胸部为躯干的上半部分,位于颈部与腹部之间,其上部两侧与上肢相连。胸部由胸壁、胸腔和胸腔脏器组成。胸廓是胸部的支架,由1块胸骨、12对肋和12块胸椎借胸椎间盘、关节、韧带连结而成。各肋之间为肋间隙,其中填充有肋间组织。胸廓外面被以皮肤和肌肉,内面衬以胸内筋膜,共同构成胸壁,并参与呼吸运动。胸廓和膈围成的腔隙称为胸腔,内有呼吸系统和循环系统的主要器官,向上经胸廓上口与颈部相通,向下借膈与腹腔分隔。胸壁的上界以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线与颈部分界,下界以剑胸结合、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎的连线与腹壁分界,两侧上部以三角肌前后缘与上肢分界,两侧下部以腋后线为界分为胸前外侧区和胸背区(背部)。由于膈穹窿突向胸腔,使胸腔的范围与胸壁的下界不完全一致,腹腔上部的某些脏器随膈的膨隆而突向上,表面被胸壁下部所遮盖而受到保护,如肝、脾等。当胸部下份外伤时,除胸壁损伤外,可能累及其深面的腹腔脏器。胸膜顶、肺尖和小儿胸腺向上突入颈根部,故在颈根部针灸、手术和臂丛麻醉时,应注意保护这些结构和器官,以免造成气胸。
胸壁由皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间肌和胸内筋膜等构成(图3—1、图3—2、图3—3、图3—4、图3—5、图3—6)。
1.皮肤 胸前外侧壁的皮肤较薄,其中锁骨下窝、胸骨处和乳头区最薄,除胸骨表面的皮肤外,其余部分均有较大的活动性。
2.浅筋膜 胸前外侧壁的浅筋膜与颈部、腹部及上肢的浅筋膜相延续,各部厚薄与个体发育和营养等因素有关,胸骨前面较薄,其余部分较厚。浅筋膜内含有脂肪组织、胸廓内动脉和肋间后动脉的穿支、胸腹壁静脉、肋间神经的前皮支和外侧皮支、淋巴结和乳房等。
图3-1 躯干前面脾经、胃经、肾经和任脉的腧穴
图3-2 躯干前面腧穴与浅层肌、皮神经的关系
图3-3 躯干前面腧穴与内脏、骨骼的透视关系
图3-4 躯干侧面脾经、胆
图3-5 躯干侧面腧穴与浅层肌、皮神经的关系
图3-6 躯干侧面腧穴与内
1.深筋膜 位于浅筋膜的深面,根据其位置,分为浅深两层。浅层较为薄弱,位于胸大肌和前锯肌的表面,向上附着于锁骨,向下续于腹外斜肌表面的深筋膜,向内侧附着于胸骨表面,并与胸骨骨膜相连,向后与背部深筋膜相续。深层贴于胸大肌深面,向上附着于锁骨,向下包绕锁骨下肌和胸小肌。位于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘之间的深筋膜称为锁胸筋膜。胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜至胸大肌,头静脉和淋巴管穿该筋膜进入腋窝,分别注入腋静脉和腋淋巴结。
2.肌层 由胸上肢肌和部分腹肌组成。胸上肢肌均起自胸廓外面,止于上肢带骨或肱骨,主要有胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和前锯肌。在胸廓的下部有腹肌覆盖。
3.肋间隙 内有筋膜、肋间肌、血管和神经等结构。
4.胸内筋膜 是一层致密的结缔组织膜,衬于胸骨、肋和肋间肌的内面,向上覆于胸膜顶的上面,向下覆于膈的上面。此筋膜厚薄不匀,在胸骨、肋和肋间肌内面的部分较厚,脊柱两侧较薄。
5.壁胸膜 位于胸壁最内面的一层,是被覆于胸腔各壁内面的一层浆膜,依其被覆的部位不同分为肋胸膜、膈胸膜、纵膈胸膜和胸膜顶四部。胸膜顶高出锁骨内侧1/3上方2~3cm,胸内筋膜与壁胸膜之间有疏松结缔组织,脊柱两旁较发达,两层膜易于分离。
胸膜为一层浆膜,可分为脏壁两层。脏胸膜被覆于肺表面,也称肺胸膜,与肺紧密结合,并伸入叶间裂内。壁胸膜衬于胸内筋膜内面、膈的上面和纵隔两侧,并突至颈根部。
脏胸膜、壁胸膜在肺根处相互移行,在胸腔两肺周围各形成一个完全封闭、互不相通的潜在性腔隙,称为胸膜腔,正常时为负压,脏、壁两层胸膜紧密相贴,其中有少量浆液,可减少呼吸时两层之间的摩擦。
壁胸膜各部相互转折处,即使在深吸气时,肺缘也不能伸入其间,这些部位的间隙称为胸膜隐窝,它们是胸膜腔的一部分。肋膈隐窝位于肋胸膜与膈胸膜的转折处,呈半环形,为胸膜腔的最低部位。胸膜腔积液首先积聚于此,为临床穿刺或引流部位。
肺尖高出锁骨锁骨内侧1/3上方2~3cm。肺前缘几乎与胸膜前界一致,自肺尖向下经胸锁关节后面,至第2胸肋关节高度两侧靠拢,继而垂直向下。左侧至第4胸肋关节高度斜向外下,至胸骨体外侧2~2.5cm下行,达第6肋软骨中点处移行为下界。右侧至第6胸肋关节高度移行为下界,跨过右剑肋角者约占1/3,因此心包穿刺以左剑肋角较安全。肺下缘即肺下界,高出胸膜下界约2个肋或2个胸椎的高度。平静呼吸时,肺下界在锁骨中线、腋中线和肩胛线分别与第6、第8、第10肋相交,在后正中线处平第10胸椎棘突。小儿肺下界比成人约高1个肋。
心在胸前壁的投影可以用四点及其连线来确定,即左上点在左第2肋软骨下缘,胸骨左侧缘外侧1.2cm;右上点在右第3肋软骨上缘,胸骨右侧缘外侧1cm;右下点位于右第6胸肋关节处;左下点即心尖点,在左侧第5肋间隙距前正中线7~9cm或锁骨中线内侧1~2cm。左上点与右上点的连线为心上界,左下点与右下点的连线为心下界,左上点与左下点向左微凸的弧线为心左界,右上点与右下点向右微凸的弧线为心右界。