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脉要精微论篇第十七 |
本篇是专门讨论诊断方法的。如望诊的精明、五色，以及五腑的形态变化；闻诊的声音变化；问诊的大小便和各种梦境；切诊的脉象、诊法，以及与时令、疾病的关系等。内容丰富多彩，已经具备了中医诊断学的初步规模。而经文中特别强调了望色、切脉的重要性，并论述了脉诊的要领，以及望色等有关的精湛微妙的问题，所以篇名《脉要精微论》。本篇名言：“得守者生，失守者死。”“持脉有道，虚静为保。”
黄帝问曰：诊法何如？
岐伯对曰：诊法常以平旦，阳气未动，阴气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉 ① 。
①有过之脉：有病之脉。
黄帝问道：诊脉的方法如何？
岐伯回答说：诊脉常在清晨，因为这时阳气未曾扰动，阴气还未散尽，又未用过饮食，经脉之气不亢盛，脉络之气亦调和，气血未扰乱，所以容易诊出有病的脉象。
切脉动静而视精明 ① ，察五色 ② ，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍 ③ ，决死生之分。
①动静：偏义复词，意偏于动，指脉象搏动的变化。精明：即精光，两目的瞳神。
②五色：面部红、黄、青、白、黑五种色泽。
③参伍：相参互证，对比异同。参即叁，三次；伍即五，五次。参伍合用指多次。
在诊察病人脉象动静变化的同时，还要看他的两目瞳神，面部色泽，从而分辨五脏是有余还是不足，六腑是强还是弱，形体是盛还是衰，将这几个方面加以综合考察，来判别病人的死、生。
夫脉者，血之府也
①
，长则气治
②
，短则气病
③
，数则烦心
④
，大则病进
⑤
，上盛则气高，下盛则气胀
⑥
，代则气衰
⑦
，细则气少
⑧
，涩则心痛
⑨
，浑浑革至如涌泉
⑩
，病进而危弊；绵绵其去如弦绝
，死。
①脉者，血之府：脉是血液汇聚的地方。
②长则气治：“长”指长脉，脉体过于本位。“治”有顺的意思。
③短：短脉，脉体短而不及本位。
④数：数脉，即一息六至。烦心：心里烦热。
⑤大：大脉，脉象满指，大实有力。病进：病势正在发展。
⑥上盛：上部之脉，即寸脉搏动有力。下盛：下部脉，即尺脉。盛，搏动有力。
⑦代：代脉。来数中止，不能自还，为一种有规律性的间歇脉。
⑧细：细脉。应指脉细如丝。
⑨涩：涩脉，往来滞涩，如轻刀刮竹。
⑩浑浑革至如涌泉：王冰：“浑浑，言脉气乱也。革至者，谓脉来弦而大，实而长也。如涌泉者，言脉汩汩，但出而不返也。”
绵绵其去如弦绝：王冰：“绵绵，言微微似有，而不甚应手也。如弦绝者，言脉卒断，如弦之绝去也。”
脉是血液聚会的地方，而血的循行，要依赖气的统帅。脉长说明气机顺达；脉短说明气分有病，脉数说明心里烦热；脉大是表示病势进增。若见上部脉盛，是病气塞于胸；若见下部脉盛，是病气胀于腹。代脉是病气衰，细脉是病气少；涩脉是病气痛。脉来刚硬混乱，势如涌泉，这是病情加重，到了危险地步；若脉来似有似无，其去如弓弦断绝，那是必死的。
夫精明、五色者，气之华也 ① 。赤欲如白裹朱，不欲如赭 ② ；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽 ③ ，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄 ④ ，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍 ⑤ 。五色精微象见矣，其寿不久也 ⑥ 。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。
①气之华：中医学认为气是人的生命活动的内在动力和源泉。由气所主导的生命活动的健康或者异常可以在体表有所反映。特别是面部五色的变化更能反映体内之气的情况，所以称为“气之华”。
