下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
病案分析
黄某，女，46岁，2007年8月2日就诊。
主诉：腹泻2天。
现病史：2天来每日腹泻5～6次，腹痛隐隐，黄稀便，便溏不爽，纳差，无发热及呕吐。既往无其他疾病史。
体格检查：T 36.3℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/60mmHg。神志清楚，形体中等，双肺呼吸音清，腹软无压痛，余无其他阳性体征。舌红苔黄腻，脉滑数。
理化检查：血常规：WBC 7.6×10 9 mmol/L，N 70.1%，L 19.3%，E 0.2%。便常规：黄稀便，WBC 5～8个/HP，RBC：0，OB：阴性。
要求写出诊断与鉴别诊断、辨证分析、治法、方药、调护、辅助检查、转归与处理。
思考
1.大肠的经脉如何运行？
2.什么叫大肠湿热证？
3.大肠湿热证的临床表现是什么？
4.大肠湿热证与何种疾病最相关？
5.大肠湿热证，湿热内侵、清浊不分可导致哪些病证？分别用哪些方剂治疗？
6.大肠湿热证，气血与湿热相搏损伤肠络可导致哪些病证？分别用哪些方剂治疗？
大肠位于腹中，其上口通过阑门与小肠相接，其下端为肛门，又称为“魄门”。大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠；其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中；还出夹口，交人中，左之右，右之左，上夹鼻孔。大肠主传导糟粕，以通降为顺，故大便排泄的异常，主要与大肠功能失调有关。
大肠湿热证是指湿热侵袭大肠所表现的证候。多因外感湿热之邪，或因饮食不节，损伤肠胃，湿热之邪乘虚内犯所致。湿热侵袭大肠，壅阻气机，故腹痛，里急后重；湿热熏灼肠道，脉络受损，血腐成脓，故下利赤白脓血；湿热下注，水谷传导失司，清浊不分，故暴注下迫，色黄而臭；湿阻大肠，热炽气滞，大肠气机不畅，故腹泻不爽；热炽肠道，则肛门灼热，小便短赤，热盛伤津故口渴，身热，粪质黏稠腥臭。舌红苔黄腻为湿热之象；湿重于热，脉象多见濡数，热重于湿，脉象多见滑数。
《素问·至真要大论》所谓：“暴注下迫，皆属于热。”若湿热之邪内侵，小肠清浊不分，混杂而下，大肠蠕动亢进，传导过速，则发为 泄泻 之证。若湿热下注大肠，阻滞腑气通降，则气血与湿热相搏，损伤肠络，则发生痢下赤白、里急后重等 痢疾 。湿热积滞，传导艰涩，则成 便秘 。
饮食不节，恣食生冷、肥甘，损伤大肠。湿性重者，常先伤于下，湿与热结，致肛门部气血纵横、经络交错而发 内痔 。湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，则易形成 肛门直肠周围脓肿 。湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，淤血凝聚，发为 直肠息肉 。饮食不节，过食醇酒厚味，辛辣炙煿，或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部则为 肛隐窝炎 。饮食不洁，久痢久泻，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠，蕴毒积聚，结而为肿，形成 锁肛痔 。暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成 肠痈 。
感受湿热之邪，肠腑传化失常，而发生 泄泻 ，当清热利湿，予葛根芩连汤治疗，常用药物有葛根、黄芩、黄连等。湿热之邪毒积滞肠中，气血被阻，气机不畅，发生里急后重、下痢赤白脓血之湿热 痢疾 ，当清热解毒，调气行血，予芍药汤，常用药物有白芍、木香、槟榔、黄芩、黄连、当归、甘草等。湿热积滞，传导艰涩，易形成 便秘 ，治以清热化湿、导滞通便，予枳实导滞丸，药用大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻。
大肠湿热之 内痔 ，宜清热利湿止血，治以脏连丸加减，药用黄连、萆薢、黄柏等，出血多者加地榆炭、仙鹤草。大肠湿热之 肛门直肠周围脓肿 ，宜清热解毒，治以仙方活命饮、黄连解毒汤加减，若有湿热之象，可合用萆薢渗湿汤，药用穿山甲、皂角刺、当归尾、甘草、金银花、赤芍、乳香、没药、天花粉、陈皮、防风、贝母、白芷、黄芩、黄连、黄柏、山栀、萆薢等。大肠湿热之 直肠息肉 ，宜清热利湿，解毒散结，治以萆薢渗湿汤加减，药用萆薢、薏苡仁、黄柏、赤芍、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等，腹泻加黄连、马齿苋，便血加地榆、槐角、炒荆芥。大肠湿热之 肛隐窝炎 ，宜清热利湿，治以止痛如神汤加减，药用秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄等。大肠湿热之 锁肛痔 ，宜清热利湿，治以槐角地榆丸加减，药用槐角、白芍、炒枳壳、荆芥、地榆炭、椿皮、栀子、黄芩、生地黄等。大肠湿热之 肠痈 ，宜通腑泻热、解毒利湿透脓，治以大黄牡丹汤加减，常用药物大黄、芒硝、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、红藤、败酱草、白花蛇舌草、蒲公英等，湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁，热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏，右下腹包块加炮山甲、皂角刺。
针灸治法：清热利湿，取手阳明大肠经、足阳明胃经穴位。主穴：天枢、曲池、合谷、阴陵泉、足三里；配穴：痢疾加上巨虚，便秘加支沟、水道，便血加温溜。
大肠湿热证示意图