四、乙肝抗病毒中关于谷丙转氨酶的那些误区

慢性乙肝治疗的关键是抗病毒治疗。怎样才能达到有效的抗病毒疗效，使抗病毒药物发挥最大作用是临床中经常面临的问题。现实生活中，很多患者抗病毒疗效不佳、抗病毒药物发生耐药等现象都与治疗时谷丙转氨酶（ALT）的高低有关，而临床中，对乙肝抗病毒治疗中ALT有着各种误区。

（1）有的年轻患者ALT正常，仅HBV-DNA阳性就开始抗病毒治疗，治疗一段时间后才发现疗效很差。由于ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫能力与人体内的乙肝病毒处于和平共处阶段，人体免疫容忍乙肝病毒的存在，人体清除乙肝病毒的免疫能力不能清除乙肝病毒，导致抗病毒治疗无效或效果极差，因而不必进行抗病毒治疗。药物只是外因，人体的乙肝病毒免疫清除能力才是内因，外因只有通过内因，才能发挥抗病毒能力。ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较低，并非抗病毒治疗的良机，而乙肝病毒是长期甚至终身携带的,HBV-DNA经常显示阳性，不可能看到HBV-DNA阳性就进行抗病毒治疗，会导致许多乙肝患者治疗数年甚至十余年，不但无效，而且很容易使乙肝病毒对抗病毒药物产生耐药。目前抗病毒药物品种有限，口服抗病毒药只有4～5种，而干扰素又有一定的局限性。一旦抗病毒药耐药无效，会导致无抗病毒药使用。因此，对HBV-DNA阳性、肝功能正常的患者，不必抗病毒治疗，也不必使用其他保肝降酶药治疗。

（2）有的患者，特别是年轻人,HBV-DNA阳性,ALT升高但未达到正常值上限的两倍，即开始抗病毒治疗。对于这类肝脏炎症较轻的患者，虽然人体已有一定的免疫清除能力，但这种能力远不能达到良好的长期疗效，尤其是乙肝大三阳患者，较难转为乙肝小三阳，而发生e抗原血清学转换是乙肝治疗满意的治疗终点，也是能否停药、何时停药的关键指标。只有当ALT升高到正常值上限两倍及两倍以上方可开始抗病毒治疗,3～5倍以上疗效更佳（需排除脂肪肝等引起的ALT升高）。对于这类ALT不到正常值上限两倍的患者，应每两周复查一次肝功能，一旦符合抗病毒适应证，再开始抗病毒治疗。

（3）有的患者以一个月甚至更早以前检查的ALT报告为依据开始抗病毒治疗。ALT并非一成不变，虽然当时的ALT升高到正常值上限两倍以上，但是它会随着疾病的发展而波动，如果刚刚发病,ALT会随着时间的推移而上升，如果已经进入发病后期，则会随着时间的推移而下降，因此不能用以前的ALT报告作为抗病毒治疗的依据。如较长时间没有检查ALT,应复查一次ALT再决定是否进行抗病毒治疗，以免后续疗效不佳。

（4）少数医生为了床位利用率，在患者ALT仅为正常值上限2～3倍即收住院，并给予静脉抗炎、保肝治疗,ALT几乎正常后再进行抗病毒治疗，导致抗病毒疗效不佳。对于这类患者，千万别转氨酶一升高就吓破胆而住院静脉抗炎保肝治疗，应在门诊进行抗病毒治疗。

（5）有的患者ALT达到数百，人体免疫清除能力较强，仅使用了降酶药，使ALT降到正常值上限两倍左右再抗病毒治疗。这类患者因为没有在最恰当的时机选择抗病毒治疗，而仅选择了降酶治疗，治疗多年后造成肝组织纤维化，甚至肝硬化，这种通过降酶治疗使ALT下降再抗病毒治疗，往往疗效不尽人意。对于这类ALT很高的患者，在保肝降酶同时应该进行抗病毒治疗，此时人体对乙肝的免疫清除能力很强，进行抗病毒治疗，疗效较佳，容易转为小三阳。

（6）对于肝硬化患者，仅仅采取抗病毒治疗，而没有进行必要的保肝降酶或抗纤维化治疗。对于已经发生肝硬化的患者，由于肝脏损害较严重，即使ALT正常，只要能检测到HBV-DNA,就应该进行抗病毒治疗。通过及时的抗病毒治疗，不但可以阻止肝硬化继续发展，甚至可能发生肝硬化逆转。但是对于肝硬化患者，单纯抗病毒治疗是不够的，治疗一段时间后，肝纤维化或者肝硬化可能会继续发展，应根据患者的具体情况，制订个体化的治疗，既要强调抗病毒治疗的重要作用，也要认识保肝降酶或抗纤维化的有益作用，以求达到事半功倍的效果。

（7）HBV-DNA阳性但伴有非酒精性脂肪肝的患者,ALT达到正常值上限两倍或以上，即进行抗病毒治疗，治疗多月后HBV-DNA和e抗原滴度下降不明显，抗病毒疗效不佳。非酒精性脂肪肝可以引起ALT升高，混淆了与乙肝病毒引起的ALT升高，此时可以控制饮食，待体重明显下降后再复查ALT,如ALT明显下降，则考虑脂肪肝所致ALT升高，这种情况不应进行抗病毒治疗，如ALT继续上升，则考虑ALT升高为乙肝病毒所致，此时应进行抗病毒治疗。同样的，还需要排除其他非乙肝病毒导致的ALT升高，如药物性肝炎、酒精性脂肪肝等。

总之,ALT在乙肝抗病毒治疗中扮演着十分重要的角色，影响着抗病毒疗效。当ALT正常时，人体处于免疫耐受期或稳定期，抗病毒治疗效果不佳,ALT升高时也不要害怕，这不但是肝脏炎症的反应，也提示人体清除乙肝病毒的免疫能力在增强，此时进行抗病毒治疗，才能发挥抗病毒作用。

（尹有宽）
○摘编自《大众医学》2014年11月 +0mZmoe3m3cUPczgIm9u2A1J190xFnQGHbGX10skzTxmImvAxINib97x9TabQQPB