②赤欲如白裹朱，不欲如赭：这里说的是健康的赤色应该是什么样子，即用白色的帛包裹的朱木。朱是红心木。《说文·木部》：“朱，赤心木，松柏属。从木，一在其中。”赭，即赭石，色赤紫而晦暗。出现这种面色是不好的征兆。
③苍璧之泽：色泽青而明润。苍，青绿色。璧，玉器，平圆形，正中有孔，边宽为内孔直径的两倍。《说文·玉部》：“璧，瑞玉。圜也。从玉，辟声。”辟者开也。璧字从辟，盖以正中开孔之故也。璧，引申泛指美玉。《内经》以其引申义喻面色。
④罗裹雄黄：罗，丝织物。雄黄，矿物名，药名。亦名石黄，鸡冠石。色黄微红而鲜明。
⑤重漆色：色泽黑而有光泽。重，重复，漆之又漆，谓重漆。地苍：地之苍黑，枯暗如尘。
⑥“五色”二句：吴昆：“真元精微之气，化作色相，毕现于外，更无藏蓄，是真气脱也，故寿不久。”
面部五色是精气的外在表现。赤色应该像白绸里裹着朱砂一样，隐现着红润，不应像赭石那样，赤而带紫；白色应该像鹅的羽毛，白而光洁，不应像盐那样，白而晦暗；青色应该像苍璧，青而润泽，不应像青靛那样，青而沉暗；黄色应该像罗裹雄黄，黄中透红，不应像土那样，黄而沉滞；黑色应该像重漆，黑而明润，不应像地苍色那样，黑而枯暗。假如五脏之色显露于外，那么寿命也就不能长了。人的眼睛，是用来观察万物、辨别黑白、审察长短的。如果长短不分，黑白颠倒，就证明精气衰败了。
五脏者，中之守也 ① 。中盛藏满，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者 ② ，此神明之乱也。仓廪不藏者，是门户不要也 ③ 。水泉不止者 ④ ，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。
①五脏者，中之守：五脏作用是藏精气而守于内。中，内。守，藏。
②不避：不别，不分。
③仓廪 lžn：指脾胃。谷藏曰仓，米藏曰廪。仓廪指储藏米谷的仓库。中医认为脾胃有受纳腐熟水谷，运化精微的功能，故称脾胃为仓廪。门户不要：大便失禁。要，约束。
④水泉：小便的隐喻美称。
五脏的作用是藏精守内的。如果腹气盛，脏气虚满，说话声音重浊，像从内室中发出的一样，这是中气被湿邪阻滞的缘故。如果讲话时声音低微，好半天才说下句话，这表明正气衰败了。如果病人不知收拾衣被，言语错乱，不分亲疏远近，这是精神错乱了。如果肠胃不能纳藏水谷，大便不禁，这是肾虚不能固摄造成的。如果小便不禁，这是膀胱不能闭藏造成的。总之，如果五脏能够内守，病人的健康就能恢复；否则，五脏失守，病人就会死亡。
夫五府者，身之强也。头者，精明之府 ① ，头倾视深 ② ，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。
膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附 ③ ，筋将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行则振掉 ④ ，骨将惫矣。得强则生，失强则死。
①精明之府：精气聚集的处所。
②头倾视深：头部侧垂，两目深陷无光。
③偻附：曲背低头。
④振掉：动摇。
五府是人体强健的基础。头是精明之府，如果头部下垂，眼泡内陷，说明精神要衰败了。背是胸之府，如果是背弯曲而肩下垂，那是胸要坏了。腰是肾之府，如果腰部不能转动，那是肾气要衰竭了。
膝是筋之府，如果屈伸困难，走路时曲背低头，那是筋要疲惫了。骨是髓之府，如果不能久立，行走动摇不定，那是骨要衰颓了。总之，如五府能够由弱转强，就可复生；否则，就会死亡。
帝曰：脉其四时动，奈何？知病之所在，奈何？知病之所变，奈何？知病乍在内 ① ，奈何？知病乍在外，奈何？请问此五者，可得闻乎？
