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第二节

颈部应用解剖

颈部位于头部、胸部与上肢之间,联系三者之间的结构均列于颈部的一定部位。其上界以下颌体下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线与头部分界;下界以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线与胸部、上肢分界。颈部前方正中有呼吸道和消化管的颈部;颈部两侧有纵向走行的大血管和神经;颈根部除有往返于颈部、胸部和上肢之间的动脉、静脉、淋巴管、神经,以及气管、食管、甲状腺、甲状旁腺等外,还有由胸腔突入的胸膜顶和肺尖。颈部众多结构之间有丰富的结缔组织填充,形成筋膜鞘和诸多筋膜间隙。颈部的肌肉多为纵行,不仅可使颈部活动具有较大的灵活性,并参与呼吸、吞咽和发音等生理活动。颈部淋巴结较多,主要沿浅静脉和深部血管、神经排列,在各种感染性疾病发展过程中有重要意义;肿瘤转移时颈部淋巴结常易受累,手术清除淋巴结时,应避免损伤血管和神经等。

一、颈前部

(一)颈部浅层结构

1.皮肤 颈部皮肤薄,移动度大,皮纹横行。

2.浅筋膜 为一薄层含有脂肪的疏松结缔组织,内有颈阔肌、浅静脉和神经等(图2—2)。

(1)颈阔肌 位于颈前外侧部浅筋膜脂肪层的深面,为一层菲薄而宽阔的皮肌,由面神经颈支支配。

(2)浅静脉 主要有颈前静脉和颈外静脉,位于颈阔肌深面。

(3)面神经颈支 自腮腺下端穿出后,入颈阔肌深面,行向前下方,支配该肌。

(4)颈丛皮支 有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经,均于胸锁乳突肌后缘的中点浅出深筋膜,分布于颈部、枕部、耳部、肩部和胸前壁上部的皮肤。

3.颈筋膜 即颈部深筋膜,位于颈浅筋膜的深面,分层包绕颈、项部诸肌和器官,并形成筋膜鞘及筋膜间隙。颈筋膜可分为浅、中、深三层。

(1)颈筋膜浅层 又称封套筋膜,包绕斜方肌和胸锁乳突肌,形成两肌的鞘;向后附着于项韧带和第7颈椎棘突;向前于颈前正中线左、右相交织,参与构成颈白线。

(2)颈筋膜中层 又称内脏筋膜,位于舌骨下肌群深面,包绕着咽、食管颈部、喉、气管颈部、甲状腺和甲状旁腺等器官。此筋膜在甲状腺两侧叶的后外方分为前后两层包裹甲状腺,形成甲状腺鞘,又称甲状腺假被膜。此筋膜前下部覆盖气管,称为气管前筋膜;后上部覆盖颊肌和咽缩肌,称为颊咽筋膜。颈筋膜中层向两侧包裹颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经周围,形成颈动脉鞘。

(3)颈筋膜深层 又称椎前筋膜,位于椎前肌和斜角肌的前面,覆盖臂丛、颈交感干、膈神经、锁骨下动脉及锁骨下静脉。此筋膜向下外方,包裹腋动、静脉及臂丛,形成腋鞘。

(二)颈前区

颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘与下颌体下缘之间的区域(图2—2、图2—5)。

1.下颌下三角 是指下颌体下缘与二腹肌前、后腹之间的三角形区域。其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层,深面为下颌舌骨肌及其深面的舌骨舌肌、咽中缩肌。该三角内主要有下颌下腺、下颌下淋巴结及其周围的面动脉、面静脉、舌动脉、舌静脉、舌下神经和舌神经等。

2.颏下三角 是指左、右二腹肌前腹与舌骨体之间的三角形区域。其浅面为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层,深面为两侧的下颌舌骨肌及其筋膜。该三角内有1~3个颏下淋巴结。

3.颈动脉三角 是指胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹与肩胛舌骨肌上腹之间的三角形区域。其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层,深面为椎前筋膜。该三角内主要有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、副神经和部分颈外侧深淋巴结等。

4.肌三角 是指颈前正中线、胸锁乳突肌前缘与肩胛舌骨肌上腹之间的三角形区域。其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉与皮神经、颈筋膜浅层以及舌骨下肌群,深面为椎前筋膜。该三角内主要有甲状腺、甲状旁腺、喉、气管颈部、咽、食管颈部及血管、神经等。

(三)胸锁乳突肌区

胸锁乳突肌区是指该肌所覆盖的区域。该区皮肤较薄,浅筋膜中有颈阔肌、浅静脉和皮神经,其深面主要有颈襻、颈动脉鞘及其内容、颈丛和颈交感干等(图2—2)。

1.颈襻 由第1~3颈神经前支的分支构成。其中第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行,在颈动脉三角内离开舌下神经,称为舌下神经降支,又称颈襻上根,沿颈内动脉、颈总动脉浅面下行;第2、第3颈神经前支的纤维经过颈丛联合发出降支,称为颈襻下根,沿颈内静脉浅面或深面下行。上、下两根在颈动脉鞘浅面合成颈襻,位于肩胛舌骨肌中间腱的上缘附近,平环状软骨弓水平。颈襻分支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。

