下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，是一种全科、整体、多方位、贯穿人类生命过程的全程护理保健服务，其目的是提高全民族的健康水平及生活质量。社区护理有其特定的理论、概念、工作范围及工作方法。明确社区护理的概念，了解国内外社区护理的发展过程，将有助于社区护士更好地定位社区护理工作。
社区护理也称为社区卫生护理或社区保健护理，起源于公共卫生护理，在20世纪70年代由美国露丝·依思曼首次提出。美国护理协会对社区护理的定义是：社区护理是将公共卫生学及护理学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。
我国将社区护理定义为：社区护理是综合应用护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目标的连续性的、动态性的和综合性的护理专业服务。
社区护理的对象包括个人、家庭、团体、不同的人群、组织及社区六个层次，见表1-1。
表1-1 社区护士的服务对象
根据世界卫生组织对社区护士的要求和我国《社区护士管理的指导意见（试行）》规定，社区护理工作内容包括以下方面。
1.社区健康护理 收集整理及统计分析辖区内人群的健康资料，了解社区群体健康状况及分布情况，及时发现社区群体健康问题和影响因素，参与检测影响群体健康的不利因素，参与处理和预防紧急意外事件和传染病的预防。
2.家庭健康护理 通过家庭访视和居家护理的形式深入家庭，不仅对家庭中的患者或有健康问题的个人进行护理和保健指导，还应注重家庭整体功能的健康，对家庭整体健康进行护理。
3.社区保健服务 侧重于社区中重点人群的日常生活与健康管理，利用定期健康检查、家庭访视、居家护理等机会，对社区的儿童、妇女、老年人进行保健指导。
4.社区健康教育 健康教育是社区护理工作的基本内容，教育对象可以是社区内具有不同健康需求的个人、家庭和群体，教育内容包括疾病预防、健康促进、疾病康复等，可通过举办学习班、发放宣传资料等多种方式进行。
5.居家慢性病患者、残疾人和精神障碍者的管理 为已诊断明确的居家患者提供基础或专科的护理服务，配合全科医生进行病情观察与治疗，进行精神卫生护理、慢性病防治与管理、营养与饮食指导，为患者及家属提供护理服务及健康教育。
6.计划免疫与预防接种 参与完成社区儿童计划免疫工作，进行免疫接种的实施与管理。
7.定期健康检查 与全科医师共同进行定期健康普查的组织、管理，并建立居民健康档案。
8.社区急重症患者的转诊服务 帮助那些在社区无法进行妥善的抢救和管理的急重症患者，安全转入适当的医疗机构，使其得到及时、必要的救治。
9.社区传染病预防及环境、职业健康与安全管理 参与社区传染病的预防与控制工作，对社区居民进行预防传染病的知识培训，提供一般消毒、隔离技术等护理指导与咨询。对社区的环境进行监测和维护，以保护社区人群的安全，对某些特殊职业的群体应提供防护信息与措施，以保护其身心健康。
10.社区临终护理服务 为社区的临终患者及其家属提供他们所需要的综合护理服务，提高人生最后阶段的生命质量，减轻对家庭其他成员的身心影响。
1.以健康为中心 社区护理强调促进和维护人群健康，而不仅仅是治疗和护理疾病，预防性服务与基本医疗护理服务在社区护理工作中同等重要。
2.以人群为对象 社区护理的服务对象是社区全体居民及其所生存的环境。护士要收集整个人群的健康信息，分析并解决群体的健康问题，而不是单纯只照顾一个人或一个家庭。
3.具有高度的自主性与独立性 在社区护理过程中，护士常常独自深入个案家庭或其他生活场所提供护理服务，因此需要护士具备较强的独立工作能力。