岐伯曰：请言其与天运转也。万物之外，六合之内。天地之变，阴阳之应。彼春之暖，为夏之暑。彼秋之忿，为冬之怒 ② 。四变之动，脉与之上下 ③ 。以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权 ④ 。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下，夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。
阴阳有时，与脉为期。期而相失，知脉所分。分之有期，故知死时。微妙在脉，不可不察。察之有纪，从阴阳始。始之有经，从五行生。生之有度，四时为宜。补泻勿失，与天地如一。得一之情，以知死生。
是故声合五音，色合五行 ⑤ ，脉合阴阳。
①乍：突然。
②忿：急，此指秋气劲急。怒：此指严冬的气势。
③四变之动：春夏秋冬四时的变迁。上下：往来变化。即脉象浮沉盛衰的变化。
④春应中规：形容春脉应合于规之象，圆滑流畅。中，符合。规，画圆的工具。夏应中矩：形容夏脉应合于矩之象，洪大方正。矩，画方形的工具。秋应中衡：形容秋脉应合于衡之象，轻平虚浮。衡，秤杆。称物时上举。冬应中权：形容冬脉应合于权之象，沉伏下垂。权，秤砣。称物时下沉。
⑤声合五音：人的声音，和五音相适应。色合五行：人的气色，青合木，黄合土，赤合火，白合金，黑合水。
黄帝问道：脉有四时的变化是怎样的？从诊脉知道疾病的所在是怎样的？从诊脉知道疾病的变化是怎样的？从诊脉知道疾病忽然在内是怎样的？从诊脉知道疾病忽然在外是怎样的？请问这五个问题，可以讲给我听吗？
岐伯答说：让我说说这五者的变化与天地运转的关系吧。天地之间，自然的变化，阴阳的反应，如春天的舒缓，发展成为夏天的酷热；秋天的劲急，发展成为冬天的严寒。脉象的往来上下与这四时的变迁是相应的。春脉之应象中规，夏脉之应象中矩，秋脉之应象中衡，冬脉之应象中权。四时阴阳的情况，冬至一阳生，到四十五天，阳气微升，阴气微降；夏至一阴生，到四十五天，阴气微升，阳气微降。
这阴阳升降，有一定时间性，与脉象的变化相一致。假如脉象和四时不相应，就可从脉象里知道病是属于何脏，再根据脏气的盛衰，就可以推究出病人的死期。这里的微妙都在脉象上，不可不细心地体察。而体察是有一定要领的，必须从阴阳开始。阴阳亦有开端，它是借着五行产生的，而它的产生又是按一定的法则，即以四时的变化为规律。看病时就要遵循着这个规律而不能偏离，将脉象与天地阴阳的变化联系起来考虑。如果真正掌握了这种联系起来看问题的诀窍，就可以预知死生了。总体来说：人的声音是与五音相适应的，人的气色是与五行相适应的，而人的脉象则是与天地四时的阴阳变化相适应的。
是故持脉有道，虚静为保 ① 。春日浮，如鱼之游在波 ② 。夏日在肤，泛泛乎万物有余。秋日下肤 ③ ，蛰虫将去。冬日在骨，蛰虫周密 ④ ，君子居室。故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之。此六者 ⑤ ，持脉之大法。
①虚静为保：虚静是道家基本的认识方法。《老子》：“致虚极，守静笃。万物并作，吾以观复。夫物芸芸，各复归其根。归根曰静，是谓复命；复命曰常，知常曰明。不知常，妄作凶。”《内经》秉持道家的认识方法，认为在诊查疾病特别是脉诊中，保持内心与环境的虚静是获得正确认识的前提。
②如鱼之游在波：比喻春脉浮而未显。
③下肤：脉搏由浮而微沉，非轻举所能触知。
④蛰虫：藏伏土中越冬的虫。
⑤六者：指春、夏、秋、冬、内、外。
所以持脉有一定的要诀，平心静气是宝贵的。脉象随着季节的不同而不同。春天脉上浮，像鱼游波中一样；夏天脉充皮肤，浮泛乎像万物充盛似的；秋天脉见微沉，似在肤下，就像蛰虫将要入穴一样；冬天脉沉在骨，像蛰虫密藏洞穴，人们深居室内似的。所以说：要知道脉之在里怎样，必须深按才能得其要领；而要知道脉之在表怎样，则要着重根据病情来推究致病的本源。以上春、夏、秋、冬、内、外这六点，就是持脉的大法。