九、乙肝孕妇如何生下健康宝宝

乙型肝炎是全球流行性疾病，我国目前的流行率在7.18%，其中有相当一部分是处于育龄期的女性，这部分人群在面临结婚、生育时往往会遇到更多的压力、困惑和挑战。乙肝感染孕妇的治疗及其新生儿的防治方面一直受到国内、外关注，各个指南对此都有相应的建议和有待进一步讨论的问题。最大限度地减少疾病的母婴传播，降低乙肝对妇女儿童的影响，进一步改善妇女儿童的生活质量及健康水平是首要达到的目标。

乙肝母婴传播有三个途径：宫内感染、产时感染、产后感染。乙肝妈妈所生的宝宝在出生后立即给予主动+被动（乙肝疫苗+乙肝病毒免疫球蛋白）联合免疫的母婴阻断措施，绝大多数产时感染和产后感染均可被阻断，宫内感染成为目前母婴阻断失败的主要原因。

对于乙肝表面抗原阳性的育龄女性有如下建议：孕前详细咨询，和医生、家人共同讨论，决定生育时机和是否需要治疗；整个孕期和医生保持规律科学的随访，决定阻断措施和方案，保护好孕妇的生命安全；对新生儿做好免疫阻断。

部分育龄妇女孕前知道自己乙肝抗原阳性，年龄较轻，患者的治疗愿望强烈，建议可先考虑采用干扰素治疗，取得好的应答后，停药足够的时间再考虑生育，减少母婴传播，争取于高龄前顺利地生下宝宝。处于免疫耐受期的育龄妇女，可以先考虑生育，密切随访，根据病毒载量确定阻断方案。

表面抗原阳性的孕妇怀孕期间病毒复制较为旺盛，但此时身体的激素分泌增加、免疫反应较弱，多半与病毒相安无事。少数情况下乙肝带原的孕妇可能会发生肝功能指标升高或急性肝炎，若不及时治疗，病情可发生急剧恶化，甚至肝功能衰竭。在这种情况下必须由医生判断是否需要治疗，为避免慢性HBV感染者孕期出现乙肝病情活动性暴发的风险，产生急性肝炎。如果出现这种情况，积极抗病毒救治孕妇就十分必要。治疗过程中应避免使用干扰素，若需治疗，可产用口服抗病毒药治疗。

通过降低母体病毒载量，可减少病毒经胎盘传播，从而降低了胎儿宫内感染率。在妊娠中期或晚期给药，病毒的跨胎盘传播主要集中在妊娠28周以后。一般来说，妊娠晚期是母体用药相对安全的一段时间，该阶段胎儿的各种器官很大程度上已经发育成熟，因此致畸风险大大降低。在与患者充分沟通、知情同意的基础上，宜在妊娠末3个月给予怀孕期间可以使用的B级药物，但考虑到年轻患者有将来潜在治疗的需要，应首选耐药屏障高的药物。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养。

在应用核苷（酸）类似物治疗期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎儿的安全性，可选择继续抗病毒治疗或暂停抗病毒药物治疗，待产后再治。

乙肝的母婴传染多发生于分娩时，乙肝e抗原阳性的孕妇传播率为85%，阴性者传播率为31%，一般认为是分娩过程中婴儿经口腔黏膜接触含有HBV的血液而感染。宫内感染的传播率小于10%，相对来说经羊水传播较为罕见。为了提升对胎儿的保护，胎儿出生后立即给予免疫预防，能有效降低母婴传染，注射疫苗后的宝宝仍有10%的概率会被妈妈传染。因此，当孕妇为乙肝e抗原阳性、高病毒量患者，在第三孕期时使用抗病毒药物，可以有效降低传染给胎儿的概率。

对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100单位，同时在不同部位接种10微克重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗的宝宝，也可以考虑喂食母乳，虽然乳汁中可检测到乙肝病毒，通过母乳喂养存在经乳汁传播乙肝的风险，但是只要新生儿出生后经过规范的免疫接种，就允许母乳喂养。母乳喂养的感染风险一直存在争议，因为在免疫预防推广之前，并没有发现接受母乳喂养的新生儿比非母乳喂养新生儿存在明显增高的HBV感染风险。

有研究认为，婴儿接触到了母亲乳房破损创口可能是感染传播的一个风险因素，但是在大力推广了免疫预防措施之后，包括一项荟萃分析在内的所有新近研究都没有证据表明母乳喂养增加了感染的风险问题。必须警惕的是，母亲正接受核苷（酸）类似物治疗，则在乳汁中可检测到相应药物，因此不支持选择母乳喂养，以防通过乳汁将药物带给婴儿。

（许 洁）
○摘编自《新民晚报》2016年7月25日