“配”乃搭配、调配之意,“伍”为队伍、序列之谓。配伍是指基于治法与药物性能,以有效、安全为目的,选择两味或两味以上的药物同用。
药物配伍的最基本形式称为药对或药组。药对,顾名思义是指两味药成对配伍使用的形式,如辛温芳香之荆芥常配伍“风中之润剂”防风以发散风寒;药组,则是指两味以上的药物配伍使用的形式,如辛温芳香之细辛常配伍辛热之干姜、酸甘温之五味子以温肺化饮。方剂是药物配伍的发展,是药物配伍的更高形式。
药物通过合理的配伍,可以增强或改变其原来的功用,并调其偏性,制其毒性,消除或缓解其对人体的不良反应,发挥药物间相辅相成或相反相成等综合作用,使各具特性的药物组合成为一个整体,从而发挥更好的预防与治疗疾病的作用。
“七情”是古代医家对药物配合使用后可能产生的效果拟人化的描述。七情和合配伍首见于《神农本草经》,该书序录云:“药有阴阳配合,子母兄弟,根茎花实,草石骨肉。有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。凡此七情,合和视之。当用相须相使者良。勿用相恶相反者。若有毒宜制,可用相畏、相杀者。不尔,勿合用也。”《神农本草经》虽提出了七情配伍的名称,但未做详细解释。后世医家关于七情配伍有众多阐释,但以明代《本草蒙笙》和《本草纲目》尤为详细,其含义概括如下。
单行即不需要配伍,用单味药就能发挥预期治疗效果,不需要其他药辅助。如独参汤用一味人参补气固脱,用于气虚欲脱或阳虚欲脱者;清金散用一味黄芩治肺热咳血的病证等。
相须即性能功效相类似的药物配合使用,以增强原有疗效。如芳香化湿之藿香、佩兰合用,能增强化湿和中效果;芳香甘寒之金银花配伍苦微寒之连翘,增强清热解毒之功。
相使即在性能功效方面有某些共性的药物配伍合用,而以一药为主,另一药为辅,辅药能增强主药疗效。如芳香化湿的厚朴与理气健脾的陈皮相配,陈皮能增强厚朴的化湿之功;补气利水的黄芪与利水消肿的防己合用,防己能增强黄芪利水效果。
相畏即一种药物的毒性反应或副作用,能被另一种药物减轻或消除。如辛温之生半夏或生南星的毒性能被生姜减轻或消除,故曰生半夏或生南星畏生姜。
相杀即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。如辛温之生姜能减轻或消除生半夏或生南星的毒性,即云生姜杀生半夏或生南星。
相恶即两药合用,一种药物能使另一种药物原有功效降低,甚至丧失。如传统记载人参恶莱菔子,因为莱菔子能削弱人参的补气作用。相恶只是两药的某方面或某几方面的功效减弱或丧失,而不是二药的各种功能全部相恶。
相反即两药合用,能产生或增强毒性反应或副作用,如“十八反”“十九畏”中的若干药物(见“配伍禁忌”)。
综上所述,七情配伍除单行外,其余6组配伍的实际结果可以归纳为3类。其中相须、相使为一类,其使药物间产生协同效果,使疗效增强,临床用药要充分利用。相畏、相杀为一类,是同一配伍关系的两种提法,说明某些药物同用后,由于相互拮抗作用,能减轻或消除药物的毒性或副作用,临床应用毒烈性药时需考虑选用。相恶、相反为一类,两种配伍均不利于临床效果,尽量避免使用,其中相恶,说明合用的药物因相互拮抗而抵消或削弱原有的功效,临床用药时应加以注意;而相反则说明有些本来单味应用毒性较小或无害的药物,与他药合用后,可能增强或产生毒性或副作用,属于配伍禁忌,临床原则上应禁止使用。
君臣佐使首见于《神农本草经》,但其用于药性分类,该书将所载药物分为上、中、下三品,即上品为君,中品为臣,下品为佐使。从金代成无己开始,君臣佐使作为分析组方结构的核心理论被广泛运用于方剂学领域,沿用至今,但其应用最早提出者则为《黄帝内经》。
君药,是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。这里实际包括两层意义:所谓针对主病或主证,是指治疗对象而言,即组方时首先要明确患者疾病的病因、病机,若同时或者有几种疾患,则宜选择针对其中最主要病证的药物为君,以解决主要矛盾。而起主要治疗作用,是指君药与方中其他药物之间的关系而言,即在组成方剂的几味药物中,君药应是各药综合作用的中心,起最主要的治疗作用。
