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十、抗乙肝病毒的药物选择，更注重高效低耐药
近十几年来，慢性乙肝抗病毒治疗取得了很大进展。目前，国内、外抗乙肝病毒的药物分为两大类，即核苷（酸）类似物和干扰素。核苷（酸）类似物包括：拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替诺福韦酯；干扰素包括普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α。通过长期临床实践，这些抗病毒药物的长期疗效和安全性逐渐被认识。
核苷（酸）类似物口服方便，抑制乙肝病毒复制的作用强，不良反应小。自从1999年第一个核苷（酸）类似物拉米夫定上市以来，慢性乙肝、肝硬化患者的抗病毒治疗发生了根本改变。经过治疗，可以抑制病毒复制，使肝功能恢复正常，肝组织炎症及纤维化得到明显改善，降低了肝硬化及其并发症、肝细胞肝癌的发生。
核苷（酸）类似物相当于为乙肝病毒设置了一道“屏障”，耐药基因屏障高的药物，耐药发生率低。恩替卡韦和替诺福韦酯属于高耐药基因屏障药物，且不良反应小，目前被欧美、亚太及中国指南推荐为慢性乙肝、肝硬化抗病毒治疗的首选用药。恩替卡韦耐药率低,5年耐药率仅为1.2%；替诺福韦酯于2014年在中国上市，至今未发现病毒耐药。替诺福韦酯是妊娠B级药物，在医生根据患者具体情况评估风险受益比的基础上，可以考虑用于孕妇。
由于拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定的耐药率较高，目前均不作为首选药物。替比夫定可致使少数患者出现肌酸激酶升高、肌炎或横纹肌溶解，阿德福韦酯对肾脏和骨骼代谢有潜在的不良反应。
虽然核苷（酸）类似物服用方便，抑制病毒能力强，但在HBeAg血清学转换（俗称“大三阳”转“小三阳”）和降低HBsAg浓度方面作用不理想，且疗程长。干扰素疗程相对固定，容易停药，在HBeAg血清学转换和降HBsAg方面具有优势，但是皮下注射不方便，不良反应多，有导致肝功能衰竭等并发症的可能，失代偿期肝硬化患者禁用，代偿期肝硬化患者也要慎用。
我国2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》明确提出，对初次治疗慢性乙肝及肝硬化患者，优先推荐恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇干扰素。为了最大限度地长期抑制病毒复制，一定要选择高效、低耐药的药物，即恩替卡韦或替诺福韦酯。指南同时还提出，对部分患者要追求“临床治愈”，即停止治疗后HBVDNA持续阴性、HBsAg消失、肝功能正常和肝脏组织学改善。要想实现这一理想目标，有时需两种药物联合治疗。
而在2005年的指南中，干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦被统称为一线药物，并不推荐哪一类或哪一种为首选。2010年的指南提出，如果条件允许，尽可能选择高效低耐药的药物，但也没有具体推荐。
总之，现在可选择的药物多了，药物的选择也更加明确了。随着循证医学证据的积累、对抗病毒治疗认识的不断深入，指南的更新也将与时俱进。最后提醒广大患者朋友，一定要到正规医院找专科医师进行咨询和诊治，不要自行选择、更改或停用抗病毒药物。目前，慢性乙肝、肝硬化还很难被彻底治愈，核苷（酸）类似物和干扰素只能抑制乙肝病毒复制，在大多数情况下并不能将病毒完全清除，所谓“免疫治疗”“基因治疗”还处于研究探索阶段。
（张欣欣）
○摘编自《大众医学》2017年第3期