4.多部门的密切合作性 社区护理的内容及服务对象决定了社区护士在工作中不仅要与卫生保健人员密切配合，还要与社区居民以及社区的各种团体进行密切合作。
5.工作方法的综合性 社区护理对象的广泛性，护理需求的差异性，以及人群健康危险因素的复杂性，决定了护士需采用综合性的方法开展护理工作。
6.长期性与连续性服务 社区护理不会因服务对象某一健康问题的解决而终止，而是要在不同的时间、空间范围内为人群提供连续的、全面的整体护理。
7.可及性护理服务 社区护理属于初级卫生保健范畴，要求所提供的服务是社区所有居民在需要时能够获得的，应具有就近性、方便性、主动性，以满足社区人群的健康需求。
1.国外 美国护理学者艾伦德尔与史普德利依据服务对象、护理服务导向、服务重点以及所属服务机构的变革，对社区护理的发展进行了划分，见表1-2。他们认为，社区护理的服务对象和护理服务导向，从早期的服务贫病个案，延伸至生病个案和家庭，到强调以社区和群体为主；服务重点从早期以疾病治疗为主，随后加入预防观念，到强调健康促进和疾病预防；服务机构由早期以民间慈善或宗教团体主导，发展到以自愿团体为主、政府机构为辅阶段，至今呈现机构多元化情形；都具有典型的阶段性。
表1-2 世界社区护理发展史
2.国内 我国公共卫生护理教育始于1925年，北京协和医院创办了“第一公共卫生事务所”，专门培养公共卫生护理人员。1932年，政府设立中央卫生实验处训练公共卫生护士。1936年，成立了包括公共卫生护士的公共卫生人员训练班。1945年，北京协和医学院成立了公共卫生护理系，课程包括健康教育、心理卫生、家庭访视与护理技术等。
1994年，卫生部所属的8所高等医科大学与泰国清迈大学联合开办护理硕士班，在硕士课程中设置了社区及家庭护理课。1996年5月，中华护理学会在北京举办了“全国首届社区护理学术会议”，会议倡导要发展及完善我国的社区护理，重点是社区中的老年人护理、母婴护理、慢性病及家庭护理等。1997年，首都医科大学设立了社区护理专科，并于同年开始招生。
2002年，卫生部《关于社区护理管理的指导意见（试行）的通知》中，界定了社区护士的定义和基本条件，2005年又做了一些修改和补充。自2006年国务院发布《发展城市社区卫生服务的指导意见》以来，社区护理的人才培养模式、人力要求、服务内容和服务形式逐渐开始规范发展。2016年，国家卫生和计划生育委员会《关于印发全国护理事业发展规划（2016—2020年）的通知》中进一步指出：加快社区护理发展。加强社区护士队伍建设，增加社区护士人力配备，通过“请进来、送出去”等方式加强社区护士培训，使其在加快建设分级诊疗制度和推进家庭医生签约服务制度中，充分发挥作用。鼓励大型医院通过建立护理联合团队等，发挥优质护理资源的辐射效应，帮扶和带动基层医疗卫生机构提高护理服务能力，特别是健康管理、康复促进、老年护理等方面的服务能力。鼓励基层医疗卫生机构发展家庭病床和居家护理，为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年患者等人群提供护理服务。
随着健康中国战略的推进，人们主动寻求医疗卫生服务的意识增强，发展、完善社区护理将是我国护理事业的工作重点之一。
1.纽曼的系统模式 纽曼认为，人是一个生理、心理、社会、文化、发展与灵性结合的整体，也是一个与环境保持互动的开放系统，具有防御及抵抗外来压力、在环境中维持稳定的能力；健康是指个人系统的最佳稳定状态；社区护理是一种特殊专业，主要目的是帮助人体系统保持平衡与稳定。社区也是一个有边界的系统性整体，社区护理工作应重视社区中各个组织、社区人员之间的相互作用、相互依赖，以及各子系统和相关因素的整合。