例如一患者就诊时,见有脘腹胀满,不思饮食,口淡无味,恶心呕吐,嗳气吞酸,肢体沉重,怠惰嗜卧,常多自利,舌苔白腻而厚,脉缓等湿滞脾胃证,为湿阻气滞,脾胃失和所致。针对主要病证,宜用燥湿健脾、行气和胃之法,故选用平胃散治之。方中以苍术辛香苦温为君药,其最善燥湿,兼以健脾,能使湿去而脾运有权,脾健则湿邪得化。正如《本草正义》谓:“凡湿困脾阳……非茅术(苍术)芳香猛烈,不能开泄。而脾家郁湿,茅术一味,最为必需之品。”方中苍术与臣、佐、使药的厚朴、陈皮、甘草相比,作用最强,由此可见君药在方中起决定性作用,占主导地位,是必不可少的药物。
臣药的意义有二:一是辅助君药加强治疗主病或主证;二是针对兼病或兼证起治疗作用,以解决次要矛盾。
前述平胃散中臣药为厚朴,其辛香温散,味苦性燥,一方面助君药苍术燥湿,二者配伍有相须之妙;再者脾气之转输,湿邪之运化,皆赖于气之运行,亦即“气化则湿亦化”,厚朴长于行气除满。《本草汇言》曰:“厚朴,宽中化滞,平胃气之药也。凡气滞于中,郁而不散……或湿郁积而不去,湿痰聚而不清,用厚朴之温可燥湿,辛可以清痰,苦可以下气也。”
总之,君臣药相伍,燥湿以健脾,行气以化湿,湿化气行则脾气健运。臣药在方中之药力小于君药,在方中的地位仅次于君药,除了少数单方外,绝大多数方剂皆配伍之。
佐药的意义有三:一是佐助药,即协助君、臣药以加强治疗作用,或直接治疗次要兼证的药物。平胃散中的佐药陈皮理气和胃,芳香醒脾,助苍术燥湿、协厚朴行气。陈皮、厚朴芳香化湿,有醒脾调中之功。
二是佐制药,即制约君、臣药的峻烈之性,或减轻、消除君臣药毒性的药物。例如,四逆汤为急救阳衰阴盛危重症的名方。方中君药附子、臣药干姜合用,虽然回阳救逆之功显著,能救人于俄顷,但两药均为大辛大热之品,颇为燥烈,附子尚有毒性,若单独运用,有使正气暴散之虞;佐以甘草后,既解附子之毒,又缓两药之烈,另有补气之功,以加强回阳救逆之效,使四逆汤的毒烈之性得以降低。
三是反佐药,即根据某些病证之需,配伍少量与君药性味或作用相反而又能在治疗中起相成作用的药物。如于温热剂中加入少量寒凉药,或于寒凉剂中加入少量温热药。此种配伍有两种情况,一是病重邪甚,服药格拒时须加以从治者,例如急救阴盛阳脱证的白通加猪胆汁汤,就是于大剂辛热回阳救逆药中加入苦寒的猪胆汁、咸寒的人尿,以“引姜、附之温入格拒之寒而调其逆”。同样道理,主治热结里实、气阴两伤之阳明温病证的新加黄龙汤,以性寒的芒硝、大黄泄热通便为主,配伍益气养阴之品,妙在加入温热姜汁以温胃止呕,防止病势拒药,克服药不能进的现象。其次是制约某些方中过寒或过热之品。例如治疗湿热痢疾的芍药汤,方中辛热之肉桂与苦寒之黄芩、黄连、大黄相配,目的在于止腹痛并防止苦寒药伤伐脾胃之弊。佐药在方中地位次于臣药,一般用量较轻,但含义较广,在方剂配伍上具有重要意义。
使药意义有二:一是引经药,即能引方中诸药以达病所的药物。由于有些药物对某脏、某经有较强的治疗作用,即对某组织器官有亲和力。因此,医者组方时宜根据疾病的部位选择恰当的药物,有助于提高疗效。若方中其他药物已具有直接作用于所治疗脏腑经络的特性,一般不必再用。如传统认为苦辛微寒之柴胡入肝经,有疏肝解郁之功,所以在治疗肝胆病的方剂中或以柴胡为君药,或用柴胡为引经药。
二是调和药,即具有调和诸药作用的药物。在绝大多数方剂中,特别是在用大寒大热大辛大苦或药力较猛的药物时,往往配伍一味甘缓之品,以其调和之功,减轻或消除方中各药物配合后产生的不良反应。甘草即具有上述特点,故在众多方剂中常以甘草为使。金代医家李杲曰:甘草,“其性能缓急,而又能协和诸药,使之不争。故热药得之缓其热,寒药得之缓其寒,寒热相杂者用之得其平。”如前述平胃散中以甘草为使,甘平入脾,既可益气补中而实脾,令“脾强则有制湿之能”(《医方考》),合诸药泄中有补,使祛邪而不伤正,又能调和诸药。使药在方中之药力较小,用量亦轻。
