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脉要精微论篇第十七 |
本篇是专门讨论诊断方法的。如望诊的精明、五色,以及五腑的形态变化;闻诊的声音变化;问诊的大小便和各种梦境;切诊的脉象、诊法,以及与时令、疾病的关系等。内容丰富多彩,已经具备了中医诊断学的初步规模。而经文中特别强调了望色、切脉的重要性,并论述了脉诊的要领,以及望色等有关的精湛微妙的问题,所以篇名《脉要精微论》。本篇名言:“得守者生,失守者死。”“持脉有道,虚静为保。”
黄帝问曰:诊法何如?
岐伯对曰:诊法常以平旦,阳气未动,阴气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉 ① 。
①有过之脉:有病之脉。
黄帝问道:诊脉的方法如何?
岐伯回答说:诊脉常在清晨,因为这时阳气未曾扰动,阴气还未散尽,又未用过饮食,经脉之气不亢盛,脉络之气亦调和,气血未扰乱,所以容易诊出有病的脉象。
切脉动静而视精明 ① ,察五色 ② ,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍 ③ ,决死生之分。
①动静:偏义复词,意偏于动,指脉象搏动的变化。精明:即精光,两目的瞳神。
②五色:面部红、黄、青、白、黑五种色泽。
③参伍:相参互证,对比异同。参即叁,三次;伍即五,五次。参伍合用指多次。
在诊察病人脉象动静变化的同时,还要看他的两目瞳神,面部色泽,从而分辨五脏是有余还是不足,六腑是强还是弱,形体是盛还是衰,将这几个方面加以综合考察,来判别病人的死、生。
夫脉者,血之府也
①
,长则气治
②
,短则气病
③
,数则烦心
④
,大则病进
⑤
,上盛则气高,下盛则气胀
⑥
,代则气衰
⑦
,细则气少
⑧
,涩则心痛
⑨
,浑浑革至如涌泉
⑩
,病进而危弊;绵绵其去如弦绝
,死。
①脉者,血之府:脉是血液汇聚的地方。
②长则气治:“长”指长脉,脉体过于本位。“治”有顺的意思。
③短:短脉,脉体短而不及本位。
④数:数脉,即一息六至。烦心:心里烦热。
⑤大:大脉,脉象满指,大实有力。病进:病势正在发展。
⑥上盛:上部之脉,即寸脉搏动有力。下盛:下部脉,即尺脉。盛,搏动有力。
⑦代:代脉。来数中止,不能自还,为一种有规律性的间歇脉。
⑧细:细脉。应指脉细如丝。
⑨涩:涩脉,往来滞涩,如轻刀刮竹。
⑩浑浑革至如涌泉:王冰:“浑浑,言脉气乱也。革至者,谓脉来弦而大,实而长也。如涌泉者,言脉汩汩,但出而不返也。”
绵绵其去如弦绝:王冰:“绵绵,言微微似有,而不甚应手也。如弦绝者,言脉卒断,如弦之绝去也。”
脉是血液聚会的地方,而血的循行,要依赖气的统帅。脉长说明气机顺达;脉短说明气分有病,脉数说明心里烦热;脉大是表示病势进增。若见上部脉盛,是病气塞于胸;若见下部脉盛,是病气胀于腹。代脉是病气衰,细脉是病气少;涩脉是病气痛。脉来刚硬混乱,势如涌泉,这是病情加重,到了危险地步;若脉来似有似无,其去如弓弦断绝,那是必死的。
夫精明、五色者,气之华也 ① 。赤欲如白裹朱,不欲如赭 ② ;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽 ③ ,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄 ④ ,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍 ⑤ 。五色精微象见矣,其寿不久也 ⑥ 。夫精明者,所以视万物,别白黑,审短长。以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。