2.“与社区为伙伴”的模式 该模式由安德逊、麦克法林与赫尔登提出，模式将压力、压力源所产生的反应、护理措施以及三级预防的概念，纳入护理程序，强调护理的对象是整个社区。模式指出，在社区护理中，首先应注意对社区压力源的评估。并将护理过程分为五步：①进行社区人口特征、物理环境、社会系统评估；②找出社区压力源和压力反应，确定护理诊断；③在制订护理计划时遵循三级预防护理措施；④在执行时，需社区以及被护理者主动参与；⑤进行评价，达到维持社区平衡健康的目的。此模式比较适合对社区特殊人群如老年人、妇女、儿童等护理保健应用。
3.“公共卫生护理概念”模式 该模式由怀特于1982年提出，整合了护理程序的步骤、公共卫生护理的范畴与优先次序以及影响健康的因素。该模式强调，社区护士在进行护理时必须要了解影响个案或群体健康的因素，包括：①人类-生物的决定因素；②环境的决定因素；③医学技术或医疗机构的决定因素；④社会性的决定因素。其次，护理人员在制订计划时应按照优先次序，即预防、促进和保护。最后，在执行护理措施时，要运用教育、工程和强制三种常用措施：①教育，即提供个案卫生咨询，使个案能够主动且正向地改变其态度与行为；②工程，即应用科学技术的方法控制危险因子，避免大众受到危害；③强制，即以强制的法律规则迫使大众施行，以达到有益健康的结果。此模式在应用过程中，要求社区护士应从预防疾病、维护和促进健康的公共卫生角度，对社区群体、家庭、个案进行评估、诊断、计划、执行及评价。适用于社区护士在社区中开展社区流行病学调查、健康教育、健康促进等工作时应用。
4.“以社区为焦点的护理程序”模式 此模式是斯坦诺普与兰开斯特在“与社区为伙伴”模式的基础上发展起来的，是我国临床护士比较熟悉的整体护理模式。模式强调，社区护理的程序包括六个阶段，其中第二至第六阶段与护理程序的五个步骤基本相同。第一阶段，即开展护理程序之前，必须与个案建立“契约式的合作关系”，使社区民众了解社区护士的角色功能与护理目标。
社区护理的工作方法有护理程序、健康教育、家庭访视和居家护理等，见表1-3。
表1-3 社区护理工作常用的方法
社区护士（community health nurse）是指在社区卫生服务机构及其他有关医疗卫生机构从事社区护理工作的护理专业技术人员。社区护士在社区卫生服务中承担着多种角色。
1.照顾者 运用护理知识和技能直接为社区的患者及其家庭提供护理服务。
2.健康教育者 运用健康教育原理与方法，提高居民的健康意识与能力，改变其危险行为，预防疾病、建立健康的行为和生活方式，以促进健康。
3.健康咨询者 运用沟通技巧，解答服务对象对疾病与健康的疑惑，使其了解自己的健康状况，并以积极有效的方法应对健康问题，提高健康水平。
4.健康代言者 在卫生政策和法律范围内，通过各种合适的方式帮助服务对象寻求支援，努力使卫生保健系统、社会福利系统等相关部门更多地满足社区个人及群体的需求。
5.组织与管理者 负责管理社区居民的健康问题，以及服务机构内的物资、药品、档案和各类活动的安排等。
6.协调与合作者 协调与社区相关人员及机构之间的相互关系，维持有效的沟通，确保各项护理服务的顺利进行，使护理对象能获得最适宜的、整体性的社区卫生服务。
7.康复训练者 对社区的残疾人进行心理康复教育，协助功能康复训练，使其在疾病限制下发挥身体的最大能力，利用残肢或矫正用具工作或生活，减轻对家庭及社会的依赖。
8.观察者及研究者 社区护士作为基层一线卫生保健人员，最有机会发现家庭、社区中的压力和环境中的危险因素等，参与或主持相关研究工作，探索有效的护理干预策略。
9.个案管理者 对社区的精神障碍患者和其他慢性病患者进行个案管理。在充分评估患者需求的基础上，利用社区资源，协调各类服务，为个案提供整体的、连续的服务。
知识链接
1974年，世界卫生组织制定了三项社区护士必备的素质要求。
1.必须有以促进社区健康为己任的责任感，积极为社区的健康代言、游说及提供服务。