2.颈动脉鞘 上起颅底,下续纵隔。鞘内有颈内动脉、颈总动脉、颈内静脉和迷走神经组成的颈血管神经束,其中动脉位于内侧,静脉位于外侧,迷走神经位于两者之间的后方。鞘的浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌下腹、颈襻及甲状腺上、中静脉;鞘的后方有甲状腺下动脉横过(左侧还有胸导管弓横过),隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌及颈椎横突;鞘的内侧有咽、食管、喉、气管、甲状腺侧叶及喉返神经等。

3.颈丛 由第1~4颈神经前支构成,位于胸锁乳突肌上部的深面,肩胛提肌和中斜角肌的浅面。其分支有皮支、膈神经和肌支。

4.颈交感干 位于脊柱两侧,椎前筋膜的深面,由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。颈上神经节最大,呈菱形,长约3cm,位于第2、第3颈椎横突前方。颈中神经节最小,位于第6颈椎横突前方,可缺如。颈下神经节多与第1胸神经节融合成颈胸神经节,又称星状神经节,长1.5~2.5cm,位于第1肋颈的前方。上述3个神经节各发出一个心支,参与心丛的组成。

二、颈外侧区和颈根部

(一)颈外侧区

颈外侧区是指胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨上缘之间的区域(图2—2)。

1.枕三角 是指胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘之间的三角形区域。其浅面为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层,深面为椎前筋膜及其覆盖的中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌和头夹肌。该三角内主要有副神经、颈丛及其分支、臂丛的分支(肩胛背神经、肩胛上神经和胸长神经等)。

2.锁骨上三角 位于锁骨上缘中1/3上方,在体表呈明显凹陷,故又称锁骨上大窝。该三角是指胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨之间的三角形区域。其浅面为皮肤、浅筋膜及位于其中的锁骨上神经、颈外静脉末段、颈阔肌及颈筋膜浅层,深面为斜角肌下份及椎前筋膜。该三角内主要有锁骨下静脉、锁骨下动脉、臂丛及其分支等。

(二)颈根部

颈根部是指颈、胸、上肢之间诸多重要结构接连的区域。其前界为胸骨柄,后界为第1胸椎体,两侧为第1肋。前斜角肌为该部重要的标志,起自第3~6颈椎横突,止于第1肋上面的斜角肌结节。该肌的后方有中斜角肌,也止于第1肋,前、中斜角肌与第1肋围成斜角肌间隙,其内有臂丛和锁骨下动脉通过(图2—3)。

1.胸膜顶 为肋胸膜和纵隔胸膜向上连续的部分,包于肺尖上方的壁胸膜,突入颈根部,高出锁骨内侧1/3上缘2~3cm。胸膜顶的前外侧有斜角肌群,前内侧有胸廓内动脉、锁骨下动脉、锁骨下静脉和气管等,后内侧有臂丛、颈下神经节、最上肋间动脉、椎动脉和食管(左侧还有胸导管),上方有臂丛。臂丛麻醉、颈根部手术及针灸时,应熟练掌握胸膜顶和肺尖的位置及毗邻结构,避免引起气胸。

2.锁骨下动脉 左侧起自主动脉弓,右侧起自头臂干,两者呈弓形越过胸膜顶的前方,穿斜角肌间隙至第1肋外缘,移行为腋动脉。以前斜角肌为界,将该动脉分为3段,第1段动脉的分支有椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干和肋颈干,第3段有时发出颈横动脉或肩胛上动脉。

3.锁骨下静脉 在第1肋外缘续于腋静脉,在锁骨后方、前斜角肌止点前方,向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉,汇合处为静脉角。该静脉壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌的筋膜相愈着,故此处管壁破裂后易导致气栓。

4.胸导管与右淋巴导管 胸导管沿食管左侧出胸腔上口至颈部,平第7颈椎高度,弯向下内注入左静脉角。右淋巴导管为一短干,注入右静脉角。

5.迷走神经 在颈根部,于颈总动脉和颈内静脉之间下行入胸腔。

6.膈神经 发自颈丛,由第3~5颈神经前支组成,位于前斜角肌前面,椎前筋膜深面;在胸膜顶前内侧、迷走神经外侧,穿锁骨下动、静脉之间进入胸腔。

7.椎动脉三角 是指前斜角肌、颈长肌外侧缘和锁骨下动脉第1段围成的三角形区域,尖为第6颈椎横突前结节。该三角内主要有椎动静脉、甲状颈干、甲状腺下动脉、交感干及颈胸神经节等。 yuagEM+RpWY7ylHrRVfiLN42jrv5GzXn5Y031lUA5CoHyal1c/j8lC/IiYc61QCy

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