芳香化湿,是一种运用具有芳香化湿作用的药物为主组方,以治疗水湿病证的方法,属祛湿治法。湿邪为病较为复杂,其治法亦较多,如芳香化湿法、清热祛湿法、温化水湿法、利水渗湿法、祛风胜湿法等,其中芳香化湿法尤为常用。
尤其是治疗湿邪困阻中焦证,代表方如藿香正气散。本证系由风寒在表,湿滞脾胃所致,尤以夏月常见。风寒犯表,正邪相争,则恶寒发热,头痛;内伤湿滞,湿浊中阻,脾胃不和,升降失常,则恶心呕吐,肠鸣泄泻;湿阻气滞,则胸膈满闷,脘腹疼痛。治疗当以外散风寒,内化湿浊,理气和中,升清降浊为法。
方中藿香辛温芳香,外散风寒,内化湿滞,辟秽和中,为治霍乱吐泻之要药,重用为君。半夏曲、陈皮理气燥湿,和胃降逆以止呕;白术、茯苓健脾助运,除湿和中以止泻,助藿香内化湿浊以止吐泻,同为臣药。紫苏、白芷辛香温散,助藿香外散风寒,紫苏尚可醒脾宽中,行气止呕,白芷兼能燥湿化浊;大腹皮、厚朴行气化湿,畅中行滞,且寓气行则湿化之义;桔梗宣肺利膈,既益解表,又助化湿;煎加生姜、大枣,内调脾胃,外和营卫,俱为佐药。甘草调和药性,并协姜、枣以和中,用为使药。诸药相合,使风寒外散,湿浊内化,气机通畅,脾胃调和,清升浊降,则寒热吐泻腹痛诸症可除。
此类方剂又如平胃散、甘露消毒丹等。
芳香解表,是一种运用芳香发汗、宣肺的药物为主组方,以祛除在表之邪,治疗表证的治法。
表证是六淫之邪侵袭人体肌表肺卫所致的病证,其邪未深入、病势轻浅,故宜用辛散轻宣的药物,如芳香类药物与解表药相配伍,能透邪解表、芳香辟秽。正如《黄帝内经》所言:“因其轻而扬之。”利用其辛散祛邪的作用使邪从肌表而出。代表方如香薷散。
该方所治之证乃夏月乘凉饮冷,外感风寒,内伤于湿所致。夏感风寒,邪滞肌表,正邪相争,卫闭营郁,则恶寒发热,头痛身痛,无汗,脉浮等风寒表实证;露卧饮冷,则湿伤脾胃,气机受阻,升降失常,故胸脘痞闷,腹痛吐泻。治当发散表寒,祛除里湿。
方中香薷辛微温,入肺胃经,芳香质轻,辛温发散,为夏月祛暑解表要药,故重用为君药。厚朴辛香苦温,行气除满,燥湿运脾,为臣药。白扁豆甘淡性平,健脾和中,渗湿消暑,为佐药。诸药合用,祛暑解表,化湿和中,有表里双解之功。
另外,银翘散吸取了“风湿于内,治以辛凉,佐以苦甘”之训,重用金银花、连翘,配伍薄荷、牛蒡子、竹叶达到利于透邪的目的,也是芳香解表的例子。
芳香行气,是一种运用芳香理气的药物为主组方,以理气、行气,治疗气滞证的治法。
气机不畅,多责之于肝、脾。肝主疏泄,脾主运化,诸多因素影响脏腑气机运行,导致宣降疏泄失常。芳香类药物大多气香性温,味辛,善于行散,能理气、调中、散结,适于气机不利的气滞、气逆等证,与理气剂相配伍可加强畅通气机之功。代表方如天台乌药散。
本方证因寒凝肝脉,气机阻滞所致。足厥阴肝经绕阴器,过少腹。若肝经气机郁滞,复感外寒,则可内外相合,发为小肠疝气,此谓“诸疝皆归肝经”。厥阴气滞寒凝,又可发为痛经、瘕聚等。治以行气疏肝,散寒止痛之法。
方中乌药辛温,入肝经,行气疏肝,散寒止痛,为君药。青皮疏肝行气,木香理气止痛,共助君药疏肝行气;小茴香暖肝散寒,高良姜散寒止痛,共助君药散寒止痛,四药辛温芳香,俱为臣药。槟榔下气导滞,能直达下焦而破坚,川楝子理气止痛,但性苦寒,与辛热之巴豆同炒,去巴豆而用川楝子,巴豆既可制其苦寒之性,又能增其行气散结之力,为方中佐使药。诸药合用,以辛温芳香之品,行气疏肝,散寒通滞,则诸症自除。
此类方剂又如加味乌药汤等。
芳香开窍,是一种运用性味芳香,具有宣闭开窍作用的方药,治疗秽浊之邪阻闭心包所致神昏的治法。
心为君主之官,主神明而藏神,故邪蒙清窍则神明内闭、神志昏乱,治宜开窍醒神。芳香类药物多辛香走窜,具有化浊辟秽、开窍醒神之功。代表方如安宫牛黄丸。本方证系温热邪毒内闭心包所致。温热邪毒,逆传心包,扰乱神明,故高热烦躁、神昏谵语,或昏愦不语;里热炽盛,灼伤津液,则口干舌燥;舌为心窍,热闭窍机,则舌謇不语;热闭心包,邪热阻滞,阳气不通,故为热厥,手足厥冷等。治宜清热解毒、开窍醒神为法,并配辟秽安神之品。
