8.哪些胸痛往往不是致命性胸痛

在日常生活中，“胸痛”两字经常令人闻之色变。其实，有很多非致命的疾病也会导致胸痛。虽然一旦胸痛发生，我们必须高度警惕并且及时就医以免耽误病情，不过，这种非致命的胸痛就像纸老虎一样，若是具备一些基本的鉴别知识，我们就能将这纸老虎戳破了。目前，高危急性胸痛患者就医等待时间太长，而低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高。因此，若我们能简单区别哪些胸痛不是致命性胸痛，将大大优化目前的医疗资源使用。现在，我们就来看看有哪些非致命的胸痛。

一般来说，非致命性的胸痛一般由于胸壁或者消化系统的疾病产生，也有少部分是由于精神因素产生的。我们就按照从浅表到深层的顺序一一介绍这些疾病。

（1）胸壁疾病产生的胸痛

我们首先来了解一下什么是胸壁。胸壁包括我们的胸部皮肤、皮肤下面的软组织、肌肉以及骨骼等。这些部位都是有可能产生胸痛的，但是这种浅表的胸痛一般来说都是比较剧烈并且有明确的部位，患者能够非常明确地指出疼痛的部位，而且一般来说按压疼痛部位会加剧这种疼痛。我们接下来就分别介绍一下这些疾病。

1）带状疱疹：是由水痘带状疱疹病毒感染引起的，会在皮肤上形成红斑及簇集性水疱，这些剧烈疼痛的水疱一般沿一侧的肋间神经分布而形成带状，故名带状疱疹。这种沿带状分布的疱疹一般只发生在身体的一侧，也就是说要么左边要么右边，一般不会出现在中间。而且，在出现这种剧痛的疱疹之前，患者一般会出现类似感冒的症状，比如全身乏力、发热、食欲不振等表现。其实也正是因为机体在这种不舒服的状态下抵抗力下降，才会使潜伏在神经节里的病毒激活，从而致病。虽然带状疱疹会产生剧痛，但这是一种有自限性的疾病，一般1～2周后，水疱结痂、脱落，只有部分有出血、坏死的水疱会留下瘢痕。

2）肺炎/胸膜炎：肺炎通常不出现胸痛症状，只有当炎症累及胸膜时才发生胸痛。突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状。典型的胸痛为刺痛，在呼吸和咳嗽时加重，程度可有差异。可仅为隐隐不适，仅在患者深呼吸或咳嗽时出现；也可持续存在，在深呼吸或咳嗽时加剧。胸痛为壁层胸膜的炎症所致，通常出现于正对炎症部位的胸壁。

胸膜炎可由感染、肿瘤、变态反应、外伤等不同病因引起，下面这张表格罗列了不同种类的胸膜炎及其对应的特征（表1）。

3）心包炎：有急性、慢性的区别。临床上常见的为急性心包炎与慢性缩窄性心包炎。我国结核菌感染率高，结核菌所致的慢性缩窄性心包炎患病率明显高于西方发达国家。慢性胸膜炎一般不伴有胸痛症状，故在此不讨论。我们来说说会出现胸痛的急性心包炎，这种疾病起病初期是不致命的，但随着病情进展会出现生命危险，因此要提高警惕，早期发现，及时医治。

当心包产生炎性渗出物时，渗出液累积在脏层胸膜与壁层胸膜之间的胸膜腔内，两层胸膜产生摩擦而产生胸痛。心前区的疼痛为这一时期的主要症状，这种疼痛通常在心前区或胸骨后，也就是我们常说的胸口以及稍微偏左的部位。这种疼痛甚至可以蔓延至左肩、左臂甚至颈部。它可以是针刺样疼也可以是闷痛，而疼痛程度每人不一，这种疼痛会在吸气、咳嗽、转换体位或者吞咽时出现或加重。

当渗出液大大增加时，脏层、壁层胸膜不再有空间进行摩擦，于是胸痛感觉也就消失了。但此时较胸痛时反而更危险，因为心包大量积液会影响心脏的收缩与舒张，从而影响全身的血液供应与氧气供应。此时胸痛消失，以呼吸困难为主，可伴有干咳、声音嘶哑以及吞咽困难，也可以出现心口区或上腹部的闷胀不适感。