①气之华:中医学认为气是人的生命活动的内在动力和源泉。由气所主导的生命活动的健康或者异常可以在体表有所反映。特别是面部五色的变化更能反映体内之气的情况,所以称为“气之华”。
②赤欲如白裹朱,不欲如赭:这里说的是健康的赤色应该是什么样子,即用白色的帛包裹的朱木。朱是红心木。《说文·木部》:“朱,赤心木,松柏属。从木,一在其中。”赭,即赭石,色赤紫而晦暗。出现这种面色是不好的征兆。
③苍璧之泽:色泽青而明润。苍,青绿色。璧,玉器,平圆形,正中有孔,边宽为内孔直径的两倍。《说文·玉部》:“璧,瑞玉。圜也。从玉,辟声。”辟者开也。璧字从辟,盖以正中开孔之故也。璧,引申泛指美玉。《内经》以其引申义喻面色。
④罗裹雄黄:罗,丝织物。雄黄,矿物名,药名。亦名石黄,鸡冠石。色黄微红而鲜明。
⑤重漆色:色泽黑而有光泽。重,重复,漆之又漆,谓重漆。地苍:地之苍黑,枯暗如尘。
⑥“五色”二句:吴昆:“真元精微之气,化作色相,毕现于外,更无藏蓄,是真气脱也,故寿不久。”
面部五色是精气的外在表现。赤色应该像白绸里裹着朱砂一样,隐现着红润,不应像赭石那样,赤而带紫;白色应该像鹅的羽毛,白而光洁,不应像盐那样,白而晦暗;青色应该像苍璧,青而润泽,不应像青靛那样,青而沉暗;黄色应该像罗裹雄黄,黄中透红,不应像土那样,黄而沉滞;黑色应该像重漆,黑而明润,不应像地苍色那样,黑而枯暗。假如五脏之色显露于外,那么寿命也就不能长了。人的眼睛,是用来观察万物、辨别黑白、审察长短的。如果长短不分,黑白颠倒,就证明精气衰败了。
五脏者,中之守也 ① 。中盛藏满,声如从室中言,是中气之湿也。言而微,终日乃复言者,此夺气也。衣被不敛,言语善恶,不避亲疏者 ② ,此神明之乱也。仓廪不藏者,是门户不要也 ③ 。水泉不止者 ④ ,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。
①五脏者,中之守:五脏作用是藏精气而守于内。中,内。守,藏。
②不避:不别,不分。
③仓廪 lžn:指脾胃。谷藏曰仓,米藏曰廪。仓廪指储藏米谷的仓库。中医认为脾胃有受纳腐熟水谷,运化精微的功能,故称脾胃为仓廪。门户不要:大便失禁。要,约束。
④水泉:小便的隐喻美称。
五脏的作用是藏精守内的。如果腹气盛,脏气虚满,说话声音重浊,像从内室中发出的一样,这是中气被湿邪阻滞的缘故。如果讲话时声音低微,好半天才说下句话,这表明正气衰败了。如果病人不知收拾衣被,言语错乱,不分亲疏远近,这是精神错乱了。如果肠胃不能纳藏水谷,大便不禁,这是肾虚不能固摄造成的。如果小便不禁,这是膀胱不能闭藏造成的。总之,如果五脏能够内守,病人的健康就能恢复;否则,五脏失守,病人就会死亡。
夫五府者,身之强也。头者,精明之府 ① ,头倾视深 ② ,精神将夺矣。背者胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。
膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附 ③ ,筋将惫矣。骨者,髓之府,不能久立,行则振掉 ④ ,骨将惫矣。得强则生,失强则死。
①精明之府:精气聚集的处所。
②头倾视深:头部侧垂,两目深陷无光。
③偻附:曲背低头。
④振掉:动摇。
五府是人体强健的基础。头是精明之府,如果头部下垂,眼泡内陷,说明精神要衰败了。背是胸之府,如果是背弯曲而肩下垂,那是胸要坏了。腰是肾之府,如果腰部不能转动,那是肾气要衰竭了。
膝是筋之府,如果屈伸困难,走路时曲背低头,那是筋要疲惫了。骨是髓之府,如果不能久立,行走动摇不定,那是骨要衰颓了。总之,如五府能够由弱转强,就可复生;否则,就会死亡。
帝曰:脉其四时动,奈何?知病之所在,奈何?知病之所变,奈何?知病乍在内 ① ,奈何?知病乍在外,奈何?请问此五者,可得闻乎?
