第二节

腹部应用解剖

腹部是躯干的一部分，位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹腔及其内容物等。腹部除后方以脊柱为支架外，前面和外侧面均由肌肉和筋膜组成，故在腹内压增高时，如妊娠、腹水和肿瘤等，其容积能明显增大。腹壁的上界为胸廓下口，即剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎棘突的连线，下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂前上棘、髂嵴至第5腰椎棘突的连线。腹壁的两侧以腋后线的延长线为界，分为腹前外侧壁和腹后壁（腰部）。腹腔是由腹壁及膈所围成的内腔，其上界是膈穹窿，下界是骨盆上口。由于右侧和左侧的膈穹窿可分别高达第4和第5肋间隙水平，小肠等腹腔脏器也可突入盆腔，因此腹腔的实际范围比腹壁的体表境界要大。腹腔内有消化系统、泌尿系统和脾、肾上腺等脏器，以及血管、神经、淋巴管和淋巴结等，在大部分脏器的表面和腹壁的内面均覆盖有腹膜。

一、腹壁

腹前外侧壁的厚薄因人而异，不同部位的层次和结构也有很大差异。一般由浅入深可分为六层：即皮肤、浅筋膜、肌层、腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜（图3—1、图3—2、图3—3、图3—4、图3—5、图3—6）。

（一）浅层结构

1.皮肤 腹前外侧壁的皮肤较薄，富于弹性。除腹前正中线和腹股沟韧带等处外，其余与深部皮下组织连接均较为疏松，易于活动，伸展性较大。

2.浅筋膜 腹前外侧壁的浅筋膜主要由脂肪组织和疏松结缔组织构成，与胸前外侧壁相比脂肪相对较厚，其厚薄因人的胖瘦而异。浅筋膜内有肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支，腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，胸腹壁静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉，第7～11肋间神经、肋下神经和第1腰神经的前皮支和外侧皮支等。

（二）深层结构

1.深筋膜和肌层 腹外侧壁的深筋膜共有四层，分隔腹外侧壁三层阔肌。腹前正中线两侧有腹直肌，该肌被腹直肌鞘所包裹。腹外侧壁三层阔肌由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，它们的腱膜在腹直肌外侧缘移行为腹直肌鞘。

2.血管和神经 腹壁深层结构的动脉主要有下5对肋间后动脉、肋下动脉、4对腰动脉、腹壁上动脉、腹壁下动脉和旋髂深动脉，静脉与同名动脉伴行。神经主要为下5对肋间神经、肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经，均斜行于腹内斜肌和腹横肌之间，主要分布于腹前外侧壁肌、下腹部和会阴部的皮肤。

3.腹横筋膜 是腹内筋膜的一部分。腹内筋膜是被覆于腹壁各部肌肉深面的一层筋膜，由于其被覆的部位不同而有不同的名称。其中位于腹横肌深面的部分称为腹横筋膜，位于膈下的部分称为膈下筋膜，位于腹后壁的部分称为腰方肌筋膜、腰大肌筋膜和肾筋膜，位于髂窝的部分称为髂腰筋膜，位于盆腔内的部分称为盆筋膜。由此可见，相邻各部的腹内筋膜是互相延续的。

4.腹膜外筋膜 位于腹横筋膜与壁腹膜之间，为一层疏松结缔组织，含有脂肪，故又称为腹膜下筋膜或腹膜外脂肪。

5.壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层，向上移行于膈下腹膜，向下延续于盆腔的腹膜。

（三）腹股沟区

腹股沟区为腹前壁下部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外侧缘，下界为腹股沟韧带，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线。腹外斜肌在此区已移行为较薄的腱膜，腹内斜肌和腹横肌的下缘不能到达腹股沟韧带的内侧部，因而此区内侧部没有肌肉遮盖，男性的精索或女性的子宫圆韧带在此区走出腹前壁而形成潜在性裂隙，上述因素使得该区较为薄弱。此外，当人体站立时，腹股沟区所承受的压力比较高。由于以上解剖和生理特点，腹壁疝多发生于此区。

1.腹股沟管 位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙。在成年人，腹股沟管长4～5cm，有上、下、前、后4个壁及内、外2个口。该管的前壁为腹外斜肌腱膜，其外侧1/3部分有腹内斜肌起始部加强；后壁为腹横筋膜，其内侧1/3部分有腹股沟镰内侧部加强；上壁为腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。内口为腹股沟管深环，位于腹股沟韧带中点上方一横指处，腹壁下动脉的外侧，是腹横筋膜向外突出形成的一个卵圆形孔；外口称为腹股沟管浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的一个三角形裂隙。男性腹股沟管内有精索、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支通过，女性腹股沟管内有子宫圆韧带、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支通过。

2.腹股沟三角 又称海氏三角，其内侧界是腹直肌外侧缘，外侧界是腹壁下动脉，下界为腹股沟韧带内侧半。该三角浅表处为腹股沟管浅环，结构较为薄弱，如果腹内脏器从腹壁下动脉的内侧经腹股沟三角处突出，即不经过腹股沟管深环，称为腹股沟直疝。如果腹内脏器从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环进入腹股沟管，可出浅环入阴囊，称为腹股沟斜疝。因此，腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟直疝与斜疝的标志。

二、腹膜与腹膜腔

腹膜为覆盖在腹腔、盆腔脏器表面和腹壁、盆壁内面的一层光滑的浆膜，其中覆盖在腹盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜，覆盖在腹盆壁内面和膈下面的腹膜称为壁腹膜。脏、壁腹膜之间相互延续和移行而围成的潜在性腔隙，称为腹膜腔。男性腹膜腔是完全封闭的，与外界不相通。而女性腹膜腔则借输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通，因而临床上女性腹膜腔的感染多见。腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。小腹膜腔即网膜囊，位于胃和小网膜与腹后壁之间；大腹膜腔为网膜囊以外的腹膜腔，两者借网膜孔相通。

三、腹腔脏器的体表投影

按照九分法，成年人腹腔内主要脏器在腹前外侧壁的体表投影见表3—1和图3—7。腹腔内脏器在腹前外侧壁的体表投影，会随着年龄、体型、体位、胃肠道的充盈状况和腹肌的紧张程度等差异而变化。矮胖者膈、肝、盲肠和阑尾等位置较高，胃趋于横位，瘦长者则相反。老年人因腹肌乏力、韧带松弛而常有内脏下垂。体位改变对腹腔内脏器的位置也有明显的影响：卧位时器官上移，膈升高，直立时则相反。因此，对腹腔内脏器的位置除掌握其一般规律外，还需充分了解其个体差异，方能做到正确诊断和处理腹腔内器官的疾病。