蒲、车前子等。风寒束表出现 伤风鼻塞 ，当辛温解表、散寒通窍，予通窍汤加减，常用药物有麻黄、防风、羌活、藁本、川芎、白芷、细辛、升麻、葛根等。风寒外束导致 喉痹 ，当疏风散寒、宣肺利咽，予六味汤加减，常用药物有荆芥、防风、薄荷、僵蚕、桔梗、甘草等。风寒之邪凝聚于喉而致 喉喑 ，当疏风散寒、宣肺开音，予三拗汤加减，常用药物有麻黄、杏仁、甘草、半夏、僵蚕、石菖蒲。
素体外感风寒，寒邪上犯于目，致 聚星障 ，治疗当以发散风寒为主，拟方以荆防败毒散加减，常用药物有羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、荆芥、防风、桔梗、川芎、甘草。
风寒束表证，针灸取手太阴肺经、手阳明大肠经穴位。主穴：风池、列缺、合谷；配穴： 感冒咳嗽 加风门、肺俞， 哮喘 加定喘、天突， 头痛 加百会、太阳， 肢体酸痛 加阳陵泉。
风寒束表证示意图