岐伯曰:请言其与天运转也。万物之外,六合之内。天地之变,阴阳之应。彼春之暖,为夏之暑。彼秋之忿,为冬之怒 ② 。四变之动,脉与之上下 ③ 。以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权 ④ 。是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下,夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。
阴阳有时,与脉为期。期而相失,知脉所分。分之有期,故知死时。微妙在脉,不可不察。察之有纪,从阴阳始。始之有经,从五行生。生之有度,四时为宜。补泻勿失,与天地如一。得一之情,以知死生。
是故声合五音,色合五行 ⑤ ,脉合阴阳。
①乍:突然。
②忿:急,此指秋气劲急。怒:此指严冬的气势。
③四变之动:春夏秋冬四时的变迁。上下:往来变化。即脉象浮沉盛衰的变化。
④春应中规:形容春脉应合于规之象,圆滑流畅。中,符合。规,画圆的工具。夏应中矩:形容夏脉应合于矩之象,洪大方正。矩,画方形的工具。秋应中衡:形容秋脉应合于衡之象,轻平虚浮。衡,秤杆。称物时上举。冬应中权:形容冬脉应合于权之象,沉伏下垂。权,秤砣。称物时下沉。
⑤声合五音:人的声音,和五音相适应。色合五行:人的气色,青合木,黄合土,赤合火,白合金,黑合水。
黄帝问道:脉有四时的变化是怎样的?从诊脉知道疾病的所在是怎样的?从诊脉知道疾病的变化是怎样的?从诊脉知道疾病忽然在内是怎样的?从诊脉知道疾病忽然在外是怎样的?请问这五个问题,可以讲给我听吗?
岐伯答说:让我说说这五者的变化与天地运转的关系吧。天地之间,自然的变化,阴阳的反应,如春天的舒缓,发展成为夏天的酷热;秋天的劲急,发展成为冬天的严寒。脉象的往来上下与这四时的变迁是相应的。春脉之应象中规,夏脉之应象中矩,秋脉之应象中衡,冬脉之应象中权。四时阴阳的情况,冬至一阳生,到四十五天,阳气微升,阴气微降;夏至一阴生,到四十五天,阴气微升,阳气微降。
这阴阳升降,有一定时间性,与脉象的变化相一致。假如脉象和四时不相应,就可从脉象里知道病是属于何脏,再根据脏气的盛衰,就可以推究出病人的死期。这里的微妙都在脉象上,不可不细心地体察。而体察是有一定要领的,必须从阴阳开始。阴阳亦有开端,它是借着五行产生的,而它的产生又是按一定的法则,即以四时的变化为规律。看病时就要遵循着这个规律而不能偏离,将脉象与天地阴阳的变化联系起来考虑。如果真正掌握了这种联系起来看问题的诀窍,就可以预知死生了。总体来说:人的声音是与五音相适应的,人的气色是与五行相适应的,而人的脉象则是与天地四时的阴阳变化相适应的。
是故持脉有道,虚静为保 ① 。春日浮,如鱼之游在波 ② 。夏日在肤,泛泛乎万物有余。秋日下肤 ③ ,蛰虫将去。冬日在骨,蛰虫周密 ④ ,君子居室。故曰:知内者按而纪之,知外者终而始之。此六者 ⑤ ,持脉之大法。
①虚静为保:虚静是道家基本的认识方法。《老子》:“致虚极,守静笃。万物并作,吾以观复。夫物芸芸,各复归其根。归根曰静,是谓复命;复命曰常,知常曰明。不知常,妄作凶。”《内经》秉持道家的认识方法,认为在诊查疾病特别是脉诊中,保持内心与环境的虚静是获得正确认识的前提。
②如鱼之游在波:比喻春脉浮而未显。
③下肤:脉搏由浮而微沉,非轻举所能触知。
④蛰虫:藏伏土中越冬的虫。
⑤六者:指春、夏、秋、冬、内、外。
所以持脉有一定的要诀,平心静气是宝贵的。脉象随着季节的不同而不同。春天脉上浮,像鱼游波中一样;夏天脉充皮肤,浮泛乎像万物充盛似的;秋天脉见微沉,似在肤下,就像蛰虫将要入穴一样;冬天脉沉在骨,像蛰虫密藏洞穴,人们深居室内似的。所以说:要知道脉之在里怎样,必须深按才能得其要领;而要知道脉之在表怎样,则要着重根据病情来推究致病的本源。以上春、夏、秋、冬、内、外这六点,就是持脉的大法。