十一、早期肺癌的精准治疗
——为肺结节患者保留更多健康的肺

肺癌已经成为世界范围内男性发病率和病死率最高的恶性肿瘤，或许是因为对于雾霾天气的敏感，我们感觉周围患肺癌的人越来越多了。现在我们做肺癌切除手术，绝大多数都是胸腔镜微创手术。手术切口小，术后疼痛轻、并发症少、恢复快。随着基因诊断技术的飞速发展,2015年初美国提出精准医学计划，肺癌治疗也已进入“精准医学”时代。肺癌的外科手术也朝着精准治疗的方向发展，那么如何实现早期肺癌患者的精准治疗呢？

什么是“早早期”肺癌

肺癌的发生发展过程大多是由不典型腺瘤样增生→原位癌→微浸润腺癌→侵袭性腺癌。临床数据显示,1厘米以下的以磨玻璃样病变为主的原发性肺癌中，绝大多数是原位癌和微浸润腺癌，这两类肺癌都属于“惰性”生长状态的肿瘤，即倍增时间很长，生长比较缓慢，极少会出现淋巴结和远处转移，我们称之为“早早期”肺癌，也就是说比我们讲的普通意义上的早期肺癌还要早得多。“早早期”肺癌虽然在病理上是“癌”，但是其在生物学行为上破坏性并不大，不会对生命构成很大的威胁，其手术切除后远期生存率可达100%。

如何发现“早早期”肺癌呢

肺癌早期都是以肺部结节为表现，因此对肺结节的诊断显得尤为重要。很多人体检时发现肺部有小结节或肺部有磨玻璃样病变时，都会非常紧张。普通CT检查对于绝大多数小于1厘米的肺部小结节很难得出明确的结论，诊断报告常常是“右上肺结节，良性可能/恶性不除外，建议定期随访”，令患者心情焦虑、无所适从，即使做高端PET CT检查也难以定性。

从2010年开始上海交通大学医学院附属新华医院针对肺部小结节开创了一种独特的1024CT成像技术，能清晰地显示肺部小结节的形态学特征，精确判断肺结节的性质。近几年的临床实践显示，该技术对肺部磨玻璃结节的诊断有明显的优势，诊断的准确率高，有助于肺结节的鉴别诊断并指导后续治疗。

“早早期”肺癌如何治疗呢

目前肺癌的标准手术方法是肺叶切除+系统性淋巴结清扫。但是对于1厘米还不到的微小病灶来说，切除整整一叶肺对患者来说损失有点大。有些患者肺切除术后由于呼吸功能下降，休息状态下没有明显不适，但体力活动一旦增加，常会出现不同程度的气喘、胸闷等肺功能不全的症状，生活质量受到影响。肺是重要的呼吸器官，肺切除后无法再生。随着我国人口老龄化程度的加重，很多患者常常合并有心肺血管病等多种慢性疾病，往往难以耐受肺叶切除手术。因此，如何减少创伤，缩小切除范围，保留更多的肺维持肺功能是胸外科的研究方向。

随着现代胸腔镜技术的发展，出现了微创精准肺段切除手术。该技术是通过影像学指导对肺结节进行精确定位，术中在胸腔镜下对病灶部位进行解剖性肺段切除。人体的左右两肺总共有5个肺叶，又可以细分为18个更小的肺段，就如同大树干上长出的小树枝。精准的肺段切除手术就是对这些小树枝进行修剪，从而保留较大的树干。对于早期微小肺癌的切除效果等同于常规的肺叶切除手术，而且还可保留患者的肺功能、减少并发症，实现微创中的微创。

多学科联合——精准诊疗

防范肺癌关键在于早发现，而治疗肺癌则强调精准。目前上海交通大学医学院附属新华医院开展了“肺结节联合诊疗门诊”，从肺结节的体检筛查→临床诊断→实施治疗→复查随访，为肺结节患者提供“一站式”诊疗服务。肺部小结节的诊治是临床上的难点，肺结节的表现可能多种多样，判断肺部结节是不是早期肺癌，需要丰富的临床经验。我们会结合病史特点和影像资料综合判断结节的性质，并根据每一位患者的具体情况，制订个体化诊疗方案和随访计划。

总体来讲，肺结节并不一定就是肺癌，大多数结节都是良性的，只有一小部分会出现恶变。我们所要做的就是从中筛选出早期的微小肺癌，并及时进行治疗，从而将肿瘤控制在萌芽状态，让这类患者得到长期生存。

（肖海波）
○摘编自“医聊家”微信公众号