2.必须要以照顾弱势群体为重点。社区护士必须有独立自主的能力，优先帮助弱势群体，如老人、妇女、儿童、残疾人等。
3.必须善于和服务对象合作，尊重其自主性，能与人共事，充分发挥团队精神，获取最大效益。
社区护理工作范围广、覆盖面大、综合性强，社区护士要想在其中扮演好各种角色，履行好职责，完成好任务，必须具备以下能力。
1.人际交往与沟通能力 充分运用社会学、心理学及人际沟通技巧方面的知识与技能，与全科医师和其他卫生保健人员以及相关机构工作人员进行有效协作，赢得服务对象的理解与配合，更好地开展工作。
2.综合护理能力 主要包括各专科护理技能及中西医结合的护理技能。
3.独立判断和解决问题的能力 社区护士在很多情况下需要独立进行各种护理操作、运用护理程序、开展健康宣教、进行咨询或指导。
4.预见能力 即在问题发生之前，找出可能的潜在因素，从而有针对性地制订护理干预计划，采取措施，为社区居民提供预防性的服务，以避免或减少问题的发生。
5.组织、管理能力 能够策划健康项目并执行推广，并在全方位社区卫生服务过程中扮演管理者角色。
6.调研、科研能力 社区护士应具备一定的科研能力，能独立或与他人共同进行社区护理科研活动。在社区护理实践中，总结经验，提出新的观点，探索适合国情的社区护理模式，推动我国社区护理事业的发展。
7.自我防护能力 社区护士所提供的护理服务，应有完整记录，必要时应与患者或其家属签订有关服务协议书，作为提供服务的法律依据。在非医疗场所提供护理服务时，还应注意保护自我的人身安全。
2002年，卫生部印发《社区护理管理的指导意见》规定，社区护士的准入条件为：
1.具有国家护士执业资格并经注册。
2.通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训。
3.独立从事家庭访视护理工作的护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。
考纲摘要
1.世界卫生组织认为，一个有代表性的社区，人口大约在10～30万之间。
2.社区护理起源于公共卫生护理，20世纪70年代由美国的露丝·依思曼首次提出。
3.社区护理以健康为中心，以人群为对象，服务具有高度的自主性、独立性、长期性、连续性和可及性。
4.社区护士应具有国家护士执业资格并经注册；通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训；有5年以上临床护理工作经历方可独立从事家庭访视工作。
复习思考
一、单选题
1.构成社区的最基本要素是（ ）
A.人群和地域 B.人群和生活服务设施 C.地域和生活服务设施
D.文化背景和生活方式 E.生活制度和管理机构
2.下列关于社区护理的描述 不正确 的是（ ）
A.是一门应用性学科 B.以预防保健为主 C.强调个体健康
D.强调多学科协作性 E.强调综合性服务
3.社区护理起源于（ ）
A.康复医学 B.替代护理 C.临床医学护理
D.公共卫生护理 E.生活护理
4.下列 不属于 社区护士角色的是（ ）
A.领导者 B.照顾者 C.康复训练者
D.健康教育者 E.管理者
5.社区护士的基本条件 不包括 （ ）
A.接受过全日制护理教育 B.取得护士执业资格
C.具有高中以上文化水平 D.通过社区护士岗位培训
E.独立家访应有5年临床经历
二、论述题
患者，男性，76岁，因脑出血瘫痪卧床1年，生活不能自理且依赖性很强，目前在家中由退休的女儿照顾。护士在家庭访视时发现，患者的女儿在护理父亲的过程中出现了不耐烦的情绪，并主诉近来经常失眠。
问题：
（1）依据社区护士职责，护士应对该家庭提供哪些护理？
（2）社区护士要处理好上述问题，应具备哪些能力？