方中牛黄苦凉,善清心、肝大热,清心解毒,辟秽开窍;犀角咸寒,善入营血,清心安神,凉血解毒;麝香芳香走窜,善通全身诸窍,芳香开窍醒神。三药相配,清心开窍,凉血解毒,共为君药。黄连、黄芩、山栀大苦大寒,黄连清心火,黄芩清肺、胆之火,栀子清三焦之火,清热泻火解毒,以增牛黄、犀角清解心包热毒之力,共为臣药。冰片辛散苦泄,芳香走窜,善通诸窍,兼散郁火;郁金辛开苦降,行气解郁,二者相伍,芳香辟秽,化浊通窍,以增麝香开窍醒神之功;雄黄劫痰解毒,助牛黄辟秽解毒;朱砂镇心安神,兼清心热;珍珠清心肝之热,镇惊坠痰,共助镇心安神之功,以除烦躁不安;原方以金箔为衣,取其重镇安神之效,共为佐药。用炼蜜为丸,和胃调中,为使药。诸药相合,清热泻火、凉血解毒与芳香开窍并用,但以清热解毒为主,意在驱邪外出,“使邪火随诸香一齐俱散也”。
另温开剂中的苏合香丸更是“汇集诸香以开其闭”,运用10种辛香之品配合,起散寒止痛、开窍之功效。
配伍禁忌,是指某些药物合用会产生剧烈的毒副作用或降低药效,因而应当避免合用,也即《神农本草经》所谓:“勿用相恶、相反者。”目前医药界共同认可的配伍禁忌,有“十八反”和“十九畏”。
五代后蜀韩保昇《蜀本草》统计《神农本草经》中相反的药物,提出“相反者十八种”,今人所谓“十八反”之名盖源于此。“十八反”歌诀最早见于金代张从正《儒门事亲》:“本草明言十八反,半蒌贝蔹芨攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。”共载相反中药十八种,即乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及;甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花;藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、苦参、细辛、芍药。事实上,“十八反”中的药物从开始记载就不止18味,加上后来的分化,如乌头分为川乌、附子、草乌,瓜蒌分为全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌子、天花粉,贝母分为川贝母、浙贝母,芍药分为赤芍、白芍。
“十九畏”是金元以后医家概括出的19味配伍禁忌药。由于从宋代开始,一些医药著作中出现了畏、恶、反名称使用混乱的状况,与《神农本草经》中的原义不符,作为配伍禁忌的“十九畏”正是在这种情况下提出的。“十九畏”并非19种具有“相畏”配伍关系的药物,这些药物的配伍关系大多属于“相恶”或“相反”的范畴,应当避免合用。
“十九畏”歌诀首见于明代刘纯《医经小学》:“硫黄原是火中精,朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见,牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆,炮爁炙煿莫相依。”指出了共19味相恶或相反的药物:硫黄畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,丁香畏郁金,牙硝畏三棱,川乌、草乌畏犀角,人参畏五灵脂,肉桂畏赤石脂。
治法是指治疗方法,即在治病过程中,根据患者的临床表现,通过辨证求因,审因论治而拟定的。历代医家在长期的医疗实践中创制出诸多治法,以适应复杂多变的各种病证。其中具有代表性、概括性的当推清代医家程钟龄《医学心悟》之“八法”。所谓“论病之原,以内伤、外感四字括之。论病之情,则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”“八法”归纳、概括了历代医家关于治法的论述。