4）肋软骨炎：是发生在肋软骨部位的慢性非特异性炎症。何谓非特异性？即具体发病原因不明确，没有特异的原因。这种疾病多见于20～35岁的女性，经常使用上肢搬运重物的青壮年也易患此病。受累的肋软骨处自感钝痛或锐痛，有压痛也可摸到皮肤下的肿大隆起，但局部皮肤无改变。深吸气、咳嗽或活动时患侧上肢疼痛加剧，有时疼痛可蔓延至肩背部。疼痛轻重程度因人而异，严重时甚至因为疼痛而不能举臂。

肋软骨炎往往迁延不愈，影响患者的生活和工作。疼痛消失后，肿大的肋软骨甚至可以持续数月或数年之久。有时劳累后，疼痛还会发作，发病有急有缓。急性者可骤然发病，感胸部刺痛、跳痛或酸痛；隐匿起病则发病缓慢，在不知不觉中，肋骨与肋软骨交界处呈弓状，出现肿胀、钝痛，有时放射至肩背部、腋下、颈部，有时胸闷憋气需要休息侧卧才能缓解，而深呼吸、咳嗽、平卧、挺胸或疲劳时都会加重疼痛。

（2）消化系统疾病

消化系统的疾病也会引起胸痛，这听起来似乎有些奇怪，但确有其事。我们的消化道是从口腔到食管、胃、小肠、大肠直到肛门的。试想一下，食物经过我们的口腔到达胃里，经过的这段食管不是刚好在胸正中吗？那么这段食管出了问题，导致我们胸痛不就很正常嘛！而且，内脏器官的疾病有个特点，就是它所产生的疼痛并没有明确的定位。也就是说，我们很难指给医生看是哪一点在痛，往往我们只会说某一块区域痛。这么说，上腹部的问题我们感觉胸痛也就不难理解了。因此，会产生上腹部疼痛的疾病，比如胃、十二指肠以及胆囊的问题，也都可能使我们产生胸痛的感觉。再者，心脏也是内脏器官，它所引起的疼痛也可以表现为上腹部疼痛。因此，了解不同疾病所产生的不同疼痛，对我们鉴别疾病是非常有帮助的。下面，我们就来具体看看这些疾病。

1）胃食管反流性疾病：是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的，这些反流物通常含有胃酸和消化酶，会损伤我们的食管黏膜和组织发生炎症反应，从而引起反酸、烧心、胸骨后灼烧样疼痛的典型反流症状，还会因为刺激咽喉部产生声音嘶哑、咽喉炎，有时反流物进入气管会使气管痉挛、咳嗽甚至哮喘。这种疾病常见于老年人，西方国家发病率比我们国家更高，但我国目前胃食管反流疾病发病率呈现上升趋势。若平时有反酸、嗳气、胸痛的典型症状，建议去医院做胃镜检查，再规范治疗。

2）消化性溃疡：分为十二指肠溃疡和胃溃疡。溃疡的形成与多种因素有关，其中胃酸和胃蛋白酶的消化作用是形成溃疡的基本条件。通常年轻人易患十二指肠溃疡，而老年人更易得胃溃疡，主要病因都是幽门螺杆菌感染。因此，若家里有人检查出有幽门螺杆菌感染，建议家人去医院检查是否有感染。除此之外，经常吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡、嗜好辛辣食物的人也容易患此病，还有长期服用阿司匹林、抗肿瘤药物的人也容易患溃疡。我们经常听说“眼睛是心灵的窗户”，而胃是反应我们精神状态非常灵敏的一个器官，所以长期精神紧张、焦虑或者情绪波动大的人也容易患消化性溃疡。

消化性溃疡的典型症状就是慢性、周期性、规律性的上腹痛，一般多发生在秋冬和冬春之交。慢性很好理解，都说胃病靠养，只有慢慢调养才能使已经损伤了的胃黏膜长好。周期性就是指疼痛不是一直存在，经常一段时间我们觉得不舒服，过一段又感觉像没病了似的，但其实溃疡是一直存在的。规律性一般是指疼痛与进食的规律。比如我们去医院，会发现医生问我们这样的问题：“是吃了饭以后才痛，还是吃了饭就不痛了？”这是因为胃溃疡与十二指肠溃疡所致疼痛都特点是不一样的（表2）。

通常若出现以上症状都建议行胃镜检查，明确诊断后服用药物治疗并且改变不良生活习惯以防复发。

3）食管动力障碍疾病：包括贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛以及胡桃夹食管。这些疾病所产生的胸痛都类似于心绞痛，但通常还伴有吞咽困难及反酸或食物反流，并且这种疼痛一般服硝酸甘油可以缓解。

