二、大三阳患者需要了解的抗病毒治疗

对于乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性（即“大三阳”）的患者，抗病毒治疗的疗程根据指南推荐，如果使用核苷（酸）类似物（NAs）进行治疗，总疗程建议至少4年，在达到乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）低于检测下限、谷丙转氨酶（ALT）复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可以考虑停药，但延长疗程可减少复发。如果使用人干扰素α（IFNα）和聚乙二醇化重组人干扰素α（PegIFNα），推荐疗程为1年，若经过24周的治疗,HBsAg定量仍>20 000单位/毫升，建议停止治疗。对于HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长。

我国指南推荐，核苷（酸）类似物治疗建议达到HBsAg消失且HBV-DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。

特别提醒

慢性乙型肝炎（CHB）治疗终点包括理性的终点、满意的终点和基本的终点。

（1）理性的终点:HBeAg阳性或HBeAg阴性的CHB患者，停药后获得持久的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）消失，伴或不伴HBsAg血清学转换。

（2）满意的终点:HBeAg阳性患者，停药后获得持续的免疫学应答,ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换;HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。

（3）基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV-DNA低于检测下限）。如果拉米夫定（LAM）没有停药的过程中出现病毒学或生化学反跳最大可能是出现了LAM耐药，此时可以加用阿德福韦酯（ADV），或者换用替诺福韦酯（TDF）；若是停药后复发，建议使用TDF。

根据2015《慢性乙型肝炎防治指南》提出，对于HBeAg阳性（大三阳）患者经过治疗后会有一定比例的患者会发生e抗原的血清转换（转为小三阳）。对于该类患者，目前建议可巩固一段时间后予以停药，但是仍会有部分患者出现复发，故建议需定期（每2～3个月）赴正规医院进行复查血常规、HBV-DNA、肝功能、乙肝两对半、甲胎蛋白、B超、无创肝纤维化检查等项目。小三阳患者病情的变化主要看肝功能变化及病毒变化，性传播感染的风险是否高，取决于两个因素：一是对方HBV-DNA水平，如果HBV-DNA高，那么传染的风险高；二是血中表面抗体水平，通常认为100以上，保护性比较好。如果加强免疫后抗体滴度仍较低，可以考虑换用不同品牌的疫苗再次进行加强免疫。

（张继明）
○摘编自“丁香园”网站