汗法是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用,使在表的六淫之邪随汗而解的一种治法。凡外感表证、疹出不透、疮疡初起以及水肿、泄泻、咳嗽、疟疾而见恶寒发热、头痛身疼等表证,均可用汗法治疗。然病情有寒热,邪气有兼夹,体质有强弱,故汗法又有辛温、辛凉之别。汗法常与补法、下法、消法、温法、清法等合用。
汗法是通过涌吐的方法,使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食及毒物等从口中吐出的一种治法。适用于中风痰壅,宿食壅阻胃脘,毒物尚在胃中,痰涎壅盛的癫狂、喉痹,以及干霍乱吐泻不得等,属于病情急迫而又急需吐出之证。因吐法易伤胃气,故体虚气弱、妇人新产、孕妇等均应慎用。
下法,是通过泻下、荡涤、攻逐等作用,使停留在胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等有形积滞从大便而出的一种治法。凡燥屎内结,冷积不化,瘀血内停,宿食不消,结痰停饮及虫积等证均可应用。由于积滞有寒热,正气有盛衰,邪气有兼夹,故下法有寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施之别,常与汗法、消法、补法、清法、温法等合用。
和法,是通过和解或调和的方法,使半表半里之邪,或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一种治法。和法有狭义和广义之分。狭义和法是指和解少阳,专治邪在半表半里少阳证的治法。广义和法是一种既能祛除病邪,又能调整脏腑功能的治法,无明显寒热补泻之偏,性质平和,全面兼顾。和法的应用范围较广,适用于邪犯少阳、肝脾不和、寒热错杂、气血营卫失和等证。现常用的和法有和解少阳、开达膜原、调和肝脾、疏肝和胃、调和寒热、表里双解等。
清法,是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用,使在里之热邪得以解除的一种治法。适用于里热证、火证、热毒证及虚热证等。由于里热证有热在气分、热入营血、气血俱热及热在某一脏腑之分,因而清法中又有清气分热、清营凉血、气血两清、清热解毒、清脏腑热之别。热邪最易伤阴,大热又易耗气,故清热剂中常配伍生津、益气之品,切不可纯用苦寒泻火之法,苦易化燥伤阴,服之热反不退。此即王冰所谓:“寒之不寒,是无水也。”根据病情之虚实,邪气之兼夹,清法常与汗法、下法、温法、消法、补法等合用。
温法,是通过温里祛寒的方法,使在里之寒邪得以消散的一种治法。适用于脏腑的陈寒痼冷,寒饮内停,寒湿不化及阳气衰微等。由于寒邪所在部位的不同,寒邪与阳虚的程度不同,温法又有温中散寒、温暖肝肾、回阳救逆之区分。此外,尚有温肺化痰、温胃降逆、温肾纳气、温中行气、温经活血、温阳止血、温里解表等,是温法与汗法、消法、补法合用之体现。
消法,是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法,使气、血、痰、食、水、虫等所结成的有形之邪渐消缓散的一种治法。适用于饮食停滞,气滞血瘀,癥瘕积聚,水湿内停,痰饮不化,疳积虫积等证。消法与下法皆可治疗有形实邪,但下法所治病证,大抵病势急迫,形证俱实,必须急下,且可从下窍而出者;消法所治病证,主要是病在脏腑、经络、肌肉之间渐积而成,病势较缓,且多虚实夹杂,尤其是气血积聚而成之癥瘕痞块、痰核瘰疬等,难以迅即消除,必须渐消缓散。消法常与下法、温法、清法、补法等合用。
补法,是通过补养的方法,恢复人体正气,以治疗各种虚证的一类治法。由于病证有气虚、血虚、阴虚、阳虚及脏腑虚损之分,所以补法有补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳并补以及补心、补肝、补肺、补脾、补肾、滋补肝肾、补脾养心等。补法一般在无外邪时使用,以避免“闭门留寇”之弊,但若正虚感受外邪,如肺虚停饮、脾虚停湿或宿食、气虚留瘀等,补法又可与汗法、消法等配合使用。此外,尚有峻补、缓补、温补、清补及“虚则补其母”等法。