贲门失弛缓症的症状主要是由于食管缺乏蠕动、食管下段括约肌压力增高、对吞咽动作反应弛缓而产生的。其最早的表现是无痛性吞咽困难，一般情绪波动大或进食辛辣冰冷食物时才会产生吞咽困难。而进食半小时后通常发生食物反流，刚吃下去的东西还没到胃里就反流出来，通常食物中混合大量的黏液和唾液。而当食管强烈痉挛时，食物滞留在食管内，从而引发食管炎症而产生疼痛，这种疼痛通常比较剧烈，出现在胸骨后，也可引起背部及上臂疼痛。而由于长期不能正常进食，患者通常伴有体重下降。

弥漫性食管痉挛的患者食管平滑肌在显微镜下并没有发现病理性改变。胃食管反流是该病的重要诱因，情绪紧张是本病的常见原因，劳累一般不诱发。本病发作时,80%绞痛部位位于胸骨后,15%位于剑突下，甚至可以放射至背部和上臂。一般这种绞痛持续几分钟到几小时不等。这种绞痛性质与心肌缺血时心绞痛十分类似，因此若有发作，需要先排除心绞痛可能，对最终排除冠心病的患者需要行胃镜检查，若发现食管中下段有明显炎症，需要进行灌酸试验以观察是否能诱发胸痛。若能诱发典型胸痛，则证实胸痛来自于食管。

胡桃夹食管的临床表现与弥漫性食管痉挛非常相似。胸痛和吞咽困难是常见表现。疼痛性质也几乎无差别，精神、心理（常见于焦虑、抑郁、高度敏感）或酸性刺激性食物可诱发此病，劳累后一般症状加重。这一疾病可见于任何年龄，而40岁以后多见，女性多于男性。而胡桃夹食管也可以转化为贲门失弛缓症及弥漫性食管痉挛。

4）胆系疾病：可引起类似心绞痛的症状，并且心电图会有心肌缺血的表现。这一表现我们又称之为“胆心综合征”。通常患者有胆囊炎或胆结石或胆管结石等胆系疾病，这些疾病可能在进食油腻食物后诱发，从而引起胸痛。但其心脏通常没有疾病，并且当胆系疾病治愈后，这种胸痛也就消失了。

5）食管真菌感染：以念珠菌尤其白念珠菌最为常见。一般真菌性食管炎易发生于应用广谱抗生素、免疫抑制剂或强酸抑制剂治疗的患者。患有糖尿病、肾上腺皮质功能不全、营养不良及老年人容易患此病。化疗中的肿瘤患者，如白血病或淋巴瘤患者容易感染真菌。艾滋病患者也常发生真菌性食管感染。也就是说，一般免疫力良好的人是很难患该病的。通常食管真菌感染的患者其口腔也会有真菌感染，我们可以在口腔内看见白色的分泌物，也就是通常说的“鹅口疮”。最常见的临床症状就是吞咽时感胸骨后疼痛，并感觉吞咽困难，尤其是吞咽固体食物时。当然，也有些患者并没有任何不适的感觉。而胃镜或食管镜检查是该病的最佳诊断方法。

（3）精神因素

一般来说，非食管源性、非心源性胸痛中,30%～50%是精神障碍所导致的。一般精神障碍的患者可能有长期的焦虑或抑郁，尤其女性相较于男性更常见。这些患者可有胸痛、心悸的表现，可能还伴有容易激动、全身乏力、失眠、多汗、发抖、眩晕、多梦等症状。抑郁的患者可能情绪低落、闷闷不乐或悲痛欲绝、对什么东西都提不起兴趣，除了胸痛以外还可能会有头痛、背痛、关节痛、肌肉痛等诸多不适。一般多次就医后，各种检查都提示心脏没有疾病，但患者的症状却得不到缓解，并且患者会多次更换医院、医师，也不容易接受自己没有心脏疾病的事实。一般抗抑郁药或抗焦虑药会缓解这种胸痛。其实，平时我们在家的时候可以在网上搜索到评估抑郁或焦虑的量表来评估自己的精神状态，比如抑郁自评量表（SDS、BDI）、焦虑自评量表（SAS）。若患者能对自身心理情况认识更清楚，也就能更简单直接地找到解决方法，找对医生。

总的来说，胸痛的病因复杂，危险性也相差很大。在鉴别危及生命的胸痛的同时，也要考虑到非心源性的胸壁疾病、食管疾病及精神因素等所致的胸痛。这样可以避免疾病长期得不到正确的诊断和治疗，也避免生活质量的下降以及医疗资源的浪费。

（王群山）